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香港医师在内地短期行医执业注册申请表香港医师在内地短期行医执业注册申请表姓名： 性别：出生日期： 年 月 日香港永久居民身份证件号码： 联系电话： 通讯地址： 电子邮件：照片医学专业最高学历： 毕业学校： 所学专业： 毕业时间： 年 月 日毕业证书编号： 取得香港行医资格时间： 年 月 日行医资格证书编码： 在香港执业机构名称： 在香港执业机构从事专业： 申请执业类别： 申请执业范围： 申请人签名： 年 月 日内地聘用医疗机构名称： 拟 从 事 专 业： 聘 用 时 间： 年 月 日至 年 月 日（医疗机构盖章）年 月 日设区的市级以上卫生计生（中医药）行政部门审核意见：经办人签字： 卫生计生行政部门主管领导签字：（卫生计生行政部门盖章） 年 月 日澳门医师在内地短期行医执业注册申请表澳门医师在内地短期行医执业注册申请表姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日澳门永久居民身份证件号码： 联系电话： 通讯地址： 电子邮件：照片医学专业最高学历： 毕业学校： 所学专业： 毕业时间： 年 月 日毕业证书编号： 取得澳门行医资格时间： 年 月 日行医资格证书编码： 在澳门执业机构名称： 在澳门执业机构从事专业： 申请执业类别： 申请执业范围： 申请人签名： 年 月 日内地聘用医疗机构名称： 拟 从 事 专 业： 聘 用 时 间： 年 月 日至 年 月 日（医疗机构盖章）年 月 日设区的市级以上卫生计生（中医药）行政部门审核意见：经办人签字： 卫生计生行政部门主管领导签字：（卫生计生行政部门盖章） 年 月 日台湾医师在大陆短期行医执业注册申请表台湾医师在大陆短期行医执业注册申请表姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日台湾永久居民身份证件号码： 联系电话： 通讯地址： 电子邮件：照片医学专业最高学历： 毕业学校： 所学专业： 毕业时间： 毕业证书编号： 取得台湾行医资格时间： 行医资格证书编码： 在台湾执业机构名称： 在台湾执业机构从事专业： 申请执业类别： 申请执业范围： 申请人签名： 年 月 日大陆聘用医疗机构名称： 拟 从 事 专 业： 聘 用 时 间： 年 月 日至 年 月 日（医疗机构盖章）年 月 日设区的市级以上卫生计生（中医药）行政部门审核意见：经办人签字： 卫生计生行政部门主管领导签字：（卫生计生行政部门盖章） 年 月 日香港医师在内地短期行医执业注册申请表香港医师在内地短期行医执业注册申请表 （示范文本）（示范文本）姓名：王×性别：男出生日期： 1960 年 1 月 1 日香港永久居民身份证件号码：××××××××××联系电话：×××××××通讯地址：香港×××路×××号电子邮件：照片医学专业最高学历： 硕士研究生毕业学校：香港大学医学部所学专业： 内科专业毕业时间： 1987 年 6 月 10 日毕业证书编号：×××××××取得香港行医资格时间：1990 年 2 月 1 日行医资格证书编码：×××××××在香港执业机构名称：香港×××医院在香港执业机构从事专业：内科专业申请执业类别：临床申请执业范围：内科专业申请人签名：××× 2009 年 8 月 1 日内地聘用医疗机构名称：南宁×××医院拟 从 事 专 业：内科专业聘 用 时 间： 2009 年 8 月 14 日至 2009 年 9 月 14 日（医疗机构盖章）2009 年 8 月 1 日设区的市级以上卫生计生（中医药）行政部门审核意见：经办人签字： 卫生计生行政部门主管领导签字：（卫生计生行政部门盖章） 年 月 日澳门医师在内地短期行医执业注册申请表澳门医师在内地短期行医执业注册申请表 （示范文本）（示范文本）姓名：张×性别：男出生日期： 1960 年 1 月 1 日澳门永久居民身份证件号码：××××××××××联系电话：×××××××通讯地址：澳门×××路×××号电子邮件：照片医学专业最高学历： 硕士研究生毕业学校：澳门大学医学部所学专业： 内科专业毕业时间： 1988 年 9 月 10 日毕业证书编号：×××××××××取得澳门行医资格时间：1989 年 1 月 1 日行医资格证书编码：×××××××在澳门执业机构名称：澳门×××医院在澳门执业机构从事专业：内科专业申请执业类别：临床申请执业范围：内科专业申请人签名：×× 2009 年 8 月 5 日内地聘用医疗机构名称：南宁×××医院 拟 从 事 专 业：内科专业聘 用 时 间： 2009 年 8 月 18 日至 2009 年 9 月 18 日（医疗机构盖章）2009 年 8 月 6 日设区的市级以上卫生计生（中医药）行政部门审核意见：经办人签字： 卫生计生行政部门主管领导签字：（卫生计生行政部门盖章） 年 月 日台湾医师在大陆短期行医执业注册申请表台湾医师在大陆短期行医执业注册申请表 （示范文本）（示范文本）姓名：张×性别：男出生日期： 1960 年 1 月 1 日台湾永久居民身份证件号码：××××××××××联系电话：××××××通讯地址：台湾×××路×××号电子邮件：照片医学专业最高学历：硕士研究生毕业学校：台湾×××大学医学部所学专业：外科专业 毕业时间：1985 年 3 月 5 日毕业证书编号：×××××××××取得台湾行医资格时间：1989 年 1 月 1 日行医资格证书编码：××××××在台湾执业机构名称：台北×××医院在台湾执业机构从事专业：内科专业申请执业类别：临床申请执业范围：内科专业申请人签名：×× 2009 年 8 月 5 日大陆聘用医疗机构名称：南宁×××医院 拟 从 事 专 业：内科专业聘 用 时 间：2009 年 8 月 20 日至 2009 年 9 月 20 日（医疗机构盖章）2009 年 8 月 6 日设区的市级以上卫生计生（中医药）行政部门审核意见：经办人签字： 卫生计生行政部门主管领导签字：（卫生计生行政部门盖章） 年 月 日