美国理疗协会《周围前庭功能低下前庭康复临床指南更新版》解读.pdf

鬻中国研究型医院 2022 年4 月第 9 卷第 2 期CHINESE RESEARCH HOSPITALS, April 2022, Vol. 9, No. 2美国理疗协会 周围前庭功能低下前庭康复临床指南更新版 解读姜树军1韩鹏2孙永海1单希征31中国人民解放军总医院第二医学中心门诊综合治疗科， 北京 100853；2西安交通大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科， 西安 710000；3北京电力医院眩晕科学研究院,北京100073通信作者： 单希征， Email： 【摘要】 目前前庭康复方法仍处在不断发展完善的阶段。美国理疗协会神经理疗专业委员会于2021年12月发布 周围前庭功能低下前庭康复临床指南更新版 预印本， 介绍了周围前庭功能低下的诊断标准、 评估及康复方法， 并针对临床医师和技师给出10项推荐意见。这对于指导前庭康复治疗具有重要的意义。因此， 就 指南更新版 各要点给予详解。【关键词】 康复； 指南； 头晕； 眩晕； 周围前庭功能低下A Interpretation of the Vestibular Rehabilitation for Peripheral Vestibular Hypofunction:anUpdated Clinical Guideline from the American Physical Therapy AssociationJIANG Shujun1, HAN Peng2, SUN Yonghai1, SHAN Xizheng31Department of Outpatient Comprehensive Therapy, Second Medical Center, Chinese PLA GeneralHospital, Beijing 100853, China;2Department of Otolaryngology, the First Affiliated Hospital of XianJiaotong University, Xian 710000, China;3Vertigo Science Research Institute of Beijing Electric PowerHospital, Beijing 100073, ChinaCorresponding author: SHAN Xizheng, Email: 【Abstract】The current approach to vestibular rehabilitation is still in continuous progress.In December 2021, the Academy of Neurologic Physical Therapy of the American Physical TherapyAssociation released a preprint of the Updated Clinical Practice Guideline for VestibularRehabilitation with Peripheral Vestibular Hypofunction, and this guideline introduces the diagnosticcriteria, assessment, and rehabilitation methods for peripheral vestibular hypofunction, andprovides ten recommendations for clinicians and technicians. This is of great importance in guidingvestibular rehabilitation treatment. Hence, we interpreted the critical points of the updated Guidewith a detailed explanation.【Keywords】Rehabilitation;Guidebooks;Dizziness;Vertigo;Peripheral vestibularhypofunction迄今为止， 前庭康复治疗已有70余年的发展历史1， 但目前仍处于不断发展完善的阶段2， 对前庭康复治疗相关问题的认识也随着研究的不断进展而有所变化3。