山西省政府和社会资本合作（PPP）咨询机构.doc

山西省政府和社会资本合作（PPP）咨询机构申报表机构名称: (盖章)法定代表人（机构负责人）: (签名) 申报日期: 年 月日山西省财政厅印制山西省 PPP 咨询机构参与征集申报表单位公章： 申报日期： 年 月 日机构名称设 立 日 期组织机构代码（社会 信用代码）法定代表人（或机构负责人）员工人数注册资本营业执照 （号码）执业证书（号码）通讯地址邮编联系人联 系 电 话传真电子邮箱机 构 类 别.综合类咨询中介机构.会计事务所类咨询中介机构.律师事 务所类中介机构.其他近三年参 与的 PPP 项目近年基本 情况（包 括主营业务、 人才培养、 资质、主要 业绩等） （可附页 陈述）法定代表人（或机构负责人）： （签字）年 月 日中、高级专业技术职称或执业人员资格情况一览表序 号姓 名性 别身份证号码执业资格号 码职 称学历专 业1234567891011121314151617181920行业管理组织资质认定（盖章）年 月 日省财政厅审定意见（盖章）年 月 日备 注