国际性医学会(ISSM)《早泄诊治指南(2010年版)》解读.pdf

中国性科学2 仇1 年7 月第2 0 卷第7 期1 1 I cc I l i n e 1 0 1 l m a l0 fH u m S e x I l a l i t yJ u l y ，2 0 1 lV 0 1 2 0N o 75 D O I ：l O 3 9 6 9 j i s s n 1 酊2 一l 鲫3 2 0 1 1 0 7 2性医学国际性医学会( I s S M ) 早泄诊治指南( 2 0 1 0 年版) 解读郭军1 王福1 耿强2 韩强3 张牧川4 陈国卫1l 中国中医科学院西苑医院男科，北京1 0 0 0 9 12 天津中医药大学第一附属医院男科，天津3 0 0 1 9 23 北京市西城区疾病预防控制中心规范化性病门诊男科，北京1 0 0 1 2 04 北京中医药大学博士生班，北京l 0 0 0 2 9【摘要】早泄是一种常见的男性性功能障碍，国际性医学会( I n t e 眦t i a ls o c i e t ) r 五竹s e x u a lM e d i c i n e ，I s S M ) 于2 0 1 0年发表了新的 。新 在早泄的定义、发病机制、基于循证医学的流行病、诊断标准、安全而有效的治疗以及早泄对夫妻的影响等做了论述。通过本 的解读，旨在帮助全科医生和不熟悉性功能障碍治疗的医生更加正确的诊断和治疗早泄。【关键词】目际性医学会；早泄；珍治指南U n d e 玮t a I l d i I l ga n de 印l a 聃6 0 no fI s S MG l l i d e l i I l 髂( 2 0 1 0 )f o rp 弛l 蚰t l l 阳e j 灿t i o nG U ol 矗。W 心GF u1 G E N GQ 洒誊。H 心Q 汛毒。z H A N GM 1 曲l l 耐，C H E NG u 蠢J 仇严疗砒m 矿A 以r D z 0 彰讥韵伽，l 胁印i 础矿c i MA c 口出州。厂c 晒硝eM e d i c n ts 出n c e s ，B e 面讽gl O 0 0 9 l 。C h i 舱2 D 哪疗撇m 矿A 砌研f ，l 西吼死口c 昀舶印讹Z 矿叫，l 珈i t 们以0 厂m 肋幻，l 口Z 饥i 嬲e 讹舭妇，拖蟛n3 D D j 9 2 ，蕊i 耽3 D e p 口n 舭m 西A n 玉o l o 贸讥x i c k n gC e n e 3 加跳e e sc o 咖t8 以P 凇棚勘n ，B e 西妇唱l o o 】2 0 ，C h 讹4 & 坑，l g 踟矗脚蚵矿z 触如，l a z 傩i 嬲e 胍施c 妇，B e 咖昭J D D D 2 9 ，傩i 船【A b s 魄t 】P Ei 8av e r yc 咖伽础d e8 e 孔a ld y 8 缸l 击o n ，I s s Mp u “8 h e daI 嘲rG u i d e l i 舱P Ei n2 0 1 0 - 1 1 l e g I l i d e l i n p 玎，v i d et h ed e f i n i t i 伽c T i t e r i o fP E ，瑚d e 墙t a I 血I I gt l 地p h y S i o l o g y0 fe j u h t i 鲫，c l a r i 助I l gt l l er e a lp r e v a l e n c e0 fP Ei I lp 叩u l a 6 0 n b 鹪e d8 t 础e 8 ，a 沮m i T I i n gt h ee 伍c a c y ，8 a f 毫t y 觚ds a t i d h c 石o n0 ft l l e 阳p i ，肌d 8 e s s i n gt l l ep s y c h o c i a li m p t p 觚e n t 8 “p 蛐舳n e 敛p e c t e dg o a l 80 ft l l e 明d e r s t 蚰d i I l ga n de 】【p k “0 fG I I i d e l i n ea mt oh e l pg e 北r a lp h y s i c i a 璐a I l dm tu m l o g i 8 扭W h od on o t8 p e c i a l i i l lt h e 蝴0 f8 唧a ld y 8 f l l n 西。璐t od i a 印。