中山市产前检查就医确认申请表.doc

中 山 市 产 前 检 查 就 医 确 认 申 请 表姓 名 参保号个人信息联系电话 联系地址就诊医院新增时填写医院所在地 省/自治区 市 变更原因工作调动住所变化医院建议转院变更前医院 变更后医院变更时填写医院所在地 省/自治区 市 备注委托姓名： （身份证号码： ）代办此次生育保险待遇相关事宜，联系电话： 。承诺：本人对申请表中所填的内容真实性负责，若与事实不符，愿意承担一切法律责任。申请人签名： 申请时间： 年 月 日经办机构意见：经办人： （经办机构盖章） 中山市社会保险网上服务大厅：http:/www.gdzs.lss.gov.cn:8030/咨询热线：0760-12333产 前 检 查 就 医 确 认 须 知1确 认 怀 孕 后 携 相 关 资 料 到 本 市 居 住 地 或 本 市 参 保 地 所 属镇 区 卫 计 行 政 部 门 申 请 领 取 中 山 市 生 育 待 遇 计 生 登 记 确 认 表 （下 称 计 生 确 认 表 ）。2新 增 ：市 内 产 前 检 查 就 医 点 ：持 本 人 社 保 卡 到 我 市 社保 服 务 自 助 终 端 ，或 登 录 我 局 网 站 办 理 产 前 检 查 就 医 点 确 认 手续 ；市 外 产 前 检 查 就 医 点 ：先 办 理 异 地 生 育 备 案 申 请 ，再 填 写此 表 ，携 带 社 保 卡 到 各 镇 区 人 社 分 局 或 社 保 局 前 台 办 理 。3变 更 ：在 选 定 的 市 内 产 检 医 院 未 发 生 过 产 检 费 用 的 ，可 持 本 人 社 保 卡 自 行 到 社 保 服 务 自 助 终 端 或 我 局 网 站 办 理 变 更 ；在 选 定 的 非 市 内 产 检 医 院 未 发 生 过 产 检 费 用 的 ，填 写 此 表 并提 供 原 产 检 凭 证 ，到 各 镇 区 人 社 分 局 或 社 保 局 前 台 办 理 ；已发 生 产 检 费 用 的 ，填 写 此 表 并 提 供 工 作 调 动 或 住 所 变 化 或 医 院建 议 转 院 等 证 明 ，到 各 镇 区 人 社 分 局 或 社 保 局 前 台 办 理 。4在 选 定 的 我 市 生 育 保 险 定 点 医 疗 机 构 产 前 检 查 的 ，持 本人 社 保 卡 刷 卡 联 网 结 算 ,项 目 内 的 费 用 支 付 比 例 为 100%，项 目外 的 费 用 自 费 。异 地 生 育 备 案 成 功 的 ，其 生 育 医 疗 费 用 在 我 市相 同 级 别 的 生 育 保 险 定 点 医 疗 机 构 定 额 结 算 额 度 以 内 的 ，由 生育 保 险 基 金 支 付 ，超 出 定 额 结 算 额 度 以 上 部 分 费 用 生 育 保 险 基金 不 予 支 付 ，由 参 保 职 工 个 人 支 付 。5如 变 更 产 前 检 查 就 医 确 认 点 的 ，变 更 后 按 首 家 医 院 的 剩余 额 度 进 行 结 算 ，超 出 定 额 结 算 额 度 以 上 部 分 费 用 生 育 保 险 基金 不 予 支 付 ，由 参 保 职 工 个 人 支 付 。