《医联体脑卒中防治一体化康复管理指南》解读.pdf

医联体脑卒中防治一体化康复管理指南解读 王亚平1 郑洁皎1 林万隆2 陈 瑶2 裴 彬2 金 立3（1.复旦大学附属华东医院； 2.上海市第三康复医院； 3.上海市市北医院）摘 要：笔者就 医联体脑卒中防治一体化康复管理指南进行了介绍和简要解读， 该管理指南制定了脑卒中康复防治体系管理的指导和建议， 包含脑卒中高危人群筛选和随访、 康复预防、 急性期康复、 恢复期康复、 社区即家庭康复、 康复转诊阶段需要考虑要点及关键信息。 它适用于城市区域性医疗联合体内的各级医疗机构、 疾病预防控制部门、 公共卫生管理部门的医务人员对脑卒中患者的康复、 预防与诊治。关键词：医联体， 脑卒中 ， 脑卒中防治， 康复， 康复管理DOI编码：10.3969/j.issn.1002-5944.2021.12.020Interpretation of “Integrated Rehabilitation Management Guide for Stroke Prevention and Treatment in Medical Association”WANG Ya-ping1 ZHENG Jie-jiao1* LIN Wan-long2 CHEN Yao2 PEI Bin2 JIN Li3(1.Huadong Hospital Affiliated to Fudan University; 2. The Third Rehabilitation Hospital of Shanghai; 3. Shanghai Shibei Hospital)Abstract: This paper gives a brief introduction and interpretation of the integrated rehabilitation management guide of stroke prevention and treatment in the Medical Association. The guide provides guidance and suggestions for the management of stroke rehabilitation prevention and treatment system, including the screening and follow-up of high-risk groups of stroke, rehabilitation prevention, acute rehabilitation, recovery rehabilitation, community-based family rehabilitation, and key points at the rehabilitation referral stage. It is suitable for the rehabilitation, prevention, diagnosis and treatment of stroke patients by the medical staff of all levels of medical institutions, disease prevention and control departments and public health management departments in the urban regional medical association.Keywords: medical association, stroke, stroke prevention and treatment, rehabilitation, rehabilitation management标准评析基金项目： 本文是国家重点研发计划 “主动健康和老龄化应对” 重点专项 “基于区块链的老年主动健康智能照护平台研究与应用示范” （项目编号： 2020YFC2008700） 、 华东医院院级重点学科建设项目 （项目编号： H1160） 的研究成果。 