瞬a n dt D e a tP E 伽c I l y 【K e yw o r d s 】I n t e 眦6 伽I a Is o d e t yf o r x I I a Im e d i d 耻( I s s M ) ；P E ；伽d e l i e1 指南制定背景早泄( p r e m t u r ee j a c u l a t i o n ，P E ) 是临床中最常见的性功能障碍，发病率比勃起功能障碍( E D ) 高，但其【第一作者简介】郭军( 1 9 6 5 一) 。男，主任医师、硕士生导师，主要从事中西医结合男科学临床及研究工作。治疗没有E D 规范而有效。鉴于此，2 0 l O 年7 月，国际性医学会( I S S M ) 在参考了美国泌尿外科学会( A u A )早泄诊治指南、欧洲泌尿外科学会( E A u ) 早泄诊治指南以及阿拉伯性医学会射精功能障碍指南的基础上，制定了国际性医学会2 0 1 0 年版早泄诊治指南( 以下简称指南) 。现将该指南中的一些重要问题进行解读。万方数据中国性科学2 0 1 1 年7 月第2 0 卷第7 期n ec h i n e J 伽m a l0 fH u m 明S e 功a l i t yJ u l y ，2 0 1 1V 0 1 2 0N o 72 早泄的定义在指南中，例举了学会或个人制定的早泄的定义：D S M I V T R ( 2 0 0 0 年) 、I C D l O ( 1 9 9 4 年) 、E A U射精功能障碍指南( 2 0 0 1 年) 、A U A 早泄药物治疗指南( 2 0 0 4 ) 、M a s t e r sa 1 1 dJ o h n s o n 以及w a l d i n g e r 等。这些定义都缺乏确凿的临床证据、缺乏特异性的操作标准以及过度依靠医生主观的判断等。尽管如此，以上定义中都包括了三个共同的因素：很短的阴道内射精潜伏期( I E L T ) 、不能控制射精、存在巨大的心理压力和交流困难( 由射精时间过短而来) 。I S s M 制定了原发性早泄的定义：射精往往或总是在插入阴道lm i n 左右发生；对大多数或每次插入阴道后，没有延长射精的能力；有消极的后果，例如烦恼、痛苦、沮丧或和逃避亲密接触等。新指南认为对于继发性早泄的定义目前还没有发表的客观的数据来界定，尽管有学者认为原发性早泄的定义可适用于继发性早泄。对于某些受射精功能困扰但不符合I S S M 标准的人，W a l d i n g e r 提出了两种另外的类型：自然变异性早泄( n a t u r a lv a I i a b l eP E ) 和早射精类射精功能障碍( p r e m a t u I l e l i k ee j a c u l a t o r ) rd y s f u n c t i o n ) 2 1 。自然变异性早泄是指早泄不规律的出现，并带有一些主观的控制射精能力下降意识，这种类型的早泄不认为是一种病态，而是一种正常的性功能的波动。早射精一类射精功能障碍有以下的特征：性生活中快速射精的不一致的主观描述、过早射精或缺乏射精控制能力的偏见、阴道内射精时间在正常波动的范围之内或高于正常范围( 超过5 m i n ) 、控制射精的能力( 在即将射精的时候能够控制住) 减弱或不足、这种偏见不能被其他的精神障碍所解释。3 早泄的病因及发病机制有研究发现原发性早泄和继发性早泄可能由躯体障碍及神经生物方面的失调所致。以前认为主要是心理上的或者人与人之间的关系所致。生物因素的原因包括阴茎龟头敏感、阴部神经的高度敏感、中枢5 一羟色胺能神经传递的失调、勃起困难、前列腺炎、慢性盆腔疼痛综合症以及精索静脉曲张等，但目前还没有强有力的研究证实早泄的任何器质性的病因。此外，在指南中还列出了遗传、甲状腺功能失调以及前列腺炎与早泄的关系。3 1 早泄的遗传学因素遗传因素可能使早泄患者产生易患病的体质。在B e m h a r dS c h 印i r 0 经典的研究中，家庭成员中患早泄人数多的人易患早泄。w a l d i n g e r 等研究再次证实了原发性早泄的I E L T 是遗传决定的。有研究发现5 一H ，I L P R 基因多态现象与射精时间有一定的联系。把I E L T 定为l m i n 以内，L L 基因型的患者射精时间比S L 、S S 基因型的患者少一倍。3 2 甲状腺功能与早泄射精反射的内分泌调控目前仍未阐明，目前有一些证据表明在压力、5 一羟色胺、甲状腺激素之间存在着一定的联系，C a m i 报道甲状腺功能亢进的患者中有一半患者患有早泄，经过成功治愈后，发病率降低到了1 5 。