急腹症的鉴别诊断和处理 曾红科 广东省人民医院.pdf

雾里看花雾里看花 -急性上腹痛诊治策略急性上腹痛诊治策略广东省医学科学院广东省医学科学院 广东省人民医院广东省人民医院 急危重症医学部急危重症医学部 曾红科曾红科 这是什么地方？！这是什么地方？！ 这是什么地方？！这是什么地方？！ 这是什么地方？！这是什么地方？！ - - - - 救命的地方！救命的地方！识别急危重症的桥头堡识别急危重症的桥头堡！急诊工作的特点急诊工作的特点n轻重混杂轻重混杂n突发性突发性n不可预测性不可预测性 任重道远！任重道远！流行病学流行病学急诊室就诊所有病人中急诊室就诊所有病人中主诉腹痛的患者约占主诉腹痛的患者约占5%5%急腹症特点急腹症特点? ?透过表象看本质！透过表象看本质！急腹症特点之一急腹症特点之一临床常见，但临床常见，但雾里看花雾里看花、确诊不易、确诊不易如：如：小肠扭转、坏死，腹型癫痫、小肠扭转、坏死，腹型癫痫、 肠系膜上动脉栓塞肠系膜上动脉栓塞。病例一病例一n患者，男性，患者，男性，6565岁，农民岁，农民n主诉：腹痛主诉：腹痛5 5天天,12-12-05 1Am,12-12-05 1Am入院入院n患者患者5 5天前进食后上腹部绞痛，伴有腹胀天前进食后上腹部绞痛，伴有腹胀n查血、尿查血、尿AMSAMS均升高均升高nCTCT提示提示: :胰腺炎可能胰腺炎可能n予禁食、抗感染、生长抑素、腹腔置管引予禁食、抗感染、生长抑素、腹腔置管引流等治疗流等治疗病例一病例一n查体：查体：T37T37，P 110P 110，R24R24，Bp135/78Bp135/78n神清，自主体位，双侧呼吸音对称神清，自主体位，双侧呼吸音对称 未闻及干湿性啰音未闻及干湿性啰音n腹壁张力适中，全腹压痛，无腹部包块腹壁张力适中，全腹压痛，无腹部包块 肝脾肋下未触及肝脾肋下未触及n右下腹可见留置引流管，四肢无水肿右下腹可见留置引流管，四肢无水肿 辅助检查辅助检查nWBCWBC：23.0223.0210109 9/L/L， N:N: 77.8%77.8% HGB: 75.3g/L HGB: 75.3g/LnPCTPCT：4.27ng/ml4.27ng/mln血血AMS:282AMS:282U/LU/L， Cr:108umol/LCr:108umol/LnClCl- -:124.1mmol/L:124.1mmol/L，NaNa+ +:155.6mmol/L:155.6mmol/L Ga Ga2+2+ 2.27mmol/L 2.27mmol/L初步诊断初步诊断腹痛查因腹痛查因 ？ A A 急性胰腺炎急性胰腺炎 B B 肠系膜上动脉栓塞肠系膜上动脉栓塞 C C 肠坏死肠坏死病情变化病情变化 按急性胰腺炎处理按急性胰腺炎处理三天后三天后n病情变化病情变化：浅昏迷，发热，气促：浅昏迷，发热，气促 血气分析血气分析: PO: PO2 2 PCO PCO2 2n立即气管插管，呼吸机辅助通气立即气管插管，呼吸机辅助通气n重新评估病情重新评估病情n腹穿腹穿: :血性腹水血性腹水n剖腹探查术：剖腹探查术： 术中发现距回盲部开始有术中发现距回盲部开始有1.51.5米小肠米小肠 坏死，腹腔大量积液、积血坏死，腹腔大量积液、积血n行小肠部分切除、肠吻合术，升结肠切行小肠部分切除、肠吻合术，升结肠切除术，小肠造瘘术除术，小肠造瘘术n修正诊断：修正诊断：小肠扭转并坏死小肠扭转并坏死病例二病例二n患者张某，女，患者张某，女，6262岁岁n主诉主诉：腹痛、呕吐腹痛、呕吐2 2天天n查体：神清，查体：神清，R24bpm, R24bpm, HR110bpmHR110bpm 双肺（双肺（- -），腹饱满，质软），腹饱满，质软n诊断：肠梗阻？诊断：肠梗阻？ 急性胰腺炎？急性胰腺炎？ 消化性溃疡？消化性溃疡？