医学优质课件精选——《核心脏病学》.ppt

,核心脏病学,执教教师：XXX,心血管核医学,心肌灌注显像Myocardial perfusion imaging心肌热区显像-亲梗塞灶显像Infarct avid imagingMyocardial “hot” spot imaging心肌代谢显像Myocardial metabolism imaging,心肌显像 Myocardial imaging射性核素心功能显像Radionuclide imaging of cardiac function心脏受体显像 Cardiac receptor imaging周围循环显像Peripheral circulation imaging,心血管核医学,首次通过法显像First pass method门控平衡法心功能显像Gated equilibrium radionuclide aniography(Gated equilibrium blood pool imaging)(Gated equilibrium radionulide ventricograpthy),心肌显像 Myocardial imaging放射性核素心功能显像Radionuclide imaging of cardiac function心脏受体显像 Cardiac receptor imaging周围循环显像Peripheral circulation imaging,心脏的解剖与生理的概述,一、心脏的基本结构 1.心脏的位置与形态：倒置的圆锥形，长轴与人躯体的轴向不一致。 2.左右心室心肌厚度不一致：左室12-25mm，右室3-5mm。二、血液供应 LAD：左室前壁、间壁前部、右室部分；LCX：后侧壁；RCA：右心、间壁后1/3和左室后壁。三、传导系统四、生理特性自律性、兴奋性、传导性和收缩性。,心肌血流灌注显像：Myocardial Perfusion Imaging,一、显像原理二、显像剂三、显像方法四、负荷试验五、图像分析六、临床价值,心肌血流灌注显像：Myocardial Perfusion Imaging,一、显像原理二、显像剂三、显像方法四、负荷试验五、图像分析六、临床价值,原理： 1、正常心肌能摄取心肌灌注显像剂而显影，其摄取量与心肌局部的血流量成正比，并与局部心肌细胞功能相关；血流灌注正常的心肌组织对显像剂的摄取正常。 2、CA狭窄 RMBP RM uptake。 3、根据心肌局部对显像剂摄取的多少可以达到诊断冠状动脉病变的程度、部位与范围的目的。,返,心肌血流灌注显像：Myocardial Perfusion Imaging,一、显像原理二、显像剂三、显像方法四、负荷试验五、图像分析六、临床价值,1. 正一价金属阳离子：201Tl, 剂量为3 m Ci。 2. 99mTc标记的化合物：99mTc-MIBI(甲氧 基异丁基异腈)、99mTc-tetrofosmin代 号P53。剂量为20mCi。,心肌血流灌注显像：Myocardial Perfusion Imaging,一、显像原理二、显像剂三、显像方法四、负荷试验五、图像分析六、临床价值,201Tl的特征心肌对其的摄取量和随后被清除的速度与该局部冠状动脉血流量呈正相关。具有再分布的特征： 在心肌细胞内的分布是处于动态变化中。 初始分布：I.V.5min心肌摄取量达到高峰，可行510min早期相显像(如负荷心肌显像）。 再分布：正常心肌清除201Tl快，而缺血心肌慢，随时间的延长（约34h ），两者差别渐小甚至消失。,心肌血流灌注显像：Myocardial Perfusion Imaging,一、显像原理二、显像剂三、显像方法四、负荷试验五、图像分析六、临床价值,99mTc-MIBI脂溶性正一价小分子化合物，被动进入心肌细胞后再由主动机制浓集于线粒体中。进入心肌细胞后即失去脂溶性，不再排出细胞。“无再分布”现象99mTc-P53最新型的心肌显像剂。