美国资料显示在40岁以上的成年人中， 周围前庭功能低下者占比高达35.4%4， 对于有头晕、 眩晕、 平衡及步态障碍等症状的急性、 慢性前庭功能低下患者， 前庭康复是一种有效的治疗方法5-6。美国理疗协会神经理疗专业委员会总结了 20152020年前庭康复治疗相关研究结果， 对2016年首版 周围前庭功能低下前庭康复临床指标准与指南DOI： 10.19450/ki.jcrh.2022.02.005收稿日期 2022-02-10本文编辑 高宏引用本文： 姜树军, 韩鹏, 孙永海, 等. 美国理疗协会 周围前庭功能低下前庭康复临床指南更新版 解读J. 中国研究型医院, 2022, 9(2): 17-22. DOI: 10.19450/ki.jcrh.2022.02.005. 17万方数据中国研究型医院 2022 年4 月第 9 卷第 2 期CHINESE RESEARCH HOSPITALS, April 2022, Vol. 9, No. 2南7进行更新， 并于2021年12月3日将 指南更新版 预印本发布在神经理疗杂志（J Neurol PhysTher） 电子版8。为使我国从事头晕、 眩晕和前庭康复的医务工作者及时了解该领域国际学术前沿动态， 我们对指南更新版 进行了解读。一、指南更新版 周围前庭功能低下和前庭康复的概念周围前庭功能低下包括单侧前庭功能低下（unilateral vestibular hypofunction， UVH） 和双侧前庭 功 能 低 下（bilateral vestibular hypofunction，BVH） 。UVH是指一侧周围前庭感觉器官和 （或）周围神经功能部分或全部丧失。急性UVH绝大多数是由前庭神经炎引起， 也可由创伤、 手术、 耳毒性药物、 梅尼埃病或其他前庭耳蜗神经或迷路损害引起。急性UVH典型表现为眩晕、 恶心和自发眼震，也可出现振动幻视、 平衡失调和凝视或姿势不稳。BVH是指双侧周围前庭感觉器官和 （或） 神经功能减退或丧失。BVH的原因包括： 耳毒性药物、 双侧梅尼埃病、 神经变性病、 感染性疾病、 自身免疫性疾病、 基因异常、 血管病、 创伤和先天性疾病等。20%50%的BVH患者病因不明， 临床称为特发性BVH。BVH常见症状包括头动诱发的振动幻视和平衡失调。前庭功能低下患者的空间导航能力、 记忆、 执行功能和注意力也可受损。前庭康复是以锻炼为基础的前庭物理疗法（vestibular physical therapy， VPT） ， 旨在解决前庭功能低下患者的具体功能障碍。针对周围前庭功能低下的VPT包括4种锻炼：（1） 凝视稳定锻炼 （包括适应和替代锻炼） ；（2） 症状习服锻炼 （包括视动锻炼） ；（3） 改善平衡和步态锻炼 （平衡和步态训练） ；（4） 行走耐力锻炼8。二、指南更新版 对周围前庭功能低下的诊断和对患者整体功能的评估1.UVH诊断： UVH必须经前庭功能检查认定，用冷热试验判断时， 单侧前庭的冷热反应总和至少减低 25%； 用视频甩头试验 （video head impulsivetest， vHIT） 判定时， 一侧vHIT的水平半规管增益小于0.7提示前庭功能低下的平均敏感度为66%， 特异度为86%。UVH的急性期是指症状发作持续时间在2周内， 亚急性期指症状持续时间2周至3个月， 慢性期是症状持续时间超过3个月8。2.BVH诊断： 根据巴拉尼协会双侧前庭病诊断标准诊断BVH。通常， 冷热反应总和12 /s， 为严重的BVH； 冷热反应总和12 /s且20 /s为中至重度BVH8。3.前庭功能低下患者具体功能障碍评估： 目前评估前庭功能障碍的方法有多种， 现阶段可选用的客观评估方法有：（1） 身体结构和功能方面： 动态视敏锐度测试9、 凝视稳定测试10、 vHIT、 摇头眼震试验、 Romberg 征、 感觉组织测试11、 主观垂直线测试12、 改良的临床平衡感觉相互作用测试13、 视觉模拟标尺14、 视觉性眩晕模拟标尺15、 运动敏感试验16和眩晕症状量表17。（2） 行动和参与方面： 5次坐站 （用时） 测试18、 30 s由坐到站 （次数） 测试19、功能性伸展测试20、 步速测试 （10 m行走）21、 平衡评估系统测试22、 Berg 平衡量表23、 动态步态指数24、 功能性步态评估25、 四步测试26、 单腿或单足站立测试27、 起立行走耗时试验28和起立行走双重任务耗时试验29。