2021年全科主治专业知识讲义0601.pdf

1 泌尿系统疾病泌尿系统疾病 尿路感染 肾小球肾炎 肾病综合征 间质性肾炎 肾功能衰竭 知识点一：尿路感染知识点一：尿路感染 以育龄女性育龄女性、老年人、免疫功能低下、肾移植和尿路畸形者多见。 女性是男性的女性是男性的 1010 倍倍。 （一）分类： 1.上尿路感染（肾盂肾炎）、下尿路感染（膀胱炎）。 2.按原因： 单纯性尿路感染 复杂性尿路感染： 伴有尿路梗阻、尿流不畅、结石、尿路先天性畸形及膀胱-输尿管反流，或其他慢性肾实质性疾病，或在某些全身性疾病的基础上发生的尿路感染。 2 （二）病因和发病机制 1.病因最多见细菌感染，最常见大肠杆菌最多见细菌感染，最常见大肠杆菌。 2.感染途径 最多为上行感染最多为上行感染，即细菌由尿道口上行至膀胱、输尿管、肾盂。 3.易感因素 尿路梗阻、膀胱-输尿管反流、导尿、膀胱镜检查、妊娠、性生活损伤和机体免疫力低下（糖尿病、恶性肿瘤）。 【诊断要点】 （一）临床表现 1.急性膀胱炎 尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛尿路刺激征。尿路刺激征。 常有白细胞尿常有白细胞尿，约 30%有血尿，偶有肉眼血尿。 2.急性肾盂肾炎 尿路刺激征尿路刺激征+ + 腰痛、腰痛、肋脊角压痛、叩击痛+ 全身感染症状：如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐，血白细胞升高等。 血培养可能阳性。 3.慢性肾盂肾炎 病因复杂性尿路感染，在尿路有功能性梗阻（膀胱-输尿管反流） 或器质性梗阻（结石、畸形） 时，可发生。 表现：乏力、低热、食欲不振和体重减轻。 肾小管功能受损夜尿增多、低渗尿和低比重尿。夜尿增多、低渗尿和低比重尿。 3 4.无症状细菌尿 一种隐匿性尿路感染。 （二）实验室检查和特殊检查 1.尿液检查 A.白细胞尿白细胞尿新鲜中段尿沉渣白细胞数新鲜中段尿沉渣白细胞数5 5 个个/ /高倍视野高倍视野。 B.白细胞管型肾盂肾炎。 C.血尿血尿镜下血尿镜下血尿 ： 尿沉渣红细胞数尿沉渣红细胞数3 3 个个/ /高倍视野高倍视野，尿沉渣相差镜检每毫升尿红细胞数8000 个，为均一性红细胞为均一性红细胞。也可有肉眼血尿。 2.细菌学检查 （1）尿涂片镜检细菌：平均每高倍视野20 个细菌。 （2）细菌定量培养： 新鲜清洁中段尿细菌培养，菌落计数： A.A.10105 5个个/ml/ml真性菌尿；真性菌尿； B.10B.104 410105 5个个/ml/ml可疑阳性，需复查；可疑阳性，需复查； C.C.10104 4个个/ml/ml污染。污染。耻骨上膀胱穿刺留取尿标本，污染机会极少，只要有细菌生长，均可视为真性菌尿。 尿细菌定量培养可发生【假阳性】，主要由于： A.集尿标本时无菌操作不严格，尿标本被白带或粪便污染白带或粪便污染； B.尿标本超过 1 小时后才接种和检查； C.检验技术有错误。 尿细菌定量培养可发生【假阴性】，主要原因： 7 7 天内使用过抗生素天内使用过抗生素； 尿液在膀胱内停留时间不足 6 小时； 消毒药混入尿标本中； 病灶和尿路不相通。 因此，尿细菌培养时应注意： 使用抗生素前，或停用抗生素 5 天后尿标本送检； 取清晨第一次尿作为送检标本。 3.影像学检查 （1）B 超 （2）静脉肾盂造影（IVP） （三）诊断 不能单纯依靠临床症状和体征，而要依靠实验室检查，特别是细菌学检查。 1.急性肾盂肾炎的诊断 发热 38， 有明显肋脊角疼痛和叩击痛， 真性菌尿， 血白细胞增加。 2.慢性肾盂肾炎的诊断 低热，尿路感染反复发作， 常规抗菌治疗效果不佳， 既往多次尿培养阳性。 4 （四）鉴别诊断 1.尿道综合征 患者虽有明显的尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征，但多次培养检查均无真性细菌尿。分为： 感染性尿道综合征：最常见。患者有白细胞尿，常为性病，由沙眼衣原体、淋球菌或单纯疱疹病毒引起。 非感染性尿道综合征：患者无白细胞尿，病原体检查阴性，病因未明。 2.全身感染性疾病 3.肾结核 4.慢性肾炎 5.前列腺炎 【处理要点】 应根据尿培养及药敏结果选用抗生素，化验结果出来之前可根据经验选药，一般选用对 G-杆菌敏感的抗生素。 （一）急性膀胱炎 1.初诊用药 外表“似乎”很健康而仅有尿路刺激征的妇女宜用 3 3 日疗法（更常用日疗法（更常用）或单剂疗法（剂量加倍）。 