疼痛治疗的进展.doc

疼痛治疗的进展进入新世纪后，疼痛治疗的进展得益于现代社会伦理学的发展、疼痛基础医学研究、镇痛药物开发与改进、影像学诊断和导航技术、微创镇痛技术以及计算机技术等方面的快速发展。现代社会伦理学的发展强调以提高人类生活质量为中心，寻找被忽视或被误解的又严重影响人类生活质量的社会、医学因素，并推进对其校正与调整。在这一社会进步的基础上，"慢性疼痛是一类疾病"这一概念已经被广泛接受，"消除疼痛是病人的基本权利"已经成为全世界的共识，这一观念的改变，吸引了多个学科对于疼痛治疗的关注和参与。在临床工作中，将"疼痛作为第五大生命体征"已成为发达国家临床医护人员日常观察的常规项目。近十年来在疼痛治疗领域内的最大进展是大量的疼痛诊疗科和疼痛诊疗中心作为新科室出现在各国的现代医院中，疼痛专科医生这一医生群体促进了各项疼痛诊疗专科技术的研究和快速发展，过去存在的那种"小痛轻痛科科看，大痛顽痛都不管"现象正在逐渐减少。这种进展使得"痛不欲生"和"安乐死"成为过去和不必要，显著提高了疼痛患者的生活质量。一、药物治疗疼痛药物治疗仍然作为疼痛治疗的基础疗法。1.非甾体抗炎镇痛药物非甾体抗炎镇痛药的发展处于调整状态，制约这类药物更广泛应用的原因是该类药物在治疗疼痛的过程中伴发的副作用，较长时间服用常规剂量的非甾体抗炎镇痛药物，发生消化性溃疡和消化道出血、肝肾功能损害的发生率显著高于其它类型的镇痛药物。近年来新型的COX-2选择性抑制剂也因其循环系统的副作用限制了其广泛应用。近年来由于胶囊型内窥镜的问世，又发现非甾体抗炎镇痛药物不仅引发上消化道溃疡和出血，还引发下消化性溃疡和消化道出血。非甾体抗炎镇痛药物由于其副作用属于器质性器官毒性，因而不适合较长时间和较大剂量服用。2.强阿片类镇痛药物传统的强阿片类镇痛药物如吗啡等仍在临床广泛使用，缓释及控释吗啡主要用于癌症疼痛的治疗。在世界卫生组织大力推进癌症疼痛治疗20年后的今天，世界各国的吗啡消耗量多在明显增加。强阿片类药物在非癌症疼痛治疗中的应用是近年来的研究热点，近年来在国内推出的盐酸羟考酮控释片值得关注。该品种于1995年在美国上市，是羟考酮的新剂型，由于起效迅速、持久高效，已被广泛用于治疗癌痛、骨关节类疾病的疼痛、带状疱疹后神经痛等，是全球麻醉药品消耗量增长较快的品种。羟考酮在非癌症疼痛治疗中的应用取得了临床进展，进一步扩大的临床大样本的研究有可能为强阿片类药物治疗非癌症疼痛提供支持。强阿片类镇痛药物在硬膜外腔及蛛网膜下腔微量连续给药已成为治疗癌症疼痛和非癌症疼痛的有效方法，给药的微量泵包括一次性使用的连续微量泵、电子连续微量泵和植入式微量泵。每24小时在硬膜外腔微量连续给与0.5-2mg吗啡及在蛛网膜下腔给与0.1-0.3mg吗啡，可获得满意的镇痛，又能够避免强阿片类镇痛药物的副作用。3.新型镇痛药物由于非甾体抗炎镇痛药物的器质性器官毒性和担心强阿片类镇痛药物心理依赖性(成瘾性)，开发其它镇痛药物是药物治疗领域里的一大热点。有相当多的专家提出第三类镇痛药物的概念，即将不是非甾体抗炎镇痛药，又不具有心理依赖性的镇痛药物统称为第三类镇痛药物，换句话说，无器质性器官毒性和无心理依赖性的药物可归属第三类镇痛药物。这种观念使一些新的镇痛药物得以问世，如卡他德龙、草乌甲素、河豚毒素注射液、蝎毒注射液、肉毒素等。也使原来的药物分类面临着新的划分，例如，曲马多原来被划分为弱阿片类镇痛药，但长期的基础医学和临床应用均证实该药不具有器质性器官毒性和心理依赖性，因而不应再将其划分在阿片类镇痛药物之中。第三类镇痛药物应该是今后疼痛药物治疗的方向。4.其它药物用于疼痛治疗包括抗抑郁药物和抗癫痫药物治疗神经痛，已成为神经痛治疗的组成部分，如加巴喷丁治疗神经痛等。4.生物制剂能否利用细胞因子治疗疼痛成为研究热点。细胞因子是指由免疫细胞(单核/巨噬细胞、T细胞、B细胞、NK细胞等)和某些非免疫细胞(血管内皮细胞、表皮细胞、成纤维细胞等)合成和分泌的一类生物活性物质。细胞因子多数小分子多肽或糖蛋白，作为细胞间信号传递分子，主要介导和调节免疫应答机炎症反应，刺激造血功能，并参与组织修复等。细胞因子的作用特点：(1)高效性：细胞因子的生物活性极强，微量浓度即可对靶细胞产生显著的效应。并且通常以非特异的方式发挥作用。但细胞因子必须与靶细胞表面特异性受体结合才能发挥其生物学效应。(2)多效性。(3)重叠性。(4)协同性。(5)拮抗性。(6)网络效应：细胞因子的作用不是单独存在的，表现为通过合成分泌的相互调节，受体表达的相互抑制，生物学效应的相互影响而构成细胞因子的网络。