捐助项目登记表.doc

中国红十字基金会小天使基金办公室 地址：北京市东城区干面胡同 53 号 104 室 邮编：100010 电话：010-85594856 网址：www.crcf.org.cn 扫码关注微信公众号1中国红十字基金会 小天使基金资助申请表申请人姓名： 性 别：身份证号码： 监护人姓名： 与申请人关系： 家庭电话： 手 机： 户籍所在地： 省（市、区） 市 县 乡（镇） 村通讯地址： 省（市、区） 市 县 乡（镇） 村邮 编： 申请日期：年 月 日 申请人近期照片 中国红十字基金会小天使基金办公室 地址：北京市东城区干面胡同 53 号 104 室 邮编：100010 电话：010-85594856 网址：www.crcf.org.cn 扫码关注微信公众号2申 报 须 知1.本申请表由中国红十字基金会（简称中国红基会）根据 中国中国红红十字基金会小十字基金会小天使基金天使基金资资助管理助管理办办法法 印制并负责解释。 2.该项目申请对象为 0-14 周周岁岁患有白血病白血病的中国籍贫困家庭儿童。3.本申请表由申请人法定监护人负责填报（用黑色钢笔或签字笔书写），并保证所有资料的真实性和完整性。4.申请人申报资料须经户籍所在地县级以上（含县级）红十字会审核后逐级申报，并由省级红十字会将相关信息报至中国红基会，中国红基会不直接受理个人提交的资助申请。5.本申请表的递交并不代表可以不代表可以获获得救助得救助，申请资料一经递交不予退回不予退回。6.通过审批确定的救助对象名单在中国红基会和申请人户籍所在地省级红十字会官方网站上公示无异议后，向申请人监护人寄发资助告知书。请申请人监护人注意查收、领取。7.患儿患儿监护监护人收到人收到 资资助告知助告知书书 后，后，须须按其要求按其要求签签署回署回执执并提交相关并提交相关资资料，料，办办理手理手续续合格后才能合格后才能获获得得资资助；助；8.小天使基金项目为一次性救助，对已获得一次救助的患儿不受理重复申不受理重复申请请。社会定向捐助患儿社会定向捐助患儿、通通过过造血干造血干细细胞移植治胞移植治疗疗的白血病患儿的白血病患儿除除外外。 9.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，将不予救助；如已获救助，中国红基会保留依法追索救助款的权利。10. 申请人在医疗过程中可能出现的医疗风险，由医患双方明确责任，中国红基会不承担任何责任。11. 获得救助的申请人监护人有责任和义务为配合基金宣传提供必要的文字、照片、影像等资料，并同意使用申请人照片、影像等资料。我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。申申请请人人监护监护人人签签名名： 中国红十字基金会小天使基金办公室 地址：北京市东城区干面胡同 53 号 104 室 邮编：100010 电话：010-85594856 网址：www.crcf.org.cn 扫码关注微信公众号3小天使基金资助申请表小天使基金资助申请表申请人姓名性别出生年月日民族姓名年龄与申请人 关系身份证号工作或学习 单位家庭成员 情况户籍性质A.农业 B.非农业家庭人口总数主要收入 来源家庭年收入人均年收入家庭经济 状况是否为建档立卡贫困户A.是 B.否申请救助 理由 中国红十字基金会小天使基金办公室 地址：北京市东城区干面胡同 53 号 104 室 邮编：100010 电话：010-85594856 网址：www.crcf.org.cn 扫码关注微信公众号4申请人医疗情况简述申请人医疗情况简述1. 申请人确诊时间： 年 月 日，确诊医院： ，确诊病型 ；2. 目前就治医院： ，治疗效果： ； 3. 治疗花费情况：已花费 ；完成治疗预计需要多少费用： ； 4. 申请人是否有医疗保险？如有，具体报销比例是多少？申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料1.申请患儿的户口簿首页及本人页复印件；2.申请患儿法定监护人的户口簿本人页复印件、身份证复印件；3.最新病情诊断证明原件（须加盖医院公章或医务处章或医院疾病诊断证明专用章，科室和病区盖章无效）；4.住院病案首页复印件（须加盖医院病案复印专用章）；5.骨髓检查报告复印件。6.建档立卡建档立卡贫贫困困户户需提供需提供县级县级扶扶贫贫部部门门出具的相关出具的相关证证明。明。说明：如户口簿无法证实监护关系的，须提供申请人出生证明或派出所开具的监护关系证明原件。以上证明材料另附，请与本申请表同时提交。如需留存请自行复印备份。 中国红十字基金会小天使基金办公室 地址：北京市东城区干面胡同 53 号 104 室 邮编：100010 电话：010-85594856 网址：www.crcf.org.cn 扫码关注微信公众号5村委会 (居委会) 意 见（申请人家庭情况是否属实）（单位公章） 负责人签名： 联系电话 ： 年 月 日县（市）级红十字会初审意见 （单位公章） 负责人签名： 联系电话： 年 月 日地（市）级红十字会初审意见 （单位公章） 负责人签名： 联系电话： 年 月 日省级红十字会 （或基金会）复 审意见 （单位公章） 负责人签名： 联系电话: 年 月 日