鲁东大学拟接收人员体格检查表.doc

鲁东大学拟接收人员体格检查表单位（专业）：单位（专业）： 身份证号：身份证号：姓名姓名性别性别出生出生 年月年月文化程度文化程度民族民族联系联系 方式方式原毕业学校原毕业学校 或单位或单位婚否婚否既往病史既往病史 （包括有无精神（包括有无精神 病史）病史）半半 脱脱 身身 帽帽 一一 照照 寸寸 片片（以上由本人如实填写）（以上由本人如实填写）主检部门主检部门 骑骑 缝缝 章章右右右右 矫正度数：矫正度数：裸眼裸眼 视力视力左左矫正矫正 视力视力左左 矫正度数：矫正度数：彩色图案及编码：彩色图案及编码：眼眼其他其他 眼病眼病色觉色觉 检查检查单颜色识别：单颜色识别：红红 绿绿 紫紫 兰兰 黄黄右右 公尺公尺 耳耳听力听力 左左 公尺公尺耳疾耳疾鼻鼻嗅觉嗅觉鼻及鼻窦鼻及鼻窦 疾疾 病病面部面部咽咽 喉喉口腔口腔唇唇门门 齿齿五五官官科科其他其他医师意见医师意见签字：签字：身长身长 公分公分体重体重 公斤公斤皮肤皮肤淋巴淋巴甲状腺甲状腺脊柱脊柱四肢四肢关节关节平跖足平跖足外外 科科其他其他医师意见医师意见签字：签字：说明：说明： 1.1.体检时间为每周二、四早体检时间为每周二、四早 8 8：0000（寒暑假期间为每周四早（寒暑假期间为每周四早 8 8：3030） 。体检人员携带本人身份。体检人员携带本人身份 证及一寸近照到校医院办公室办理登记手续。证及一寸近照到校医院办公室办理登记手续。 2.2.空腹体检。为确保结果准确，体检前请勿饮酒及食用海鲜。空腹体检。为确保结果准确，体检前请勿饮酒及食用海鲜。 3.“3.“既往病史既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者， 既使取得资格，一经发现收回认定资格。既使取得资格，一经发现收回认定资格。 4.4.主检医师作体检结论要填写合格、不合格、受限三种结论，并简单说明原因。主检医师作体检结论要填写合格、不合格、受限三种结论，并简单说明原因。 5.5.体检表由人事处存档备查。体检表由人事处存档备查。血血 压压毫米毫米汞柱汞柱心率心率 （次（次/ /分）分）发育及营发育及营 养状况养状况神经及呼神经及呼 吸吸 道道精神病史精神病史肺肺 及及 呼吸道呼吸道心心 脏脏 及血管及血管肝肝腹部腹部 器官器官脾脾肾肾内内科科其他检查其他检查口吃口吃外貌外貌 异常异常医师意见医师意见签字：签字：化验检查化验检查 （要附化验单据）（要附化验单据）血血肝功肝功尿尿胸部放射线胸部放射线 检检 查查医师签字：医师签字：体检结论体检结论负责医师签字：负责医师签字：体检医院意见体检医院意见体检医院：体检医院： 年年 月月 日（公章）日（公章）备备 注注