山东省申请教师资格人员体格检查表.doc

山东省申请教师资格人员体格检查表山东省申请教师资格人员体格检查表身份证号姓 名资格种类及学科肝炎结核皮肤病性传播性疾病主检医师意见：签名：精神病既往病史其他本人签名：一寸照片右：右：矫正度数裸眼视力左：矫正视力左：矫正度数检查者色觉检查彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）眼科眼病检查者医师意见：签名：血压/ kpa检查者发育情况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝 脾 肾内科其它医师意见：签名：身高厘米体重千克颈部皮肤面部关节脊柱四肢外科其它检查者医师意见：签名：听力左耳 米右耳 米检查者嗅觉检查者耳鼻喉耳鼻咽喉医师意见：签名：唇腭牙齿（齿缺失+）是否口吃口腔科其它医师意见：签名：胸部透视医师意见：签名：胸透若胸透异常，则进行胸片检查检查结果:医师意见：签名：肝脏功能医师意见：签名：肝功若转氨酶异常，需进一步明确诊断检查结果：医师意见：签名：淋球菌梅毒螺旋体滴虫生殖科（仅限申请幼儿园教师资格认定人员）妇科外阴阴道假丝酵母菌主检医师意见：签名：体检结论主检医师签名：年 月 日（医院盖章）说明说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简要说明原因。