1092021年第6期（下） / 总第585期万方数据王亚平， 郑洁皎， 林万隆， 等： 医联体脑卒中防治一体化康复管理指南解读1 引 言随着我国人口老龄化进程的加剧， 脑血管病发病率呈现快速上升的趋势， 位居居民死因首位1。 近年来， 发病趋势有逐渐年轻化的迹象， 3040岁的发病人群增多， 这是一个很严峻的挑战1。 此外， 心血管疾病在我国还有四高的特点， 即高发生率、 高复发率、 高致残率及高死亡率2。 3050岁是人生的黄金阶段， 如果在这个时期发生了脑卒中， 对国家及家庭均是巨大的损失。 因此建立医联体脑卒中防治一体化康复管理迫在眉睫， 2017年华东-静安区康复医联体和静安区北部医共体应运而生， 其中华东医院负责华东-静安区康复医联体的业务牵头工作， 上海市第三康复医院负责静安区北部医共体的康复工作。 2019年由华东医院牵头起草了 医联体脑卒中防治一体化康复管理指南 ， 现将指南内容解读如下。2 标准的范围及适用范围本标准围绕医联体统一要求， 制定了脑卒中康复防治体系管理的指导和建议， 此管理指南包含脑卒中高危人群筛选和随访、 康复预防、 急性期康复、 恢复期康复、 社区即家庭康复、 康复转诊阶段需要考虑的要点及关键信息。本标准适用于城市区域性医疗联合体内的各级医疗机构、 疾病预防控制部门、 公共卫生管理部门的医务人员对脑卒中患者的康复、 预防与诊治。3 总体原则此康复管理指南主要是用于指导和规范医联体医务人员对脑卒中的预防及康复医疗行为， 基于ICF防治的结局评价， 从理解和交流、 身体活动、 自我照护、 与人相处、 生活活动和社会参与六个维度出发， 最大限度地减轻患者的功能障碍、 预防可能会发生的并发症， 最终提高日常生活活动能力， 优化医联体区域内医疗资源， 使患者尽可能重返社会及家庭。4 医联体脑卒中康复防治管理指南的主 要内容4.1 高危人群的筛查高危人群筛查主要以社区卫生服务中心为主，按照疾病预防控制中心的要求进行筛查建档。 针对40岁以上社区常住居民， 需定期进行脑卒中危险因素风险评估初级筛查， 具体的筛查对象包括： 有高血压病史 （140/90mmHg）或正在服用降压药、 房颤或明显的脉搏不齐、 吸烟、 血脂异常或正在服用降血脂药物、 糖尿病、 缺乏运动（坚持每周锻炼3次、 每次30分钟、 持续时间超过1年， 或从事中重体力劳动者可视为经常参加体育锻炼） 、 明显超重或肥胖（BMI26kg/m2）、 卵圆孔未闭、 脑卒中家族史、 脑卒中病史、 短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack， TIA）病史3-6。 根据危险因素判定患者脑卒中危险程度7。4.2 社区卫生服务中心随访工作由社区卫生服务中心工作人员着手完成既往脑卒中筛查和干预项目的工作， 以及基于ICF防治的结局评价， 对高危人群进行随访、 预防干预及数据上报工作。 在筛查随访的过程中， 需选取出具有代表性的社区筛查点， 设置专人负责建立脑卒中高危人群随访干预长期跟踪队列， 从而为后续脑卒中的预防干预等提供相关资料及证据。 整个筛查随访过程， 由社区卫生服务中心负责技术指导， 如脑卒中危险因素的筛查、 危险程度的判定等； 随访质量的控制、 筛查随访的工作进度及信息上报工作均由社区卫生服务中心负责。 筛查随访数据信息是否完整、 覆盖率是否全面的任务由相应的疾病预防与控制部门进行督导和负责。4.3 康复预防 1102021年第6期（下） / 总第585期万方数据王亚平， 郑洁皎， 林万隆， 等： 医联体脑卒中防治一体化康复管理指南解读康复预防主要包括脑卒中危险人群的预防干预、 健康生活方式干预、 重视脑卒中的早期症状。脑卒中危险人群的预防干预主要指对经过初筛评估为脑卒中、 低危人群， 建议以社区卫生服务中心为主进行健康生活方式干预， 即通过健康的生活方式， 积极控制可控危险因素， 达到使脑卒中不发生或推迟的目的； 健康生活方式的干预（如戒烟8、控制体重、 限制饮食、 限酒、 40岁以上定期体检等）； 重视脑卒中的早期症状，不论时间长短均要及时就医，缩短院前延误时间， 常见的早期症状有突发一侧面部或肢体麻木无力、 口角歪斜流涎、 突发视力模糊或失明、 突发语言表达或理解困难、 突发不明原因的严重头痛、 呕吐、 突发不明原因的头晕、走路不稳或突然跌倒、遗忘或记忆力障碍。