患者自我报告式评估可选用的方法有： 特定动作平衡信心量表 （ABC）30、 平衡锻炼困难量表31、失能等级量表16、 头晕残障量表 （DHI）32、 医院焦虑和抑郁量表33、 振动幻视功能影响量表34、 振动幻视严重程度问卷35、 积极影响消极影响36、 南加州大学 （UCLA） 头晕问卷37、 眩晕残障问卷38、 前庭活动和参与39、 日常活动前庭障碍量表40、 前庭康复获益问卷41、 视觉模拟量表42和视觉性眩晕模拟量表15。关于上述评估方法中哪种最重要， 尚无统一意见8。三、指南更新版 的前庭康复方法前庭康复的具体方法尚处于不断发展阶段， 新的有效技术5不断替代旧的不合理的方法8， 下面就 指南更新版 的核心方法结合相关文献进行描述。1.凝视稳定锻炼： 凝视稳定锻炼是基于前庭眼反射 （vestibulo-ocular reflex， VOR） 适应和替换概念开发的。前庭适应指前庭系统神经元放电率长时程改变， 以适应头部运动、 减少视网膜滑动。临床上， 这种放电率改变能使患者症状减轻、 头动时凝视及姿势稳定正常。前庭适应凝视稳定锻炼的核心是盯住注视目标的头部运动8： 第一种锻炼称为“VOR 1” ， 头部左右移动12 min后再上下移动12 min， 目光保持聚焦在前方的固定视靶上； 每天重复35次。如果视靶清晰， 则逐渐增加头的运动速度， 直到即将看不清视靶为止。随着 VOR功能改善， 患者在头快速运动时症状减轻。然后使 18万方数据中国研究型医院 2022 年4 月第 9 卷第 2 期CHINESE RESEARCH HOSPITALS, April 2022, Vol. 9, No. 2用刺激更强的视觉目标， 如棋盘或移动的视靶。当活动视靶的移动方向与头的运动方向相反时， 为“VOR 2” 锻炼。将速度、 背景、 视靶距离、 站姿与步态全部作为锻炼计划的一部分， 灵活加以运用2。前庭替换凝视稳定锻炼是促进代偿扫视或眼动中枢预编程的发育， 以替代失去的前庭功能。方法： 在两个视觉目标之间移动头部， 在头朝向其中一个视觉目标转动之前， 眼球先朝向视觉目标运动。通常是在水平面和垂直平面进行凝视稳定锻炼8。2.习服锻炼： 前庭习服锻炼是指反复暴露于刺激条件下使反应减弱。选择能激发症状的特异运动或场景 （视觉环境） 作为刺激条件。最近研究的习服锻炼方法包含高科技元素， 如视动刺激 （optokineticstimulation ， OKS） ， 或虚拟现实 （virtual reality， VR）环境。OKS主要是电脑提供的重复移动模式。VR是让患者沉浸在逼真的、 具有视觉挑战性的环境中，但也可以包括非沉浸式游戏环境。可给患者添加平衡挑战， 即在站立、 重心转换、 平衡维持或行走过程中进行OKS或VR活动8。3.平衡和步态训练： 在具有挑战性的感觉和动态条件下进行平衡和步态训练通常是VPT的一个重要部分。锻炼旨在优化姿势控制系统的功能， 包括重心控制、 预期性和反应性平衡控制、 多种感觉训练和步态训练。重心控制锻炼可以在睁眼站立、闭眼站立、 一脚前一脚后序贯站立或单腿站立下进行。预期性和反应性平衡锻炼， 在主动和被动条件下进行。多种感觉平衡锻炼在改变视觉传入 （移除视觉或视动刺激） 、 前庭觉传入 （头动） 和 （或） 体感传入 （站在泡沫或移动平面） 条件下进行。步态锻炼可在行走时转动头部或进行第二项认知任务时进行39。一些高科技元素已经被用于增强平衡和步态训练， 例如游戏技术、 平台干扰和反馈。患者在游戏平台上站着完成游戏， 同时会改善VOR增益和姿势控制。平台干扰和反馈已经被用于提高站立姿势控制训练， 通过腰带上的振动触觉传感器为患者提供空间位置信息8。4.行走耐力锻炼： 分级步行耐力锻炼项目通常是VPT的一部分。因为周围前庭功能障碍患者为避免出现症状会经常限制身体活动。行走锻炼可以恢复身体整体状态， 同时行走需要凝视稳定、 平衡稳定和步态稳定， 能进一步强化患者整体平衡能力8。四、指南更新版 推荐推荐1： 临床医师应该为急性或亚急性UVH患者提供VPT （证据质量： 级； 推荐强度： 强） 。解释： 尽早启动VPT有利于改善凝视稳定。前庭神经炎发病后 2周内应该启动 VPT。部分患者在急性期进行前庭康复锻炼时可能出现恶心、 呕吐、 头晕及跌倒风险， 但利大于弊。下述情况不适合进行 VPT： （1） 患者有出血和脑脊液漏的风险，（2） 患者无UVH引起的头晕或不稳，（3） 患者智能障碍严重， 完不成要求的锻炼动作，（4） 梅尼埃病眩晕频繁发作，（5） 患者活动严重受限。