心肌细胞通过被动扩散方式摄取。与荷负电荷的细胞质发生离子反应，不再排出细胞。无“再分布”现象 返,心肌血流灌注显像：Myocardial Perfusion Imaging,一、显像原理二、显像剂三、显像方法四、负荷试验五、图像分析六、临床价值,（一）显像方法1、平面显像： ANT、30-45ºLAO、70ºLAO三个体位。2、断层显像：180º采集，45ºRAO-45ºLPO； 380º采集，增加信息，提高质量。3、门控心肌显像。（二）显像时间 负荷显像：201Tl (5-10min)、99mTc- MIBI或P53 （1.5-2h)； 再分布显像：3-4h (静息显像：同负荷显像。） （三）注意事项 停用心脏活性药物24h、检查前空腹2-4h，99mTc-MIBI显像时，30min时服脂肪餐。 返,心肌血流灌注显像：Myocardial Perfusion Imaging,一、显像原理二、显像剂三、显像方法四、负荷试验五、图像分析六、临床价值,（一）原理： 1、心脏具有很强的储备能力，CA狭窄70% 时，CA自身调节作用，在静息显像时可大致正常。实际上，CA狭窄40%时，心脏储备功能已受损。 2、负荷状态下，正常CA为适应心肌氧耗可增加血流3-4倍，而有病变的CA血流量不能相应增加，导致局部心肌灌注不足和心肌氧供需不平衡，心肌显像图像上可显示异常。 3、因此，负荷试验能反映CA储备功能，能早期显示CA的病变，达到早期无创诊断心肌缺血的目的。,心肌血流灌注显像：Myocardial Perfusion Imaging,一、显像原理二、显像剂三、显像方法四、负荷试验五、图像分析六、临床价值,（二）介入试验的方法 ¶ 运动负荷：运动试验、等容握力试验、冷加压试验等。¶药物负荷：潘生丁试验、腺苷试验、多巴酚丁胺试验等。,心肌血流灌注显像：Myocardial Perfusion Imaging,一、显像原理二、显像剂三、显像方法四、负荷试验五、图像分析六、临床价值,（三）负荷试验终止的标准1、达预期心率：190-年龄2、ST-T段改变：压低1mV3、心绞痛发作4、BP升高28kPa或下降1.3kPa。5、出现严重心律失常6、患者极度疲劳。 （四）负荷试验注意事项1、严格掌握适应证；2、配备急救设备；3、负荷量要达标准。 返,心肌血流灌注显像：Myocardial Perfusion Imaging,正常影像分析（平面显像）,静息图：左室心肌显影，放射性分布均匀，呈“马蹄”形。右室不显影。负荷图：左室显影同上，右室可显影，但影淡。,跳,心肌血流灌注显像：Myocardial Perfusion Imaging,心肌血流灌注显像：Myocardial Perfusion Imaging,心肌血流灌注显像：Myocardial Perfusion Imaging,经图像重建后可得到三个断层面的图像：短轴、水平长轴和垂直长轴。左室心肌各节段放射性分布均匀。右室心肌显影不清，负荷试验可显影。,正常影像分析（断层显像）,心肌血流灌注显像：Myocardial Perfusion Imaging,心肌血流灌注显像：Myocardial Perfusion Imaging,心肌血流灌注显像：Myocardial Perfusion Imaging,异常影像分析(定性）,标准类型平面显像：2个体位同一部位出现放一、可逆性缺损射性分布稀疏或缺损。断层显像：二、固定性缺损 两个不同方向的断面同一心肌节段在連续2个或2个以上三、混合性缺损层面出现放射性分布稀疏或 缺损。四、反向再分布,ANT、LAO等体位均可见左室前壁的放射性减低。,返,短轴、垂直长轴同时显示：心尖、下后壁、前壁放射性减低 或缺损。短轴、水平长轴同时示：心尖、间壁心肌放射性缺损。,返,心肌血流灌注显像：Myocardial Perfusion Imaging,可 逆 性 缺 损,负荷像示左室下后壁、后侧壁心肌放射性缺损；再分布显像示完全再分布。