4.4 急性期康复脑卒中急性期康复是指脑卒中生命体征稳定、神经系统症状不再进展后1248小时到发病后14天期间。急性期康复干预的主要内容包括给予意识障碍患者康复促醒治疗、 气道护理； 给予保持肢体关节活动度等病床上被动运动治疗； 重点关注患者的认知问题， 筛查是否存在认知功能障碍； 进行吞咽功能筛查， 关注是否存在吞咽功能障碍； 评定患者言语功能， 判断构音障碍和失语症的类型、 程度； 重视运动、 感觉功能障碍的评定和康复干预；充分考虑患者可能产生的并发症对制定康复治疗计划十分重要； 重视卒中后心理问题。4.5 恢复期康复干预恢复期康复一般在康复医院(中心)和综合医院中的康复医学科进行。 根据脑卒中软瘫期、 痉挛期和恢复期不同的功能障碍采用针对性的康复治疗方法， 以 “早期、 正确、 坚持” 为治疗宗旨， 避免盲目的肌肉力量训练， 建立正常运动模式。 此期的主要流程为： 康复医生采集病史， 对患者进行全身查体以及身体功能、 活动和参与能力评价（参见 T/SRMA 2-2018 ICF 活动和参与评价量表应用技术指南） ， 根据筛查结果， 决定康复小组成员； 康复小组对患者进一步检查， 确定功能障碍的性质和程度； 康复小组召开康复评定会，综合患者情况， 制定康复计划并实施治疗； 定期评价， 评估是否回归社区康复或继续住院康复治疗。 恢复期训练内容包括坐位平衡、 移乘、 站立、重心转移、跨步、 步行、 进食、 更衣、 排泄、 辅助器具使用、 上下楼梯等。4.6 社区及家庭康复社区医院在内科预防危险因素治疗的基础上，继续以恢复期的康复方案治疗， 利用代偿或辅助器具最大限度地使患者回归社会， 其重点在慢性期康复。 在康复过程中， 如果出现了较为严重的并发症或者病情复发则转入综合性医院卒中单元或相应科室进行治疗。 患者功能恢复达到平台期后， 可对患者及其家属进行康复宣教， 使患者可在家中进行常规康复训练。 脑卒中后遗症期社区及家庭康复要注重的要点包括： 社区及家庭设施环境； 心理康复环境； 日常生活能力； 轮椅及助行器的使用； 矫形器、 假肢的使用。4.7 康复护理对脑卒中患者的康复护理侧重于 “自我护理”和 “协同护理”9， 且功能训练贯穿于康复护理的始终。 具体康复监护内容详见表1。4.8 健康教育通过向脑卒中患者和照顾者传授疾病控制相关知识和强调遵医的行为， 提高其自我管理疾病的能力。4.9 康复转诊转诊流程， 符合转诊标准的病人需转诊， 由主管医师填写转诊单（或电子转诊单） ， 转诊至适合的医疗机构继续治疗。由综合医院转出至康复医院标准： 生命体征平稳， 患者在综合医院经过系统化治疗后无生命危险， 可转出至康复医院； 神经专科处理结束， 患 1112021年第6期（下） / 总第585期万方数据王亚平， 郑洁皎， 林万隆， 等： 医联体脑卒中防治一体化康复管理指南解读者由疾病导致的脑神经系统症状不再进展， 神经内科专科处理结束， 患者病情进入稳定期可转出； 脑卒中相关临床实验室检查指标基本正常或平稳。接受系统康复诊疗后仍存在较重的功能障碍、 活动与参与障碍， 有并发症或合并症， 如意识或认知障碍、 气管切开状态（已拔管）、 吞咽障碍等， 需继续住院康复治疗。由综合医院转入社区或家庭的标准： 生命体征平稳， 脑卒中相关临床实验室检查指标基本正常， 无需要特殊处理的症状及不适； 没有需要住院治疗的并发症或合并症； 存在轻度功能障碍、 活动与参与障碍无需住院康复治疗的情况， 可转入社区康复或居家康复。转入综合医院或其他医院标准： 患者社区或家庭康复期间， 若出现颅内活动性出血或进行性脑水肿、 急性心肌梗死、 严重肺部感染、 泌尿道感染、 败血症或重度压疮等， 需及时转入综合医院进一步治疗； 患者如果出现意识障碍或功能障碍加重， 考虑脑卒中复发的可能， 需及时转入综合医院行进一步治疗； 患者一旦出现多器官功能衰竭， 常规社区医院达不到相应的治疗水平， 需转至综合医院进一步治疗； 患者若出现严重的心理-精神障碍， 需考虑转至精神科或精神专科医院治疗。