可选抗生素：磺胺甲基异唑、甲氧苄胺嘧啶、氟哌酸、羟氨苄青霉素、头孢克洛。 2.复诊 1 1 周和周和 1 1 个月两次复诊个月两次复诊，如仍有尿路刺激征或白细胞尿应转肾专科治疗。 3.男性患者、孕妇、复杂性尿路感染、疑急性肾盂肾炎者均不宜用单剂或 3 日疗法 TANG 补充：应 7 日疗法。 （二）急性肾盂肾炎 口服碳酸氢钠碱化尿液，口服碳酸氢钠碱化尿液，抗菌药疗程抗菌药疗程 2 2 周。周。 1.轻型 口服抗菌药 14 天。 常用药物同急性膀胱炎。 3 日无效应根据药物敏感试验更改抗菌药物。 2.中度 发热38.5，血白细胞升高等全身中毒症状较明显者，宜静脉给药。 经验用药：喹诺酮类（如左氧氟沙星）或头孢噻肟。 患者热退 72 小时后，可改用口服药，完成 2 周疗程。 3.重症 寒战、高热、核左移、低血压、败血症。 静脉给药、联合用药，通常选用一种氨基糖苷类（如妥布霉素或庆大霉素氨基糖苷类（如妥布霉素或庆大霉素）+ +半合成青霉素（如哌拉西半合成青霉素（如哌拉西林）林）或第或第 3 3 代头孢菌素类（头孢哌酮）。代头孢菌素类（头孢哌酮）。 热退热退 7272 小时后，改用口服药，小时后，改用口服药，完成完成 2 2 周疗程。周疗程。 （三）慢性肾盂肾炎 1.针对病因如尿路功能性梗阻（膀胱-输尿管反流）或器质性梗阻（结石、畸形），并由专科医生作相应处理。 2.抗菌尿路感染急性发作时，抗菌治疗疗程常较急性肾盂肾炎者长，常联合用药。 （四）其他类型尿路感染处理 1.妊娠期尿路感染妊娠期尿路感染应予治疗，但不用氟喹诺酮、四环素及氯霉素，慎用氨基糖苷类、磺胺药应予治疗，但不用氟喹诺酮、四环素及氯霉素，慎用氨基糖苷类、磺胺药。 2.男性泌尿系感染 50 岁以后，多伴有前列腺炎或尿路异常，应选用在前列腺液中浓度高的抗生素环丙沙星、复方新5 诺明、红霉素、阿奇霉素。 若证实有尿路梗阻并有手术指征，宜及时转院。 3.无症状细菌尿 不予治疗老年人、非妊娠妇女； 需要治疗需要治疗妊娠妇女、学龄前儿童。妊娠妇女、学龄前儿童。 4.糖尿病患者尿路感染 在积极治疗尿路感染的同时，必须控制好糖尿病，还应注意真菌性尿路感染。 （五）转诊 1.男性泌尿系感染或反复发作患者，应转上级医院 行中段尿细菌定量培养、泌尿系 X 线或 B 超检查，了解致病菌及有无前列腺疾病、结石、梗阻、反流、畸形等易感因素，并治疗。 2.对有糖尿病、尿路梗阻或机体免疫力低下的严重肾盂肾炎患者，怀疑有下列并发症可能者，应立即转诊： 肾乳头坏死：高烧不退，出现少尿或无尿； 肾周围脓肿：原有肾盂肾炎症状加重，并有明显的单侧腰痛和压痛； 疑 G-杆菌败血症：出现突然寒战、高热及休克者。 【实战演习解析】 1.女，35 岁，寒战、发热、腰痛伴尿频、尿急 3 天。体温 39C，心肺无异常。肝脾肋下未触及。两侧肋脊角有叩击痛。尿液检查：蛋白（-），镜检红细胞 25HP、白细胞 1015HP，诊断应首先考虑 A.急性膀胱炎 B.急性肾盂肾炎 C.急性肾小球肾炎 D.肾结核 E.肾结石 正确答案B 2.对诊断慢性肾盂肾炎最有意义的是 A.尿频、尿急、尿痛反复发作 B.清洁中段尿细菌培养计数105ml C.畏寒发热，尿白细胞数增高 D.尿亚硝酸盐还原试验阳性 E.肾小管功能持续性损害，夜尿增加，晨起尿比重及尿渗透压降低，肾小管酸化功能减退，晨起尿 pH值升高 正确答案E 3.急性膀胱炎的治疗正确的是 A.抗菌药物疗程稍长，多采用联合用药 B.抗菌药物治疗 3d C.用药后 48h 无效应考虑更换抗菌药物 D.长疗程低剂量抑菌疗法 E.用药后症状消失即停药 正确答案B 6 4.无症状细菌尿中，不需治疗的是 A.老年人 B.中年人 C.妊娠妇女 D.学龄前儿童 E.有尿路梗阻者 正确答案A 5.关于急性肾盂肾炎的抗菌药物治疗，下列描述正确的是 A.接诊后立即给予抗生素治疗 B.先作尿培养及细菌敏感试验，根据报告选用敏感抗生素 C.留尿培养标本后，立即根据经验给予抗生素治疗 D.做血培养，待结果报告后选用抗生素 E.根据血白细胞计数及分类立即给予抗生素治疗 正确答案C 6.下列各项属于慢性肾盂肾炎易感因素的是 A.胸膜炎 B.胃炎 C.药物性皮炎 D.糖尿病 E.甲状腺机能亢进 正确答案D 7.首次发生的尿路感染最常见的致病菌是 A.大肠杆菌 B.变形杆菌 C.铜绿假单胞菌 D.金黄色葡萄球菌 E.肺炎克雷伯杆菌 正确答案A （89 题共用备选答案） A.敏感抗生素联合使用 B.