,心肌血流灌注显像：Myocardial Perfusion Imaging,固 定 性 缺 损,左室下后壁放射性缺损，负荷与再分布心肌显像所见一致。,心肌血流灌注显像：Myocardial Perfusion Imaging,混 合 性 缺 损,运动像：心尖、间壁、下后壁、前壁心肌放射性缺损；静息像：除心尖部外，余完全充填。,心肌血流灌注显像：Myocardial Perfusion Imaging,反 向 再 分 布,运动心肌显像：左室心肌各节段放射性分布均匀静息心肌显像：左室下壁心肌放射性稀疏,心肌血流灌注显像：Myocardial Perfusion Imaging,异常影像分析(定量）,1、圆周剖面分析(circumferential profiles assay)2、极坐标靶心图（polar map)( Bulls eyes)3、门控心肌断层（gated myocardial perfusion tomograpy),返,一、冠心病中的应用1、冠心病的早期诊断对CAD心肌缺血的诊断有重要价值，尤其负荷试验心肌显像。主要依据：（1）无创性诊断方法，较ECG、超声、UFCT准确。运动ECG诊断CAD敏感性和特异性分别为48%和70%，而心肌灌注显像（MPI）可均达8595%，其敏感性与CA病变的程度、病变血管的支数有关。（2）MPI是冠状动脉造影的“gatekeeper”。（3）负荷显像较静息显像更有意义，断层显像较平面显像敏感性提高约10%，特异性无变化。门控断层显像同时能提供心功能参数和室壁运动。,心肌血流灌注显像的临床应用,心肌血流灌注显像的临床应用,2、病心病危险程度及预后评价 确定高危人群 （1）在两支以上冠脉区的多发性可逆性缺损或较大范围的不可逆性缺损 （2）运动后心肌显像剂肺摄取增多 （3）运动后左心室立即呈暂时性扩大 （4）左主干冠脉区的可逆性缺损 (5) 门控显像:LVEF<40%,心肌血流灌注显像的临床应用,3、评价心肌存活与冠脉再通术疗效及预后 心肌灌注显像能反映心肌细胞的完整性和活力。而心肌活力存在是预测介入治疗获得良好效果的前提。（尽管FDG显像是最有效方法） 3、指导溶栓治疗，及时判断疗效。 4、PTCA术后再狭窄的判断 发生率：3050% （<6m） 金标准:冠造 MPI：可逆性性缺损，提示再狭窄，阳性 预测率几达100%，阴性预测率94%。,心肌血流灌注显像：Myocardial Perfusion Imaging,1、心肌灌注显像的基本原理。2、心肌显像介入试验的基本原理与目的。3、心肌灌注显像的异常表现类型及临床意义。4、心肌灌注显像的临床评价,小结,心肌代谢显像显像：Myocardial Metabolic Imaging,基本原理,1、脂肪酸和葡萄糖是心肌细胞作功的能量底物；2、正常心肌能根据情况改用不同的能量底物，以満足该时心肌能量的需要。3、空腹12h时,血 Glu,FF，此时心肌利用Glu ，利用FF。因而正常心肌能浓集11CPA 、18FFDG。4、缺血心肌氧供FF氧化，此时需氧量低的Glu氧化甚至糖酵解，是缺血心肌能量的唯一来源 禁食后缺血心肌摄取18FFDG 而正常心肌摄取。,心肌代谢显像显像：Myocardial Metabolic Imaging,方法学与图像分析,显像剂：11CPA：11C棕榈酸18FFDG：18F脱氧葡萄糖剂量4mCi.,Glucose FDG,glucose 2-deoxy-2fluoro-glucose,Oxygen,Carbon,Fluorine,Surgical Fellows Lecture Series 