3 3 前列腺炎与早泄2 6 一7 7 的慢性前列腺炎或慢性盆腔疼痛综合症的男性患者中同时患有早泄，在早泄患者中也同时患有前列腺炎和慢性细菌性前列腺炎，考虑到前列腺在射精机制中的作用，局部炎症对一些继发性早泄患者的直接的影响是可能的，但慢性前列腺炎、E D 和早泄之间的病理生理学关联目前仍不清楚。4 早泄的评价与诊断4 1 病史对早泄的评估首先集中在早泄的病史上；首先要诊断是否患有早泄，其次判断是原发性早泄还是继发性早泄，是否伴有勃起功能障碍( E D ) ，之前的治疗以及对性伴侣的影响等。4 2 皿L T 的评估秒表监测比L T秒表监测I E L T 广泛的应用于早泄的临床试验和观察研究中，但在日常的早泄患者临床处理中很少用到。尽管秒表监测有着客观测量的潜在优势，但秒表监测存在有潜在性和无意识的破坏性快感的缺点。研究表明，病人或伴侣的自我报告I E L T 与客观秒表的数据有很好的相关性，可以作为代替衡量I E L T 。由于病人自我报告是求医和满意度的决定性因素，因此建议在临床实践中把病人和性伴侣自主估计I E L T替代秒表测量的I E L T 。4 3 体检对于原发性早泄，体格检查是非常有必要的但并非强制性的。一些患者觉得医生的检查对他们是一种鼓励。对于继发性早泄，有针对性的身体检查是必须的，以评估相关或因果关系疾病，如E D 、甲状腺功能或前列腺炎等。万方数据中国性科学2 0 1 1 年7 月第2 0 卷第7 期T h ec h i n e J o 唧a l H u s e 那a l i 哆J u l y ，2 0 1 1V 0 1 2 0N o 74 4 早泄调查问卷早泄的评估包括病人的问卷调查和检验报告，作为主要研究工具在临床中使用。有两份问卷，可以最大程度的满足测试的标准：早泄简介( P r e I m t u r eE j a c u -l a t i o nP 瑚l e ，P E P ) 和早泄指数( I I l d e xo fP r e m a t u r eE j a c u l a t i o n ，I P E ) 。第三个简短的诊断措施( P ED i a g n o s t i c l ，P E D T ) 也在临床上使用；问卷中涉及到的问题有：I E L T 、控制射精能力、过早射精造成的心理负担以及对配偶的影响等。另外还有两个具有较小的验证和临床试验数据可用( 阿拉伯、中国早泄问卷) 。P E P 或I P E 是目前首选的问卷，用以评估早泄，特别是监测早泄的治疗。这些措施可作为有用的助手，但不能取代详细的临床既往史。5 治疗5 1 药物治疗表l 总结了所有推荐的治疗早泄的药物。表1 早泄的药物治疗5 1 15 一羟色胺再摄取抑制剂( s e l e c t i v e 蛔D n t i n 阳u p t a k ei n h i b i t o 璐，S S R I s ) 和三环抗抑郁药( 山ec y c l i c 肌t i d e p r e s s 如t ，T C A )( 1 ) 达泊西汀。达泊西汀对早泄的治疗已经在德国、意大利、韩国等获得了批准，也将于近期在我国上市，商品名为必利劲。它作为用于早泄按需治疗的药物，是一种快速起效和半衰期短的s S R I 类药物。达泊西汀对原发性早泄和继发性早泄具有同等的治疗效用。治疗相关的副作用较少见，主要见剂量依赖性，包括恶心、腹泻、头痛、头晕等。( 2 ) 非适应症治疗早泄的S S R I s 和T C A s 。一项公开发表的M e t a 分析发现，在按时服用S S R I s 中，帕罗西汀( 赛乐特) 可发挥最强的射精延迟，见表l 。服用S S _R 1 8 ，射精延迟通常发生在开始治疗5 一l O 天之后，但是完全起效往往需要2 3 周的治疗后，而且要长期持续使用。治疗时的不良反应较少见，常发生在治疗开始的第一周并且在持续治疗2 3 周后消失；这些不良反应包括疲乏无力、打哈欠、轻度恶心、腹泻或出汗等。在性交前3 6 h 按需服用S s R I s 及T C A s 是温和有效的且患者耐受性良好，但大多数研究显示与按时服用相比延迟射精时间大大降低。按需治疗可以结合其他的日常治疗或用于低剂量日常治疗的初步试验。有1 a 级证据支持治疗原发性早泄和继发性早泄时日常服用S s R I s 及T C A s 有良好的疗效和安全性。在指南中指出，对于1 8 岁及以下的早泄患者及合并抑郁症的早泄患者特别是有自杀倾向的患者，应把S S R I s作为处方药品。患者应尽量避免突然停药或突然减少每日剂量，否则发生的副作用可能与S S R I 戒断综合征有关。