转诊流程建议使用表格2。表2 医联体脑卒中康复转诊信息表上海市*医院转诊信息表 医院 表格编号1-1 患者资料 姓名 性别 年龄 住院/门诊/体检号 疾病诊断 联系方式1-2 转出医院资料 转出科室 拟转医院 目前诊断 功能障碍 总体康复目标 下一阶段康复目标 注意事项或其他 拟转院日期 转出医师 联系电话2 *医院接收住院确认单 入院日期 转入科室 接收医师 联系电话3 *医院出院病人反馈信息 姓名 住院号 转入日期 住院天数 出院诊断 功能障碍 康复目标达成情况 出院转归 随访人员 联系电话表1 脑卒中康复护理监护内容项目12345基础监护体温监测瞳孔监测颅内压监护压疮的监测功能评估Barthel指数脉搏与心率监测呼吸监护意识障碍评估， 可使用GCSICF活动和残疾评价量表血压监测康复护理吞咽障碍的护理语言障碍的护理排泄障碍的护理 1122021年第6期（下） / 总第585期万方数据王亚平， 郑洁皎， 林万隆， 等： 医联体脑卒中防治一体化康复管理指南解读4.10 信息支持原则医联体相关医疗机构、 疾病预防控制机构、 卫生行政管理部门和患方信息达到连通交换， 将患者病情、 检查检验、 治疗、 健康档案等信息与外部医疗机构通过专用网络， 在PC和移动端进行双向交换。 信息支持解决了患者识别、 信息安全、 费用支付等医疗以外的问题。 利用院内外医疗信息进行联动诊疗活动。 信息支持兼顾院前急救、 院内急救、康复早期主动介入、 康复转诊、 家庭医生、 自我管理和家属参与、 数据管理等分权限实时同步， 在医联体各级、 各类医疗机构之间、 医患之间、 医管之间实时数据传输， 以达成康复评估与治疗统一标准、 医疗质量可控、 区域信息共享的目的。5 结 语随着医药卫生体制改革的深化发展， 以及人民对康复医疗日益增长的需求， 康复医疗服务需要关口前移、 重心下沉， 需要整合区域内的康复医疗资源， 更加注重康复医疗的连续性和有效性， 需要逐步完善临床阶段的康复早期干预、康复分级诊疗与双向转诊， 推进社区康复， 建立全过程的康复管理， 满足人民群众对康复医疗服务日益增长的需求。 在此大环境下， 医联体应运而生， 它是指区域医疗联合体， 即将区域内医疗资源整合在一起， 由区域内三级医院与二级医院、 护理院、 社区医院组成10。为建立全民信任的康复医疗体系， 应注重区域性医疗差异， 以需求为导向使康复服务内容层次化、 多元化， 从而建立满足患者、 医务人员和医保支付的区域性一体化脑卒中防治管理指南， 并结合互联网大数据提高信息化的高效衔接， 促进医联体内各机构间紧密联合， 以提升康复服务能力和服务效率。 建立健全新型管理体制， 真正落实分层分级康复治疗， 从而使康复医疗服务有效下沉并得到充分利用11。 因此未来此管理指南将会得到大力推广及使用。参考文献国家心血管病中心.中国心血管病报告2017M.北京:中国大百科全书出版社,2018.吴兆苏, 姚崇华, 赵冬.我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究J.中华流行病学杂志, 2003, 24 (3) :763-765.中国脑卒中防治血压管理指导规范J.实用心脑肺血管病杂志,2017,25(10):87.中国心房颤动患者卒中防治指导规范J.实用心脑肺血管病杂志,2015,23(07):60.中国缺血性脑卒中血脂管理指导规范J .江苏卫 生保健,2015(13):18-19.中 国 脑 卒 中血 糖 管 理 指 导 规 范 J . 糖 尿 病 天 地 ( 临床),2016,10(02):55-58.许予明.中国缺血性脑卒中风险评估量表使用专家共识J. 中华神经科杂志,2016,49(7) :519-525.中国临床戒烟指南(2015年版)J.中老年保健,2015,11:4.Orem DE. 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