应用消炎痛 C.用药 72 小时无效应换药，疗程 2 周 D.用糖皮质激素 E.用药后症状消失即停药 8.上述各项符合急性肾盂肾炎治疗的是 7 正确答案C 9.上述各项符合慢性肾盂肾炎治疗的是 正确答案A，通过做题补充。 知识点二：肾小球肾炎知识点二：肾小球肾炎 原发性肾小球病的临床分型： 1.急性肾小球肾炎（急性肾炎）（AGN） 2.急进性肾小球肾炎（急进性肾炎）（RPGN） 3.慢性肾小球肾炎（慢性肾炎）（CGN） 4.隐匿性肾小球肾炎无症状性血尿或（和）蛋白尿 5.肾病综合征（NS） 一、急性肾小球肾炎一、急性肾小球肾炎 与感染有关的免疫性疾病与感染有关的免疫性疾病。 可发生于各种细菌（以链球菌链球菌多见）、病毒、立克次体、螺旋体、原虫等感染之后。 病理：以肾小球内皮细胞增生为主。 肾小球肾炎的主要临床表现： 血尿血尿 蛋白尿蛋白尿 水肿水肿 高血压高血压 肾功能损害 （一过性） 8 【诊断要点】 （一）诊断标准 1.在急性链球菌感染后 2 24 4 周周发病。水肿，轻者晨起眼睑浮肿，重者很快发展为全身指凹性水肿。指凹性水肿。 2.血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿，可有管型尿（如红细胞管型、颗粒管型），常有高血压及水肿。 3.血清补体 C C3 3降低，降低，6 68 8 周周多恢复。抗链球菌“0”滴度增高。 4.多数预后良好，一般数月内痊愈。一般数月内痊愈。 （二）鉴别诊断： 急进性肾小球肾炎： 以急性肾炎综合征为临床表现，但呈进行性少尿性肾衰竭。以急性肾炎综合征为临床表现，但呈进行性少尿性肾衰竭。 病理：大量新月体新月体形成为特征。 【处理要点】 本病为自限性疾病自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。 1.休息： 卧床休息至肉眼血尿消失、浮肿消退及氮质血症恢复。 2.饮食 低钠（3g/d）、富含维生素饮食，常规予以维生素 C、维生素 B1、维生素 B6、复合维生素 B。 限制蛋白质限制蛋白质摄入，以减轻肾脏负担。 有氮质血症时，一周内须严格限制蛋白质的摄入，每日蛋白质摄入量在 2030g，选用生理价值较高的生理价值较高的动物性食物，如牛奶、鸡蛋。动物性食物，如牛奶、鸡蛋。 3.对症治疗 （1）利尿消肿：控制饮水量及钠盐入量，水肿明显者可给速尿或双氢克尿塞。 （2）降压：轻度高血压时只用利尿剂利尿剂，中度或重度时可选用钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂，如硝苯地平，血管紧张素血管紧张素转换酶抑制剂转换酶抑制剂如卡托普利。 （3）清除感染病灶：如扁桃体炎、咽峡炎等，青霉素肌注。 4.转诊指征 并发急性肾衰（重症需透析） 高血压脑病 急性心衰 急进性肾炎者 二、慢性肾小球肾炎二、慢性肾小球肾炎 【诊断要点】 （一）诊断标准 1.起病缓慢，病情迁延。 2.高血压、水肿、蛋白尿、血尿及管型尿表现多样化。 9 3.急性发作时类似急性肾炎之表现。 （二）鉴别诊断 隐匿性肾炎（无症状血尿或蛋白尿） 继发性肾炎（SLE 等） 慢性肾盂肾炎 原发性高血压 缺血性肾损害 【处理要点】 以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重并发症为主要目的，而不以消除尿而不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标。红细胞或轻微尿蛋白为目标。 1.积极控制高血压 降压目标： 蛋白尿1g/d1g/d 者，血压应控制在 125/75mmHg125/75mmHg 以下； 蛋白尿lg/dlg/d 者，可放宽到 130/80mmHg130/80mmHg 以下。 首选首选血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂：如贝那普利、福辛普利、雷米普利、卡托普利。 当血肌酐超过 265mol/L 时血管紧张素受体阻断剂：氯沙坦、缬沙坦氯沙坦、缬沙坦。 2.限制食物中蛋白质及磷的摄入量（小结 TANG） 每天磷摄入量应600mg600mg。 内生肌酐清除率（Ccr） 每日可摄入蛋白质 3050ml/min 40g 1130ml/min 2530g 5l0ml/min 25g 10 3.应用抗血小板药 大剂量双嘧达莫、小剂量阿司匹林。 