查体：浅昏迷，球结膜水肿查体：浅昏迷，球结膜水肿， HR 152bpm HR 152bpm 气促，双肺大量细湿罗音，腹胀气促，双肺大量细湿罗音，腹胀 膀胱压膀胱压 36 36cmHcmH2 2O O ，胃内容物潜血，胃内容物潜血(+)(+) 血血 AMS 2162AMS 2162U/LU/L，Cr 406Cr 406 umolumol/L/L, , 血气分析：血气分析： PH 7.19PH 7.19，PCOPCO2 2 7.6 7.6 KPaKPa PO PO2 2 7.17.1KPaKPa，HCO3HCO3- - 15 15 mmolmmol/L/L胸片：双肺广泛渗出病变，胸片：双肺广泛渗出病变，CT 0.55CT 0.55，膈肌显著上抬膈肌显著上抬6 6小时后病情加重小时后病情加重 ! 病例二病例二 呼衰呼衰 心衰心衰 肾衰肾衰 脑水肿脑水肿 消化道出血消化道出血诊断：诊断：急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎急腹症特点之二急腹症特点之二n常以常以腹痛、呕吐腹痛、呕吐非特异症状起病非特异症状起病 病情迅速进展病情迅速进展 涉及多器官、系统衰竭涉及多器官、系统衰竭病例三病例三n患者男性，患者男性，6060岁，高血压十余年岁，高血压十余年n因因 “突发腹痛突发腹痛2 2小时小时” 来诊来诊n患者血压正常，但一直腹痛、背部酸痛不患者血压正常，但一直腹痛、背部酸痛不适，少尿适，少尿n诊断：腹痛查因诊断：腹痛查因 ？胸腹胸腹MRIMRI检查，提示：主动脉夹层检查，提示：主动脉夹层病例四病例四n 患者陈某，男，患者陈某，男，4848岁岁n 因因“上腹痛伴恶心上腹痛伴恶心3 3小时小时”就诊就诊n 诊断为诊断为“胃炎胃炎”n 回家用药后病情无好转，回院复诊回家用药后病情无好转，回院复诊 做做ECGECG检查示：下壁心检查示：下壁心梗梗n不足之处：不足之处： 经验不足，首诊未做经验不足，首诊未做ECGECG检查检查n经验教训：经验教训：1.1.除典型症状外，更应了解除典型症状外，更应了解AMIAMI不典型症状不典型症状2.2.年龄年龄4545岁的上腹痛患者，尽可能做岁的上腹痛患者，尽可能做ECGECG急腹症特点之三急腹症特点之三n非腹腔非腹腔急危重症，急危重症，以以腹痛为首发腹痛为首发症状症状 起病多样（急起病多样（急/ /不急），容易漏诊不急），容易漏诊n 腹痛腹痛腹腔疾病腹腔疾病（1 1）主动脉夹层可表现为）主动脉夹层可表现为腹痛、腹痛、腰痛、少尿腰痛、少尿（2 2）无胸痛的急性心肌梗死易被漏诊）无胸痛的急性心肌梗死易被漏诊急性腹痛应对策略急性腹痛应对策略 在最短时间内在最短时间内 识别识别 致命性，非致命性？致命性，非致命性？ 轻重轻重? ? 急缓急缓? ?1.1.透过表象，看本质透过表象，看本质 警惕以腹痛为首发症状的非腹腔急重症警惕以腹痛为首发症状的非腹腔急重症n急性急性下壁心梗下壁心梗n糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒n下叶肺炎下叶肺炎/ /肺梗死肺梗死2.2.假定重病，举轻若重假定重病，举轻若重n先排查致命性疾病，后非致命性疾病先排查致命性疾病，后非致命性疾病n如突发上腹痛如突发上腹痛 AMIAMI、重症胰腺炎、重症胰腺炎 腹部血管疾病等腹部血管疾病等 而非急性胃肠炎而非急性胃肠炎 频死性频死性 致命性致命性 非致命性非致命性 器官性器官性 功能性功能性降阶梯思维：重降阶梯思维：重 轻轻病例五病例五n男性，男性，3333岁，职员，岁，职员，2013-03-292013-03-29入院入院n主诉：腹部绞痛伴恶心、呕吐主诉：腹部绞痛伴恶心、呕吐1 1天天 n查体：查体：T:36.5T:36.5，P:82P:82，R:20R:20，Bp:163/81Bp:163/81 心肺未见异常，腹软，腹壁静脉无曲张，无心肺未见异常，腹软，腹壁静脉无曲张，无压痛及触痛，压痛及触痛，肝肋下肝肋下3cm3cm可触及可触及，脾肋下未及，脾肋下未及，MurphyMurphy征阴性，腹水征、移动性浊音阴性征阴性，腹水征、移动性浊音阴性病例五病例五nWBC:18.2210WBC:18.22109 9/L/LnD-D-二聚体二聚体:420ug/L:420ug/L n诊治过程：诊治过程： 抑酸、护胃、止痛等，疗效差抑酸、护胃、止痛等，疗效差 诊断？