对今后研究的建议： （1） 对于急性或亚急性UVH患者， 应该进一步研究何时开始VPT可获得最佳效果； （2） 应探索使用远程医疗为患者进行VPT和康复效果评价的方案模型；（3） 应寻找患者能获得最佳康复结果的预测指标， 及患者自动恢复的预测指标。推荐 2： 临床医师应该为慢性 UVH 患者提供VPT （证据质量： 级； 推荐强度： 强） 。解释： 即使慢性 UVH 患者使用 20 mg/次桂利嗪和40 mg/次茶苯海明 （3次/d） ， VPT也有效果。在治疗过程中患者头晕和恶心症状可能加重，也可能会增加跌倒风险， 但是利大于弊。下列情况不适合进行VPT：（1） 患者无UVH引起的头晕和不稳，（2） 患者有明显的智能障碍， 完不成要求的锻炼动作；（3） 梅尼埃眩晕发作频繁，（4） 患者严重活动受限， 妨碍进行有意义的锻炼。推荐 3： 临床医师应该为 BVH 患者提供 VPT（证据质量： 级； 推荐强度： 强） 。解释： 头部运动是促进BVH恢复的重要因素，在 BVH 持续较长时间后进行头部运动也能提高VOR增益和步态稳定。在治疗过程中患者症状和不平衡感会加重， 也会增加跌倒的风险， 但是利大于弊。下列情况不适合进行VPT：（1） 患者有显著的智能障碍，（2） 患者活动严重受限。今后研究需要解决的问题：（1） VPT对BVH患者所有前庭功能是否均有改善作用， 包括参与水平（阅读、 学习、 参与娱乐活动、 工作和驾驶） ；（2） 在以后的研究中， 患者的诊断标准应该使用巴拉尼协会的 BVH 诊断标准； （3） 在研究中如果使用 UVH 和BVH混合病例， 应该分成两组， 分别判断；（4） 目前缺乏对儿童BVH的研究， 应该用随机对照研究来确定凝视稳定锻炼对儿童UVH和BVH患者的凝视稳定、 姿势控制、 运动能力的作用；（5） 根据儿童患 19万方数据中国研究型医院 2022 年4 月第 9 卷第 2 期CHINESE RESEARCH HOSPITALS, April 2022, Vol. 9, No. 2者的损害类型 （先天性或后天获得） 和严重程度（UVH或BVH） ， 确定有效的凝视稳定锻炼和平衡训练强度； （6） 需要确定儿童 UVH 和 BVH 的患病率。推荐4： 临床医师不应将扫视或平滑跟踪作为凝视稳定锻炼方法提供给UVH和BVH患者 （证据质量： 级； 推荐强度： 强） 。解释： 仅仅有眼动而无头动的训练不能促进UVH或BVH患者视敏锐度的恢复。推荐 5： 临床医师可以为 UVH 和 BVH 患者提供有针对性的高科技辅助性锻炼 （证据质量： 级；推荐强度： 中） 。解释： 将VR和感觉增强技术融入平衡锻炼， 治疗UVH和BVH患者可能是合适的。沉浸式VR与头动相结合的锻炼显示出益处。一些证据显示VR和游戏锻炼能产生短暂的运动病。利-害评估结果还不明确。活动的梅尼埃病或智能严重下降和活动严重受限的患者可能不适合进行高科技辅助的VPT训练。今后研究应解决的问题：（1） 应当设计以安慰为对照的随机对照研究来评价锻炼方法的切实效果；（2） 需要大规模的试验研究， 以确定哪种高科技辅助的VPT锻炼 （VR或凝视或姿势稳定或振动刺激） ， 对于改善特异症状和 （或） 减小活动受限和参与受限更有效；（3） 应该研究VPT （凝视稳定、 习服、平衡和步态锻炼） 中各项锻炼方法的疗效权重， 以及确定哪种VR模式 （沉浸式或非沉浸式） 更有效；（4） 对于新的治疗方法如直接电刺激和其他神经调制形式的前庭康复效果， 需要进行较长时间的随机对照研究， 以保证结果的准确性。推荐6： 分为6a、 6b。6a： 静态和动态平衡锻炼处方： （1） 慢性 UVH患者每天进行平衡锻炼至少20 min， 至少持续46周 （证据质量： 级； 推荐强度： 弱） ；（2） 急性和亚急性UVH， 暂时无特异的平衡锻炼剂量推荐 （证据质量： 级； 推荐强度： 专家观点） ；（3） BVH患者应进行69周的平衡锻炼 （证据质量： -； 推荐强度： 专家观点） 。6b： 凝视稳定锻炼处方： （1） 急性和亚急性UVH患者， 每天至少进行3次凝视稳定锻炼， 每天锻炼总时间不少于12 min （证据质量： 级； 推荐强度： 弱） ；（2） 慢性UVH患者凝视稳定锻炼35次/d，每天锻炼的总时间不少于 20 min， 持续 46 周；（3） BVH 患者锻炼 35 次/d， 每天锻炼的总时间2040 min， 持续57周 （证据质量： 级； 推荐强度： 弱） 。