4.糖皮质激素和细胞毒药物 【健康指导】 1.不水肿时尽量多饮水，尽量多饮水，使尿量达使尿量达 2000ml/d2000ml/d。 2.有高血压及水肿时低盐，每天摄入食盐 3g3g。 3.蛋白质摄入量 0.81.0g/（kgd），并选用生理价值高的动物动物蛋白质。 三、隐匿性肾小球肾炎三、隐匿性肾小球肾炎 也称无症状无症状性血尿或（和）蛋白尿。 【诊断要点】 （一）诊断要点 1.无水肿、高血压及肾功能损害。 2.尿蛋白定量1g/d1g/d。 3.3.以镜下血尿为主以镜下血尿为主，为肾小球源性血尿。 （二）鉴别诊断 1.IgA 肾病。 2.表现为血尿者应排除 Alport 综合征早期、薄基底膜肾病、轻型狼疮肾炎、过敏性紫癜性肾炎。 3.表现为蛋白尿者应排除功能性蛋白尿、体位性蛋白尿。 【处理要点】 无需特殊治疗。但应采取以下措施： 1.定期（每每 3 36 6 个月一次个月一次）检查，监测尿沉渣、尿蛋白、肾功能和血压的变化。 2.急性期过后行扁桃体摘除术。 知识点三：肾病综合征知识点三：肾病综合征 【诊断要点】 “三高一低”。“三高一低”。 大量蛋白尿大量蛋白尿：成人 24 小时尿蛋白定量3.5g3.5g，主要是白蛋白。 低白蛋白血症低白蛋白血症：血清白蛋白30g/L30g/L，儿童白蛋白25g/L。 高脂血症：血清胆固醇6.5mmol/L。 高度水肿高度水肿：组织疏松处最明显。常出现于眼睑及下肢，严重者可全身水肿或见胸水、腹水，甚至心包11 积液。 其中第 1、2 项为诊断的必备条件。 【水肿的原因】 1.肾小球滤过下降，而肾小管对水、钠重吸收尚好，导致水钠潴留； 2.大量蛋白从尿中丢失，导致低血浆蛋白血症。 为什么明显水肿？补充 TANG 【主要并发症】 感染 血栓 急性肾衰竭 蛋白质及脂质代谢紊乱 【分型】 （一）原发性肾病综合征5 型 1.微小病变性肾病 2.系膜增生性肾小球肾炎 3.膜性肾病 4.系膜毛细血管性肾炎 5.局灶节段性肾小球硬化 1.微小病变性肾病 约占儿童原发性肾病综合征的 80%90%。 临床表现：以单纯性肾病综合征为特点。 临床过程中可并发少尿、氮质血症、特发性 ARF、肾小管功能损害或合并感染、血栓栓塞。 对激素治疗敏感，但易复发敏感，但易复发。 2.系膜增生性肾小球肾炎 多见于青少年。血尿青少年。血尿发生率较高，多为镜下血尿。 3.膜性肾病 病理有“钉突”“钉突”形成。好发于中老年中老年。极易发生血栓、栓塞并发症。 单用激素治疗常不敏感，合用免疫抑制剂可使早期膜性肾病临床缓解。 4.系膜毛细血管性肾炎 病理有 “双轨征”“双轨征”。主要见于少年儿童及青年少年儿童及青年。 12 几乎都有蛋白尿和血尿，血尿常为持续性镜下血尿。 80%90%伴有高血压。常有较严重的贫血，半数病人伴肾功能减退。 5.局灶节段性肾小球硬化 多发生于青少年青少年，特点为： 多见镜下血尿镜下血尿； 成人中约 2/3 有轻度持续性高血压； 常有近端肾小管功能受损表现：如葡萄糖和氨基酸尿葡萄糖和氨基酸尿。 对糖皮质激素和细胞毒药物治疗反应较慢， 约半数以上疗效不佳，逐渐发展至肾衰竭。 循证医学提出的治疗方案（小结 TANG） 治疗方案治疗方案 （1 1）微小病变性肾病）微小病变性肾病 初治者单用激素治疗，常敏感。初治者单用激素治疗，常敏感。 疗效差和反复发作者可疗效差和反复发作者可+ +免疫抑制剂。免疫抑制剂。 （2 2）系膜增生性肾炎）系膜增生性肾炎 轻者同上，轻者同上， 重者重者+ +免疫抑制剂。免疫抑制剂。 （3 3）局灶节段性肾小球硬）局灶节段性肾小球硬化化 激素长时间使用激素长时间使用（至少至少 1616 周以上周以上） ，联合应用苯丁酸氮芥联合应用苯丁酸氮芥、环孢素环孢素。 （4 4）膜性肾病）膜性肾病 单用激素无效，应单用激素无效，应+ +环磷酰胺、苯丁酸氮芥、麦考酚吗乙酯。环磷酰胺、苯丁酸氮芥、麦考酚吗乙酯。 易发生血栓栓塞，应抗凝治疗。易发生血栓栓塞，应抗凝治疗。 （5 5）系膜毛细血管性肾炎）系膜毛细血管性肾炎 激素和免疫抑制剂无效。激素和免疫抑制剂无效。 （二）继发性肾病综合征继发于： 系统性红斑狼疮 过敏性紫癜 糖尿病 乙型肝炎 除有“三高一低”基本表现外，还有原发病的特点。 【处理要点】 （一）一般治疗 低盐（3g/d），优质蛋白饮食 0.81.0g/ （kgd）。 不主张高蛋白饮食（加重肾小球负担，加重蛋白尿）。若有氮质血症肾功能不全时宜摄入低蛋白质饮食 0.6g/（kgd）。限磷补钙。 （二）主要治疗-抑制免疫与炎症反应 1.糖皮质激素 初量足初量足：泼尼松（强的松）：口服，1mg/1mg/（kgkgd d），4060mg/d，812 周； 减药慢减药慢：足量治疗后每每 2 2 周减周减 10%10%，减至 40mg/d 时，以后减药更慢； 13 维持长维持长：以最小有效剂量 10mg/d 维持半年或更长，可持续至一年，维持期激素改为隔日一次顿服。 水肿严重、有肝功能损害者，可换为泼尼松龙。 2.细胞毒药物 与激素配伍应用，多用环磷酰胺。 3.麦考酚吗乙酯常与激素配伍应用。 4.环孢素 5.雷公藤。 （三）对症治疗 1.利尿消肿 （1）噻嗪类利尿药：双氢克尿塞。 （2）潴钾利尿药：与噻嗪类利尿药合用。 常用氨苯蝶啶或螺内酯。 （3）袢利尿剂： 呋塞米，或布美他尼，静脉呋塞米，或布美他尼，静脉给药为好。 大量应用时，应密切注意低血钾等，严重者可致死； 如大量利尿后引起血液浓缩，可加重患者原有的高凝状态，导致动静脉血栓形成。 14 （4）渗透性利尿药或人体白蛋白： 血浆蛋白25g/L 的严重低蛋白血症、高度浮肿而又少尿的患者可静滴白蛋白，后立即给予速尿静脉输注，可明显增强利尿效果。 TANG：先吸进来，再排出去。 2.减少蛋白尿 血管紧张素转换酶抑制剂类，如贝那普利（洛汀新） 血管紧张素受体拮抗剂，如氯沙坦（科素亚） 钙离子通道阻滞剂 通过降压，减少蛋白尿。 3.降血脂氟伐他汀、辛伐他汀。 4.抗血小板聚积及抗凝药物 双嘧达莫、小剂量阿司匹林、低分子肝素、华法林。 【附肾穿刺的临床应用教材在开始部分】 （一）肾穿刺指征： 中老年；儿童，激素治疗无效、激素依赖或频繁复发者； 疑为急进性肾小球肾炎者； 急性肾炎综合征，临床症状不典型、病程迁延或伴肾功能受损者； 继发性肾小球疾病；遗传性肾炎；肾移植术后； 原因不明的血尿、蛋白尿；急性肾衰原因不明；慢性肾衰原因不明、双肾未缩小。 （二）肾穿刺禁忌证： 肾脏畸形（先天性多囊肾、孤立肾等） 肾肿瘤、肾囊肿、肾内感染（含肾结核或肾周围脓肿） 抗凝治疗期间、出血性疾病、恶性高血压 慢性肾衰双肾缩小 大量腹水 【实战演习解析】 1.急性肾炎最主要的治疗方法是 A.激素及免疫抑制剂 B.利尿剂消除浮肿 15 C.休息与对症治疗 D.血肌酐、尿素氮（BUN）升高时予以透析 E.不需要治疗，因为大部分可自愈 正确答案C 2.男性，19 岁，感冒 1 周后出现颜面及双下肢水肿。查体：血压 14090mmHg，颜面及双下肢轻度浮肿。尿常规：蛋白+，红细胞+，Scr 176molL，补体 C3 轻度下降。诊断为急性肾小球肾炎。下列哪类药物不宜使用 A.利尿剂 B.血管紧张素转换酶抑制剂 C.血管紧张素受体拮抗剂 D.糖皮质激素 E.钙离子拮抗剂 正确答案D 3.下列哪项检查对诊断急进性肾小球肾炎最有价值 A.BUN、Scr 迅速升高 B.50%以上肾小球囊内有大量新月体形成 C.尿量减少但蛋白排泄量增加 D.血清抗中性粒细胞胞浆抗体阳性 E.影像学检查显示双肾增大 正确答案B 4.急性肾小球肾炎与急进性肾小球肾炎相似之处为 A.中度贫血 B.预后不佳 C.以急性肾炎综合征起病 D.肾功能急剧恶化 E.早期出现急性肾衰竭 正确答案C 5.男，21 岁，感冒后 5 天出现颜面及双下肢浮肿，尿少。查体：血压 160100 mmHg，尿蛋白（+），尿沉渣：红细胞（+），Scr 130molL。2 周后少尿，BUN 28 mmolL，Scr 620 moLL，最可能的诊断是 A.急性肾小球肾炎 B.急进性肾小球肾炎 C.高血压肾病 D.肾病综合征 E.慢性肾炎 正确答案B 16 6.慢性肾炎治疗主要目的应除外 A.防止肾功能进行性恶化 B.延缓肾功能进行性恶化 C.改善或缓解临床症状 D.防治严重并发症 E.消除尿蛋白及尿红细胞 正确答案E 7.慢性肾小球肾炎患者，当尿蛋白大于 1g/d 时，血压控制的理想水平是 A.120/80mmHg 以下 B.125/75mmHg 以下 C.130/80mmHg 以下 D.140/90mmHg 以下 E.135/85mmHg 以下 正确答案B 8.男性，21 岁，诊断为原发性肾病综合征，首次治疗，每日用泼尼松 60mg，3 周后尿蛋白仍为（+），此时应 A.改为地塞米松 B.将泼尼松加量到 80mg/d C.改用环磷酰胺 D.用原量继续观察 E.减少泼尼松量到 40mg/d，加用免疫抑制剂 正确答案D 9.男，34 岁，确诊肾病综合征，血白蛋白 15g/L。