呼吸系统急性重症患者营养支持的临床应用.docx

呼吸系统急性重症患者营养支持的临床应用打赢新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控阻击战是我们目前最重要的共同任务。新冠肺炎首先损害呼吸系统，严重时出现高碳酸血症和低氧血症，甚至发生呼吸衰竭、休克及多器官衰竭。新冠肺炎的重症、危重症是典型的呼吸系统急性重症的表现。除了抗病毒和对症治疗，其它措施应该如何发挥救治作用？在国家卫健委2020-127号文件新型冠状病毒肺炎重型和危重型病例诊疗方案中，有了营养支持的内容。这里就呼吸系统急性重症患者营养支持的研究文献做一点总结，供大家参考。1.呼吸系统急性重症的起因急性肺损伤，如致病微生物（细菌、病毒、真菌）的急性感染加重，导致重症肺炎，还可并发急性呼吸窘迫综合症（ARDS）；继发于肺外因素，如继发于感染、创伤等肺外因素，也可导致ARDS；呼吸系统慢性疾病的急性加重，如慢性阻塞性肺疾病的急性加重（AECOPD）。2.代谢特点和改变与其他急性重症一样，呼吸系统急性重症表现为全身炎症反应相关的高分解代谢状态，出现营养不良。蛋白质应急分解以适应紧迫的代谢需要，大脑必需的葡萄糖主要来自骨骼肌分解，出现负氮平衡、瘦体重减少；多种内分泌激素和炎症因子的作用下，机体会出现应激性高血糖。脂肪氧化变成能量的重要来源，而大脑必需的葡萄糖则主要来自骨骼肌分解。免疫功能受损也是一大改变，并可能出现继发感染1，病原体清除受阻，机体促炎抗炎反应失衡导致的多器官损伤2。以2003年爆发的SARS为例，重症患者表现出病毒清除延迟，原因是平常发挥病毒清除作用的免疫细胞减少、激活功能受损以及抗体反应不良，具体表现是以淋巴细胞减少为特征的白细胞减少，T细胞激活受损，抗病毒抗体反应不良。同时，病毒入侵引发的细胞因子和干扰素的表达，启动炎症反应，需要T细胞的反应来关闭，但由于T细胞减少和激活受损，细胞因子和干扰素表达时间过长，引起炎症反应的恶化3，被称为“细胞因子风暴”4。而这种状态，有可以进一步地加剧缺氧，增加机体代谢，导致更严重的营养不良和免疫功能受损，成为一个逐步加重的恶性循环。3.急性重症基本营养支持的要点重症营养指南建议5：对所有的重症患者进行营养评估（采用NRS-2002或NUTRIC评分量表）；优先选择肠内营养（EN），对营养风险高、血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的患者进行早期EN，即诊断为重症的患者在24-48小时内即可开始EN；EN可行的患者不建议早期单独使用肠外营养（parenteral nutrition, PN）或补充性PN联合EN，无法实施EN的患者应尽早开始PN；EN应优先选择以完整蛋白为氮源的整蛋白型制剂；建议首选鼻胃管经胃营养，对不适合经胃营养的患者，可采用幽门后喂养途径，如鼻肠管等。在观察再喂养综合征的前提下，高营养风险的患者或严重营养不良的患者在应在可耐受的情况下，在24-48小时内尽快达到目标剂量；采用基于体重的简化公式（25-30kcal/kg/d）确定能量需求，目标蛋白质需要量为1.2-2g/kg，评估认为蛋白质摄入不足时，可在标准整蛋白配方的基础上额外添加蛋白粉；对于EN可能导致的胃肠道不耐受，可早期采用滋养型EN（10-20kcal/h或10-30ml/h）。其它建议：研究文献中还发现，由于呼吸急性重症病人存在肺功能受损，在营养支持时需注意对营养补充导致的CO2增加可能加重肺的负担。总能量控制6，并根据重症患者的基础状况、肺功能受损状况，适当控制碳水化合物的比例，增加脂肪或者蛋白质的比例7。4.免疫营养是什么，有用吗？免疫力是近期很热的词， 营养是免疫的重要基础。免疫营养与营养支持： 免疫营养是营养支持的一部分，在基本营养支持的基础上，通过加入特定营养功效成分，减轻炎症反应，防止氧化细胞损伤，维持改善免疫功能，旨在保护脏器、减少并发症、控制感染及促进机体康复，从而改善预后和降低病死率5。常见免疫营养制剂：主要成分：氨基酸、短肽、omega-3脂肪酸、核苷酸、膳食纤维等，单独或复配。多为模块型制剂，又称营养组件，临床使用时混合基本EN制剂使用，或通过PN补充。强化的基本EN制剂。免疫球蛋白（Ig），不是传统的免疫营养制剂，是可以配合基本EN使用的免疫活性成分，通常为多克隆Ig制剂，以人血请IgG最为常见8。5.3 临床应用文献总结免疫营养制剂在呼吸系统急性重症应用已有先例，特别是omega-3脂肪酸、谷氨酰胺（Gln）双肽和IgG的应用，表现出对呼吸系统急性重症的改善效果，如减少重症监护时间、机械通气时间、改善低氧血症、减少并发感染率、减少死亡率等。SARS经验：2003年SARS流行期间，相关文献指出对伴有营养不良的SARS患者，建议补充肠外、肠内营养，并提出增加免疫肠内营养剂和谷氨酰胺（Gln）双肽9。Gln: 在老年重症肺炎10，Gln与基本EN结合能够有效降低病情严重程度的评分和二氧化碳分压，提高血氧饱和度和血氧分压，增强免疫功能。另外，PN补充Gln双肽与基本EN结合，表现出有利于减少重症患者并发感染率、住院时间和死亡率等多种效果14。