细胞因子镇痛治疗尚处于动物实验阶段。神经营养因子是一类能够促进神经元存活、生长和分化的蛋白质。神经营养因子不仅可以影响胚胎神经元的发育,而且能够促进成熟神经元的存活、生长和分化,在神经损伤修复过程中具有重要作用。(1)胶质细胞源性神经营养因子(GDNF),它是目前发现的活性最强的运动神经元营养因子。(2)睫状神经营养因子。(3)a-MSH(a-黑素细胞刺激素)是一种分布广泛的内源性神经免疫调节肽，可以促进黑色素形成，抗炎抗菌退热神经营养等多种生理功能。(4)促红细胞生成素(EPO)是一个调节血细胞生成的细胞因子。抗凋亡作用，抗氧化作用，抗炎症作用，维持脑血管结构和功能正常，从而起脑保护作用。(5)IL-1参与炎症和慢性神经源性疼痛的产生和维持，并且IL-1对于慢性疼痛的痛觉敏感性的作用大于急性疼痛。(6)IL-2对吗啡耐受性疼痛或慢性神经痛有良好作用。(7)IL-6抗体或免疫球蛋白(IgG),IL-6在外周及中枢神经损伤引发的持久疼痛中具有重要作用。应用IL-6抗体或同种IgG治疗外周神经损伤引发的持久痛敏大鼠取得明显疗效，且疗效与剂量呈正相关。(8)IL-10可以阻断细胞因子的级联反应及对脊髓神经元的保护作用发挥镇痛作用。二、微创镇痛技术1.神经阻滞及注射治疗技术神经阻滞及注射治疗技术是传统的微创镇痛技术，技术操作方便，效果良好，费用低廉，容易在基层医院普及，临床应用已经超过百年，主要用于药物治疗后疗效不佳或不能耐受药物副作用的顽固性慢性疼痛患者。该技术虽然创伤小，但属于闭合性操作，技术不熟练者易发生副作用甚至危及生命。长期以来，此项技术主要由麻醉医生使用，但由于麻醉医生的主要工作是在手术室内为外科手术麻醉，无法专心发展此项技术用于疼痛治疗，因而限制了此项技术的普及和发展。近年来由于疼痛科的成立，标志着疼痛学专业的成熟，为满足日益增长的疼痛诊疗的巨大需求，大量的各专业医生进入疼痛科内成为疼痛专科医生，经过严格训练的疼痛专科医生促进了神经阻滞及注射治疗技术的普及和提高。特别是最近10年来，由于CT和C形臂X线引导定位导航技术的普及，疼痛专科医生在CT和C形臂X线引导定位导航下实施神经阻滞及注射治疗，使神经阻滞及注射治疗这一传统的微创技术的面貌发生了巨大变化，因穿刺的精确度提高导致疗效提高和副作用减少，促进了普及。2.椎间盘源性疼痛的微创介入技术椎间盘源性疼痛涵盖了人体从头到脚的大部分与脊神经有关的疼痛，这一领域内的进展令人瞩目。椎间盘源性疼痛主要分为两类：(1)椎间盘退变或破裂引发的非细菌性神经根炎所引起的疼痛主要采用硬膜外神经根连续微量注射，经CT或C形臂X线引导定位将微导管精确植入到与疼痛相关的神经根处，应用微量泵将微量糖皮质激素等药物持续泵入，时间长达数周，彻底消除神经根炎症，消除疼痛，又避免了糖皮质激素的全身副作用。(2)椎间盘突出压迫神经根引起的疼痛原来主要采用骨科手术治疗为主，近年来采用微创介入椎间盘技术治疗日益增多。包括椎间盘胶原酶溶解术；椎间盘射频热凝固术；椎间盘臭氧溶解术；椎间盘激光气化溶解术；椎间盘抽吸术；椎间盘旋切抽吸术；椎间隙植入微撑开器扩张术。三、微侵袭神经外科镇痛微侵袭神经外科镇痛技术是近年来快速发展的新学科，是神经外科、放射科和麻醉科等多学科的边缘学科。其特点是以影像学定位为基础，以放射介入或立体定向技术对靶点实施精确毁损的微创手术。(1)放射介入微侵袭神经外科放射介入微侵袭神经外科主要以疼痛专科医生或神经外科医生为主，在CT或C形臂X线引导定位导航下，在电生理监测下，对与疼痛有关的靶神经节或神经根精确射频热凝固或化学毁损，如三叉神经半月节射频热凝术、腹腔神经丛乙醇阻滞术，脊柱旁交感神经毁损术等，主要用于治疗各种顽固性疼痛，包括：三叉神经痛舌咽神经痛带状疱疹神经痛癌症神经痛腰椎手术后神经痛截瘫后神经痛血栓闭塞性脉管炎(2)立体定微侵袭神经外科以功能神经外科医生为主，以影像学和电生理学定位为基础，采用立体定向技术对扣带回、丘脑、中脑和大脑皮层等中枢神经核团与疼痛有关的靶点实施精确毁损，主要治疗各种中枢性顽固性疼痛。(3)植入式脊髓电刺激术(4)植入式大脑深部电刺激术四、疼痛诊疗的组织与管理专门的疼痛诊疗科室的出现结束了在现代医院中无专门科室诊疗疼痛性疾病的历史。使过去由各个专业医生兼职治疗疼痛，变为以疼痛专科医生与兼职医生密切配合治疗，实现专业化的治疗分工，使疼痛治疗的专业水平显著提高。疼痛专科医生的出现标志着该国疼痛诊疗事业逐渐成熟。疼痛专科医生的数量已成为一个国家临床医学水平的重要标志。