近两日感右侧腰部隐痛，尿色偏深，无明显尿频、尿急、尿痛。尿常规：RBC 2040HP，WBC 02HP，B 超：双肾、输尿管未见异常。首先考虑的合并症是 A.急性肾盂肾炎 B.肾肿瘤 C.肾结核 D.肾静脉血栓形成 E.隐匿性肾炎 正确答案D 【1012 共用题干】 男，32 岁。咽疼、咳嗽、发热，2 周后发现尿色红，眼睑浮肿，尿量 1000ml24h。体检：全身皮肤未17 见皮疹，血压 150100mmHg。化验：尿蛋白+，红细胞 5060HP，血白蛋白 32g/L，血肌酐 123molL。 10.根据上述临床表现最可能的诊断是 A.急性链球菌感染后肾炎 B.急性肾盂肾炎 C.过敏性紫癜 D.系统性红斑狼疮 E.急性肾小管坏死 正确答案A 11.该患者的治疗，下列不恰当的是 A.控制血压 B.消肿 C.低盐饮食 D.抗生素 E.补充白蛋白 正确答案E 12.按上述治疗 2 个月后，病情无好转，血肌酐 300molL，对诊断最有价值的检查是 A.清洁中段尿培养 B.肾穿刺活检 C.肾脏 CT D.肾脏 B 型超声检查 E.静脉肾盂造影 正确答案B 知识点四：间质性肾炎知识点四：间质性肾炎 一、急性间质性肾炎（一、急性间质性肾炎（AINAIN） 又称急性肾小管-间质肾炎，以肾间质（炎细胞浸润） 及肾小管（退行性变） 急性病变为主要病理表现。 18 分三类： 急性药物过敏性急性药物过敏性 AINAIN（重点） 感染相关性 AIN 特发性 AIN 补充 TANG 药物包括：某些抗生素、磺胺及非甾体抗炎药 （一）临床表现及诊断要点 1.全身过敏表现 药疹、药物热及外周血嗜酸性粒细胞增多外周血嗜酸性粒细胞增多。 还可见关节痛、淋巴结肿大、肝功能损害及血小板减少。 2.尿化验异常无菌性白细胞尿、白细胞管型、血尿及蛋白尿。 3.肾功能损害 急性肾衰竭（ARF），出现肾性糖尿及低渗透压尿。 B 超：双肾增大。 （二）鉴别诊断 1.感染相关性急性间质性肾炎 包括细菌、病毒、支原体、螺旋体等。 2.马兜铃酸肾病 含马兜铃酸的中草药引起。 （三）处理要点 1.停用致敏药。 2.糖皮质激素。 泼尼松口服泼尼松口服，起始量不必过大，每日 3040mg，用药不必过久，疾病好转即逐渐减量，共服 23 个月。 3.透析。 注意！细胞毒性药：大多数病例无需。细胞毒性药：大多数病例无需。 19 二、慢性间质性肾炎（二、慢性间质性肾炎（CINCIN） 又称慢性肾小管间质性肾炎，主要病理表现： 肾间质（纤维化）肾间质（纤维化） 肾小管（萎缩）肾小管（萎缩） 【前后对比 TANG】 急性间质性肾炎-双肾增大。 （一）常见病因 1.药物 （1）中药中药含马兜铃酸的中药：如关木通。含马兜铃酸的中药：如关木通。 （2）西药抗生素抗生素：利福平、美洛林、头孢呋辛、先锋罗欣等。镇痛药镇痛药：扑热息痛、阿司匹林等。非甾体抗炎药非甾体抗炎药：双氯芬酸、吲哚美辛、羟基保泰松、吡罗昔康、布洛芬等。利尿剂利尿剂：氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、呋塞米。造影剂、重金属、化疗及免疫抑制药如顺铂、甲氨蝶呤等。 2.慢性尿路感染。 3.代谢紊乱：高钙血症、高尿酸血症等。 4.免疫性疾病：SLE 等。 5.遗传性疾病：常染色体显性遗传多囊肾、遗传性肾炎。 （二）临床表现 【诊断要点】确诊常需肾活检。确诊常需肾活检。 1.肾小管功能明显受损口渴、多饮、多尿，低比重尿、肾性糖尿、肾小管酸中毒、低钾肌无力。 2.后期肾小球功能损害（血肌酐增高）、高血压、贫血。 3.尿液检查：少量红、白细胞及管型。蛋白尿不多、血尿不多见、水肿不明显。 4.病理：肾萎缩病理：肾萎缩。肾间质纤维化、肾小管萎缩。 20 （三）鉴别诊断 慢性肾小球疾病慢性肾小球疾病 高血压出现得早，水肿发生也早，尿蛋白较多，高血压出现得早，水肿发生也早，尿蛋白较多，2424 小时尿蛋白定量可小时尿蛋白定量可2g2g，镜检镜检：红细胞及管型，肾红细胞及管型，肾小球功能受损明显，肾小管功能不全发生较晚。小球功能受损明显，肾小管功能不全发生较晚。 【处理要点】 1.祛除致病因子：停用致病药物，治疗原发病。 2.对症处理。 3.替代治疗尿毒症。 知识点五：肾衰竭知识点五：肾衰竭 一、急性肾衰竭一、急性肾衰竭 急性肾衰竭（ARF）（急性肾损伤 AKI）是指肾小球滤过功能在数日至数周内呈进行性急剧下降而发生的临床综合征。 