诊断？进一步检查？进一步检查？上腹部上腹部CTCT肠系膜上静脉及其分支肠系膜上静脉及其分支（回结肠静脉、右半结肠静脉）血栓形成（回结肠静脉、右半结肠静脉）血栓形成 治疗治疗n肠系膜上动静脉造影肠系膜上动静脉造影n置管置管 + + 溶栓术溶栓术术后术后CTCT术后术后CT CT -肠系膜上静脉及其分支肠系膜上静脉及其分支转归：转归：2013-04-032013-04-03出院出院术前、后术前、后CTCT3.3.效率优先，注重时效效率优先，注重时效!首选检查？首选检查？nCTCT？MRMR？n血生化？血生化？n床边血气分析？床边血气分析？n心电图？心电图？ n n腹腔穿刺，腹腔穿刺， n女高中生，女高中生，1717岁，既往体健岁，既往体健n2008-12-8 2008-12-8 15:0015:00急诊急诊nPE:T 37.5,P 156,R 22, Bp 133/68PE:T 37.5,P 156,R 22, Bp 133/68n辅检：血常规、血生化、心功酶辅检：血常规、血生化、心功酶 EKG EKG：室上速：室上速 P 128bpm P 128bpm 心内科建议射频消融心内科建议射频消融可达龙可达龙 病例六：病例六： 腹痛腹痛、恶心、恶心、呕吐伴心悸呕吐伴心悸1 1天天实验室结果实验室结果nGLU 17.82 GLU 17.82 mmolmmol/L /L ( (输注输注GS)GS) Na Na+ + 132.8 132.8 mmolmmol/L /L K K+ + 3.59 3.59 mmolmmol/L/L 心功酶正常心功酶正常 WBC 10.06WBC 10.0610109 9/L/Ln拟诊：急性胃炎；室上速拟诊：急性胃炎；室上速 21:00 21:00 收住心内科收住心内科缺少什么应做但没做的检查？缺少什么应做但没做的检查？n n12-8 23:00 12-8 23:00 T:35.4, P:150; R:25; Bp:136/96 T:35.4, P:150; R:25; Bp:136/96 GLU:24.19mmol/L GLU:24.19mmol/L Na Na+ +:125.9mmol/L :125.9mmol/L K K+ +:4.19mmol/L:4.19mmol/L 心功酶正常心功酶正常n n 血气：血气：pH6.8 PCOpH6.8 PCO2 2 9 mmHg 9 mmHg PO PO2 2 160mmHg BE 160mmHg BE 测不出测不出 诊断：诊断： 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒经过经过1212小时治疗后小时治疗后 1212小时后小时后入入ICUICU后后n效率优先，注重时效效率优先，注重时效! 教训？启发？教训？启发？ 平均血糖平均血糖 ? ? HbA1c:17.4 HbA1c:17.4 1.91 1.91HbA1c HbA1c 4.36 = 28.9 4.36 = 28.9 mmolmmol/L/L 小结小结1.1.树立全局观、整体观树立全局观、整体观 - -要透过表象看本质要透过表象看本质2.2.核心：核心：识别识别 致命性，非致命性？致命性，非致命性？3.3.假定重病，效率优先假定重病，效率优先4.4.紧急先救命紧急先救命 后保器官功能后保器官功能 再查病因再查病因