2017年一项特别针对无肝/肾衰竭、血流动力学和代谢稳定的重症患者的系统综述显示，与不提供相比，同等能量和氮源条件下，肠外给予谷氨酰胺双肽补充（剂量为0.3-0.5 g / kg /天；最多提供30%的氮源），可有效减少并发感染率（RR=0.70，95%CI：0.60-0.83），缩短重症监护时间1.61天（95%CI：0.05-3.17天），缩短住院时间2.30天（95%CI：0.45-4.14），缩短机器通气时间1.56天（95%CI：0.24-2.88），并且降低了45%的住院死亡率（RR=0.55，95%CI：0.32-0.94）。N-3脂肪酸：AECOPD机械通气患者11，omega-3鱼油脂肪乳和谷氨酰胺双肽（丙氨酰谷氨酰胺，Ala-Gln）以及基本EN结合，可有效减少重症监护时间及机械通气时间，降低呼吸机相关肺炎发生率，并且鱼油联合Ala-Gln的效果优于单独添加鱼油。2019年发表的系统综述12总结多个研究发现，使用omega-3脂肪酸和/或抗氧化物可能有减少ARDS患者的机械通气时间、重症监护时间和改善低氧血症的作用。另一项系统综述13则发现对于接受手术治疗的癌症病人，使用含有精氨酸、核苷酸、omega-3脂肪酸的EN免疫营养制剂（能量供应为25-30 kcal / kg / d）可减少呼吸道感染的发生率。免疫球蛋白：静脉注射给予Ig，使机体获得被动免疫，通过中和循环病原体从而减轻机体损伤。个案报告15显示一例新型H1N1导致的ARDS患者，在奥司他韦、头孢曲松钠、阿奇霉素联合应用6天后症状加重，采用静脉给予人血清IgG 36g（患者体重90kg）3天后，症状明显好装，出院2个月后随访未发现明显肺纤维化。2007年的一篇荟萃分析16发现，对于并发脓毒症的重症患者，使用Ig使总体死亡率下降26%（RR=0.74，95CI：0.62-0.89）。同年，另一篇荟萃分析和系统综述17也得到了相似的结果（总体死亡率较对照组降低了34%，p<0.0005）。5.小结肺内外因素诱发的呼吸系统急性重症的治疗是一个复杂的系统工程，需要多方面治疗手段的配合。患者的高代谢、高炎性反应易导致营养不良、瘦体重下降、免疫功能受损，甚至出现多器官衰竭的严重后果。免疫营养制剂在呼吸系统急性重症中可能通过调节粘膜屏障功能、细胞防御功能及局部和全身的炎症反应等途径改善重症患者机体免疫应答和炎症反应18。营养支持治疗，特别是免疫营养与基本营养支持结合应用，有助于改善重症患者的营养不良和免疫功能损伤状态，从而改善预后，是治疗的重要组成部分。审核专家：孙建琴 杨月欣作者简介朱婧，博士，副研究员北京市营养源研究所工作，主要研究方向为营养学、蛋白组学与糖蛋白组学。负责与参与多项省部级科研基金项目，参与多项食品营养标准/法规/指南的技术工作，至今共发表科研论文27篇，著作3部，其中第一作者核心期刊论文10篇，总影响因子为33.51。参考文献1J.-C. 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Romberger, S. B. Bunce, and S. K. Pingleton, “Nutritionally associated increased carbon dioxide production. Excess total calories vs high proportion of carbohydrate calories.,” Chest, vol. 102, no. 2, pp. 551555, Aug. 1992.7靳峰妮，范曼, “重症肺炎的营养治疗研究进展,” 现代医药卫生, vol. 31, no. 16, pp. 24432445, 2015.8J. Wang, Z. K. McQuilten, E. M. Wood, and C. Aubron, “Intravenous immunoglobulin in critically ill adults: When and what is the evidence?,” J. Crit. Care, vol. 30, no. 3, pp. 652.e916, Jun. 2015.9“临床营养学有关专家对伴有营养不良的非典型性肺炎患者给予肠内或肠外营养支持的建议.” 中国临床营养杂志, 2003.10田佳, “早期营养支持联合谷氨酰胺和低分子肝素对老年重症肺炎患者的疗效研究,” 重庆医学, vol. 45, no. 19, pp. 26482651, 2016.11葛凯杰;郭萍;孟佳, “-3鱼油脂肪乳联合丙氨酰谷氨酰胺在AECOPD机械通气患者营养支持中的应用研究,” 南通大学学报：医学版, vol. 36, no. 2, pp. 123125, 2016.12A. Dushianthan, R. Cusack, V. A. Burgess, M. P. Grocott, and P. C. Calder, “Immunonutrition for acute respiratory distress syndrome (ARDS) in adults.,” Cochrane database Syst. Rev., vol. 1, p. CD012041, Jan. 2019.13K. 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