实验动物生产许可证.doc

1实实验验动动物物使使用用许许可可证证申申 请请 书书申申请请单单位位（盖盖章章）： 法法定定代代表表人人（签签字字）： 申申请请日日期期： 联联 系系 人人： 联联系系电电话话： 内内蒙蒙古古自自治治区区科科学学技技术术厅厅制制2填填 报报 说说 明明1、本申请书中“设施类别”是指中华人民共和国实验动物标准实验动物 环境及设施所规定“设施分类及技术要求”（如：普通环境、屏障环境、隔离环境等）。2、同一单位不在同一地点的动物实验设施，需分别申领许可证。3、新建设施需在试运行后正式启用之前申领许可证。4、本申请书及如下附件一并提交，方可作为完整申请材料予以受理： 所用实验动物来自有许可证单位的证明，即动物来源单位的“实验动物生产许可证”复印件及实验动物质量合格证； 省级实验动物质量检测机构出具的环境及设施检测报告； 其它相关证明材料。、用钢笔或计算机填写，字迹工整清楚。、空格不够填写时，可另附加页。、本申请书同样适用于增加适用范围31 单单位基本情况位基本情况单位名称： 单位地址： 邮政编码： 联系电话： 联系人： 法定代表人： 动物设施负责人： 设施地点： 2申申请项请项目目2.1 一般动物实验设施设施类别主要动物实验科目及所用动物品种设施面积（m2）2.2 特殊动物实验设施设施类别主要动物实验科目及所用动物品种设施面积（m2）43 动动物物实验设实验设施保障情况施保障情况3.1 主要人员（包括主要设施管理人员、兽医、实验技术人员等）姓 名专业技术职称所学专业学 历主 要 工 作3.2 主要仪器设备（或标准物质）仪器设备（或标准物质）名称数 量运 行 情 况3.3 主要规章制度（设施管理、设备维护、人员培训、SOP 等）5附件 1实验动物部门主要负责人简历表姓 名性 别出生年月文化程度职 务职 称所学专业毕业院校毕业时间6工作简历及特长：7附件 2实 验 动 物 工 作 人 员 一 览 表序号姓 名性别出生年月学 历职 务职 称所学专业主要工作岗位证书号12345678910