主要表现 ： 肾小球滤过率下降至正常值的肾小球滤过率下降至正常值的 50%50%以下以下，伴血尿素氮及肌酐等潴留伴血尿素氮及肌酐等潴留，水水、电解质及酸碱失衡电解质及酸碱失衡。 ARF 病程中常出现： 少尿少尿2424 小时尿量小时尿量400ml400ml 无尿无尿100ml100ml 21 广义 ARF： 肾前性急性肾衰（急性功能性肾衰）肾前性急性肾衰（急性功能性肾衰） 肾性急性肾衰（急性器质性肾衰）肾性急性肾衰（急性器质性肾衰） 肾后性急性肾衰（梗阻性肾衰）肾后性急性肾衰（梗阻性肾衰） 狭义狭义 ARFARF仅指急性肾小管坏死（仅指急性肾小管坏死（ATNATN）。）。 原尿 肾小管基底膜裸露 肾小管上皮细胞受损 肾小管管腔阻塞 脱落的坏死细胞及碎片 （一）肾前性急性肾衰（急性功能性肾衰） 由肾脏血流灌注不足引起，占急性肾衰的 55%60%。原因： 1.有效血容量减少：大出血、呕吐、腹泻、过多利尿、高热、烧伤、低蛋白血症、大量胸腹水等。 2.心输出量减少：心肌病、心衰及休克。 3.全身血管扩张：过量应用扩血管药、败血症。 4.肾脏血管收缩：应用去甲肾上腺素、肝脏疾病及高钙血症。 （二）肾性急性肾衰（急性器质性肾衰） 1.肾脏大血管病变：肾动脉病变血栓形成、血栓栓塞；肾静脉血栓形成和腔外压迫。 2.肾脏微血管和肾小球病变：急进性肾炎综合征及小血管炎、恶性高血压。 22 3.急性肾小管坏死（ATN）常见原因有： （1 1）肾缺血。）肾缺血。 （2 2）肾中毒。）肾中毒。 外源性肾毒物质： 1）抗生素类：氨基糖苷类如庆大霉素等；头孢菌素类尤其第一代；多肽类如万古霉素等；磺胺类如磺胺嘧啶、SMZ 等；四环素类及利福平。 2）其他麻醉药、造影剂、西咪替丁，非甾体抗炎药吲哚美辛、布洛芬等、利尿剂、化疗及免疫抑制药：如顺铂、甲氨蝶呤、丝裂霉素、阿霉素、白介素-2，环孢素 A 等。 某些疾病生成内源性肾毒物质： 1）横纹肌溶解症横纹肌溶解症：常伴肌红蛋白尿，见于肌肉损伤；肌肉缺血（挤压综合征）；代谢异常（低钾、低钠、高钠、高渗）；感染（流感、传单、军团菌）；自身免疫疾病（多发性肌炎）等。 2）溶血血红蛋白尿。 3）高尿酸血症。 4）其他：高胆红素血症、高钙血症等。 4.急性间质性肾炎 药物引起的急性间质性肾炎最常见， 药物以抗生素、磺胺及非甾体抗炎药最常见。 【诊断要点】 短期内肾小球滤过率下降至短期内肾小球滤过率下降至 50%50%以下，血尿素氮、肌酐迅速上升，少尿或无尿。以下，血尿素氮、肌酐迅速上升，少尿或无尿。 【ARF 与 CRF 的鉴别】 短期短期 CcrCcr 突然下降，突然下降，HbHb100g/L100g/L 或正常，或正常，B B 超：肾脏正常或增大、肾皮质厚度正常超：肾脏正常或增大、肾皮质厚度正常支持支持 ARFARF。 肾性贫血，肾性贫血，特别是特别是 HbHb60g/L60g/L，肾皮质回声增强，皮质变薄，肾脏缩小，肾皮质回声增强，皮质变薄，肾脏缩小支持支持 CRFCRF。 【处理要点】 1.纠正血容量不足： 维持机体水、电解质平衡。 少尿型早期使用呋塞米等强利尿剂。 2.及早转有关医疗单位处理。 3.透析指征 （1 1）无尿或少尿超过无尿或少尿超过 2 2 天。天。 （2 2）血清肌酐（）血清肌酐（SCrSCr）442442mol/Lmol/L。 （3 3）血清尿素氮（）血清尿素氮（BUNBUN）21mmol/L21mmol/L。 （4 4）二氧化碳结合力（）二氧化碳结合力（COCO2 2CPCP）13mmol/L13mmol/L。 23 （5 5）血清钾）血清钾6.5mmol/L6.5mmol/L。 （6 6）有肺水肿或脑水肿先兆。）有肺水肿或脑水肿先兆。 （7 7）尿毒症症状极重，透析才能维持生命。）尿毒症症状极重，透析才能维持生命。 二、慢性肾衰竭二、慢性肾衰竭 我国以慢性肾炎为主要病因。 继发 CRF 的原因依次为： A.高血压 B.糖尿病肾病 C.狼疮性肾炎 【诊断要点】 1.慢性肾衰竭分期诊断要点慢性肾衰竭分期诊断要点 分期 血肌酐 （mol/L） 肌酐清除率 （ml/min） 临床表现 肾功能不全 代偿期 176 5080 无症状或仅有原发病症状 肾功能不全 失代偿期 177442 2550 乏力、轻中度贫血、食欲下降 肾功能衰竭期（尿毒症早期） 443707 1025 明显贫血、代谢性酸中毒、水电解质紊乱 肾功能衰竭终末期（尿毒症晚期） 707 10 以下 严重酸中毒，恶心呕吐以及全身各系统不同程度受损 2.