解释： 所使用的锻炼方法包含低科技技术 （凝视稳定、 传统的习服、 平衡和步态锻炼） 和 （或） 高科技技术 （VR、 OKS、 移动平台、 振动触觉反馈等辅助的锻炼） 。今后研究要解决的问题：（1） 应分别评估平衡和 （或） 凝视锻炼的频率、 强度、 持续时间和类型对急性、 亚急性和慢性UVH和BVH患者姿势控制功能恢复的影响； 确定明确的剂量参数 （每天和每次的锻炼时间、 每天和每周的锻炼频率、 持续时间和强度） ；（2） 应该对凝视稳定锻炼和平衡锻炼的强度进行分级。推荐 7： 临床医师应为 UVH 或 BVH 患者提供督导下的VPT （证据质量： 级； 推荐强度： 强） 。解释： 有督导的VPT能促使患者坚持前庭康复锻炼。没有理疗师的督导反馈， 患者可能会锻炼不足或过度， 或者丧失修正锻炼计划的机会， 造成效果不佳， 甚至患者放弃VPT。今后研究需要解决的问题：（1） 了解监管对锻炼依从性和脱落率的影响；（2） 探索面对面监督和远程监督的合适时长；（3） 探索远程VPT支持对患者依从性和积极性的作用。推荐8： UVH和BVH个体停止前庭康复的条件是已经实现主要目标、 症状缓解、 平衡和前庭功能正常， 或者恢复进程进入平台期 （证据质量： 级；推荐强度： 中） 。解释： 在下述情况下， 临床医师应停止前庭康复治疗：（1） 休息或活动时患者不再有症状， 或者患者和医师已经达成了停止治疗的协议；（2） 证据显示步态、 平衡或前庭功能正常； （3） 患者依从性不好， 经常缺席锻炼， 或者患者主动停止治疗；（4） 患者的整体健康状况恶化。今后研究需要解决的问题： 确定患者退出VPT的背景因素和个人因素。推荐 9： 临床医师可以评估患者年龄、 症状出现到启动VPT的时间、 共病、 认知功能和用药对前庭康复结果的影响（证据质量： 级； 推荐强度： 强） 。解释： 绝大多数的研究结果显示年龄不影响前庭康复结果， 但至少有一项研究提示高龄老年患者获得较好的效果所需要的前庭康复时间更长。绝大多数证据提示， 从症状出现到启动VPT的时间间隔长短， 不影响慢性前庭功能低下的康复效果。对 20万方数据中国研究型医院 2022 年4 月第 9 卷第 2 期CHINESE RESEARCH HOSPITALS, April 2022, Vol. 9, No. 2于急性UVH， 最近的研究显示发病后2周内开始前庭康复比2周后开始效果好。共病 （焦虑、 抑郁偏头痛、 视力异常、 认知异常） 对前庭康复效果有负面影响。长时间使用前庭功能抑制剂对前庭康复效果有负面影响， 但短时程、 低剂量使用前庭功能抑制剂有利于控制症状， 从而使患者能顺利接受VPT。今后研究需要解决的问题：（1） 应该明确在进行VPT期间对康复效果有影响的正面和反面因素；（2） 患者存在的心理问题是否需要心理治疗师干预。推荐10： 为了改善UVH和BVH患者的生活质量， 临床医师应该为患者提供 VPT （证据质量：级； 推荐强度： 强） 。解释： 强有力的证据支持VPT能改善UVH和BVH患者的生活质量。尽管在进行VPT过程中患者可能会出现头晕、 颈痛、 运动病和恶心， 甚至一些患者可能出现焦虑， 但是利大于弊。不过， BVH患者的生活质量改善程度不如UVH患者。今后研究需要解决的问题：（1） 应该研究患者重返工作的问题， 包括对工作性质的要求、 重返工作辅助技术的培训；（2） 评估患者生活质量， 并检验VPT是否有危害。五、 小结美国理疗协会神经理疗专业委员会 周围前庭功能低下前庭康复临床指南更新版 是目前该领域国际学术界的最新指南性文献， 其中引用了20152020年全球范围关于周围前庭功能低下的前庭康复的循证研究结果8。我们在解读 指南更新版 过程中， 力求抓住重点， 汲取精华， 同时紧扣临床需求， 着重对具体推荐解读， 期望给予临床从事头晕、 眩晕治疗和康复的医务工作者提供帮助。需要指出的是， 该 指南更新版 仅适用于周围前庭功能低下， 可能不适用于中枢前庭疾病引起的头晕、 平衡失调和 （或） 振动幻视。使用该 指南更新版 推荐时， 需结合国情和患者具体病情。参考文献1姜树军,孙勍,荣良群,等.常用的前庭康复疗法J. 中国听力语言康复科学杂志,2020,18(1):1-10.2Sulway S, Whitney SL. 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