5 1 2局部麻醉剂利多卡因局部麻药和或丙胺卡因霜、凝胶或喷雾可以有效的适当的延缓射万方数据8 中国性科学2 0 1 1 年7 月第2 0 卷第7 期1 1 1 ec h i n e 钾J o u m a lo fH u m s e 矗l 时J u l y ，2 0 l lV 0 1 2 0N o 7精。在性生活时，使用避孕套或清洗掉有活性的麻醉剂，防止阴茎麻醉和可能导致阴道吸收以及由此产生的女性阴道麻木和性快感丧失。l b 级证据支持在原发性早泄的治疗中按需使用局部麻醉剂的疗效和安全性。5 1 3P D E 5 抑制剂P D E 5 抑制剂( 他达拉非、西地那非和伐地那非) 是治疗E D 的有效药物。P D E 5抑制剂用于早泄合并E D 的治疗但并没有提供强大的经验证据支持，对于患有原发性早泄但勃起功能正常的男性不建议服用P D E 5 抑制剂，为更好的理解那些矛盾的数据，需要进行进一步的I | 缶床研究。5 1 4其他药物治疗其他的药物治疗还有：中枢镇痛药盐酸曲马多或阴茎海绵体注射血管活性药物的治疗。由于此类药物的安全性，这些药品不被推荐用于早泄的治疗。5 2手术治疗新指南列出了手术治疗早泄的方案。此类手术主要包括选择性阴茎背神经切断或透明质酸凝胶增粗隆大龟头；主要原理是降低阴茎感觉。在新的研究结果报告前，手术在早泄治疗中的角色目前还不是很清楚。由于外科手术有可能导致永久性的性功能丧失，手术治疗在指南中不推荐。5 3 心理及行为疗法早泄的治疗中应用了很多心理及行为干预手段，这些研究的主要形式都是非盲法、非对照的实验，均不甚符合高水准循证医学研究的要求。最常使用的行为学治疗方法是停顿与开始疗法和阴茎挤捏疗法挤压。虽然缺乏对照性实验足够的支持，但此类疗法促使了I E L T 参数、性自信及自尊感的提升。6 特殊人群的治疗6 1 早泄和合并E D最近的数据显示，3 0 一5 0 的E D 患者经历了早泄困扰。E D 患者需要有更高程度的自我刺激来获得勃起，或者有意识地马上进入性交行为，以避免阴茎过早的疲软，导致过早的射精。这会使某些E D 患者高度的性焦虑，而更加恶化早泄。有证据表明了P D E 5 抑制剂单独使用或者和S S -R I s 联合使用可以对E D 和并发性早泄患者症状起到有效控制作用。P D E 5 抑制剂增强了勃起功能和I E L T增高之间的关系，说明了早泄的改善原因还是归结于勃起功能的改善。6 2 早泄和甲状腺功能亢进很多的甲亢患者经历了E D ，但有很少的患者经历过早泄。C a r a n i 等发现了5 0 的甲亢患者有继发性的早泄。甲亢的治疗，包括使用抗甲状腺药物、放射性碘元素及甲状腺切除，可以有3 5 的患者射精功能获得恢复。然而指南不推荐继发性早泄患者做常规的T s H 相关检查。6 3早泄和慢性前列腺炎抗生素治疗慢性前列腺炎，改善了下尿路症状，但是还鲜有文献报道同时能对早泄和其他性功能失常产生治疗效果。对于有射精疼痛或者伴随下尿路症状的前列腺炎患者进行物理学和微生物学相关检测是必须的，但是循证性还不足以支持对早泄患者做前列腺炎相关的检测。7 早泄对夫妻的影响以及性伴侣的作用早泄患者及其性伴侣承受着早泄的消极影响，造成了人际关系的紧张以及生活质量下降。早泄对于单身男性而言，消极的影响更大，因为单身阻止了他去寻找帮助，去参与新的人际关系。早泄患者同正常的男性相比，自尊及自信心较低，1 3 的早泄患者存有与性生活处境相关的焦虑。早泄对女性的性经验同时也有着明显的消极的影响。对于成功的治疗而言，伴侣的参与是一个重要但并非必须的因素。合作的性伴侣可以帮助男人建立自信，加强性技巧，维护男性自尊，提高男性气质，而且可以帮助患者有效的学习控制射精。参考文献1A 1 t l l o fS E ，A b d oC H ，D e 明J ，e ta 1 I n t e 玎m t i a lS 0 c i e t yf 矗s e x u 8 lM e d i c i 8G I l i d 出n e s t h ed i a 印o s i 8 觚dt r e a t m e n t0 fp r e m a m 咒e j a c l d “ J JS e xM e d ，2 0 1 0 ，7 ( 9 ) ：2 9 4 72 9 6 9 2 郭军，王福解读E A u ( 2 0 0 9 年版) P E 诊治指南 J 中华男科学杂志，2 0 1 0 ，1 6 ( 1 ) ：8 9 9 2 收稿日期：2 0 1 l 0 3 2 1 】万方数据