表现 （1）食欲下降、恶心、呕吐、疲乏无力、贫血。 （2）高血压。 （3）夜尿增多、尿中有蛋白或细胞成分。 【处理要点】 （一）非透析疗法 1.饮食疗法 （1）优质低蛋白饮食（LPD）： 如鸡蛋、鱼肉、痩肉、牛奶。限制植物蛋白。限制植物蛋白。 当血 Cr150mol/L 时饮食中应该开始限制蛋白质。 并根据内生肌酐清除率（Ccr）调节蛋白质的摄入量（见慢性肾炎节）。 （2）高热量：摄入足量的碳水化合物和脂肪。热量每日至少需要 125.6kJ/kg（30kcal/kg）。 （3）低磷：每日不超过 600mg。 24 （4）钠：不宜严格限制，有水肿、高血压和少尿的患者，应限制氯化钠不超过 3g/d。 （5） 水：有尿少、水肿、心力衰竭者，应严格控制进水量。但对尿量1000ml 而又无水肿者，则不宜限制水摄入。 2.控制高血压和（或）肾小球内高压力 首选首选血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（）或血管紧张素受体拮抗剂（ARBARB）。）。降压目标： 尿蛋白1g/d 时，平均动脉压（MAP） 97mmHg（130/80mmHg）； 尿蛋白1g/d 时，平均动脉压（MAP） 92mmHg（125/75mmHg）。 3.高钾血症的处理重要！ 当血钾当血钾6.6.5mmol/L5mmol/L 时，应紧急处理：时，应紧急处理： （1 1）首先用首先用 10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 20ml20ml 稀释后缓慢静注。稀释后缓慢静注。 （2 2）5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠 100ml100ml 静推，静推，5 5 分钟注射完。分钟注射完。 （3 3）50%50%葡萄糖葡萄糖 5050100ml100ml 加普通胰岛素加普通胰岛素 6 612U12U 静注。静注。 （4 4）透析。）透析。 4.纠正贫血促红细胞生成素促红细胞生成素，直至 Hb 上升到 110120g/L，视为达标。 5.纠正酸中毒口服碳酸氢钠碳酸氢钠（小苏打）。 6.必需氨基酸复方氨基酸胶囊、复方酮酸（开同）。排泄代谢废物：吸附剂包醛氧化淀粉、活性炭、中药大黄制剂。 7.肾性骨病的防治 （1）早期防治高磷血症：限磷饮食、口服肠道磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙。 （2）严重高磷血症和继发性甲旁亢短期使用氢氧化铝凝胶。 （3）维生素 A、维生素 D3或骨化三醇。 （4）定期查血钙、血磷，使钙磷乘积55（mg/dl）。 （二）肾脏替代治疗血液透析、腹膜透析、肾移植。 透析指征： 血肌酐707mol/L、血尿素氮28.6mmol/L、肌酐清除率10ml/min。 糖尿病肾病尿毒症患者放宽，血肌酐530mol/L、肌酐清除率15ml/min。 血钾6. 5mmol/L。 明显水潴留（严重水肿、心力衰竭等）。 25 【实战演习解析】 1.急性肾衰少尿或无尿期常见的致死原因是 A.高磷血症与低钙 B.低钠血症 C.低氯血症 D.高镁血症 E.高钾血症 正确答案E 2.急性肾功能衰竭合并严重高钾血症，治疗首选 A.血液透析 B.腹膜透析 C.单纯超滤 D.11.2%乳酸钠静脉推注 E.降钾树脂 正确答案A 3.急性肾功能衰竭时，采用透析疗法的适应证，应除外 A.少尿 4 天 B.血钾 5.5mmol/L C.血尿素氮35.7mmol/L D.急性脑水肿 E.急性肺水肿 正确答案B 4.慢性肾功能不全恶化的常见诱因，不包括 A.感染、发热 B.外伤、失血 C.呕吐伴腹泻 D.血尿酸或血钙过低 E.心力衰竭 正确答案D 5.慢性肾功能不全，血钾高于 6.5mmolL 时，最佳的治疗措施是 A.限制钾盐的摄入 B.口服降钾树脂 C.静推 10%葡萄糖酸钙 D.静注碳酸氢钠 E.血液透析或腹膜透析 正确答案E 26 6.男，45 岁。进行性少尿 4 天。既往体健。查体：BP 160/90mmHg，心率 120 次/分，双下肢水肿。血BUN 18.9mmol/L，Scr 655.6mol/L。动脉血气分析：PH7.31，PaO2 65mmHg，PaCO2 33mmHg，BE -8.5mmol/L。急需采取的最主要治疗措施是 A.透析治疗 B.利尿治疗 C.降压治疗 D.口服泼尼松 E.纠正酸中毒 正确答案A