2000,-OH,-18F,Glucosetransporterprotein,K3,K4,Hexokinase,Cell,Glucose-6-phosphatase,18FDG-1-P,Glycogen,18F-fru-6-P,Glycolysis,18FDG-6-phospho-glucono-lactone,HMPshunt,18FDG,Vascular,K1,K2,18FDG,18FDG-6P,18F-FDG的显像原理,心肌代谢显像显像：Myocardial Metabolic Imaging,方法学与图像分析,显像方法：PET或MCD显像图像分析：不同状态MPIFFMIFDGMI正常饮食缺损缺损缺损禁食缺损缺损浓集,心肌代谢显像显像：Myocardial Metabolic Imaging,方法学与图像分析,心肌代谢显像显像：Myocardial Metabolic Imaging,临床评价,心肌活力的判断，目前认为是最理想的方法； 辅助临床决策：选择适宜介入治疗的CAD病人 预测心功能改善,门控心血池显像(平衡法核素心室造影),一、显像原理二、显像方法三、图像分析四、临床价值,门控心血池显像(平衡法核素心室造影),显像原理,门控心血池显像(平衡法核素心室造影),1、自身心电R波和R-R间期内相等的信号，触发启动SPECT自动、連续、等时地采集300400个动心周期的系列心血池影像，由计算机把同时相的影像叠加起来，最后显示出一个代表性的、清晰的心动周期系列影像。2、经过ROI技术产生心室的时间放射性曲线（容量曲线），对之分析可得到相关的心功能参数。3、通过对曲线（每个象素）进行傅里时转换，产生时相图、振幅图和时相电影。,显像原理,门控心血池显像(平衡法核素心室造影),显像原理,门控心血池显像(平衡法核素心室造影),显像方法学,1、显像剂准备：99mTc-RBC, 20mCi。体内标记法。2、显像时间与体位：I.V.显像剂后1520min。ANT、3545LAO、70LAO。3、連接心电，调节R波信号，触发关启动ECT进系采集，每个RR间期采集1632帧。4、负荷试验，同负荷心肌灌注显像。,门控心血池显像(平衡法核素心室造影),影像分析及正常、异常所见,1、局部室壁运动,正常：心室各节段协调均匀地向内收缩和向外舒张，静息下心室短轴缩短率>20%。,门控心血池显像(平衡法核素心室造影),门控心血池显像(平衡法核素心室造影),影像分析及正常、异常所见,1、局部室壁运动,常见的三种类型的室壁运动异常,门控心血池显像(平衡法核素心室造影),影像分析及正常、异常所见,2、心室容量曲线分析,收缩功能：EF（REF）PER1/3ERESV舒张功能:PFR1/3FREDV,门控心血池显像(平衡法核素心室造影),2、心室容量曲线分析,EF= ×100%WHO,rest LVEF>55%, RLVEF>50%；RVEF>40%；负荷时绝对值应上升>5%。PER> 3.0 ; PFR>2.5。,EDC-ESC EDC-BKG,门控心血池显像(平衡法核素心室造影),影像分析及正常、异常所见,2、心室容量曲线分析,门控心血池显像(平衡法核素心室造影),门控心血池显像(平衡法核素心室造影),影像分析及正常、异常所见,3、时相分析,1）时相图及时相直方图反映房室舒缩的变化2）振幅图反映收缩的幅度大小3）时相电影反映心电传导过程,门控心血池显像(平衡法核素心室造影),影像分析及正常、异常所见,3、时相分析,门控心血池显像(平衡法核素心室造影),影像分析及正常、异常所见,3、时相分析,门控心血池显像(平衡法核素心室造影),临床评价,1、冠心病心肌缺血的诊断静息EF正常或仅有PFR下降，WM可正常。负荷时EF上升65º、室壁瘤峰、EF值及PFR下降。3、心肌病的辅助诊断4、心功能测定判断心室功能、评价疗效、选择手术时机及估计预后有重要价值。5、心电异常的诊断,心肌血流灌注显像：Myocardial Perfusion Imaging,正常影像分析（平面显像）,静息图：左室心肌显影，放射性分布均匀，呈“马蹄”形。右室不显影。负荷图：左室显影同上，右室可显影，但影淡。,跳,谢谢观看,请指导,