新型冠状病毒肺炎中医诊治策略.doc

新型冠状病毒肺炎中医诊治策略01中医认识中医对传染病的认识早在几百年前的温疫论一书中就有先人之论，指出“伤寒不传染于人，时疫能传染于人。伤寒之邪，自毫窍而入；时疫之邪，自口鼻而入”“盖温疫之来，邪自口鼻而感，感于膜原，伏而未发者，不知不觉”。对此，蒲辅周最早指出，吴有性的这些论述说明了“致病因子是经过呼吸道的鼻子和消化道的口的途径而传染入人体的”（祖国医学在急性传染病方面的研究报告）。言下之意，吴有性已经认识到了瘟疫有空气和接触两种传染方式。自此以后，这一说法被中医学界广为接受，并给予吴有性极高评价：“他所创论的外感瘟疫病因及传受途径，开现代传染病学之先河”（中国医学百科全书医学史）。中医历来认为正气是抵御外邪、防病健身和促进机体康复最根本的要素，疾病过程就是“正气”和“邪气”相互作用的结果。对于新型冠状病毒感染的肺炎这一类重大传染性疾病，坚持中西医结合的防治原则，效果应当会更好。该病属于中医“疫病”“温病”范畴。说文解字曰：“疫，民皆疾也。”明确指出“疫”是一种急性流行性传染病。该病属于中医“时疫”的一种。中医认为，“时疫”是由于六淫时行病毒侵袭人体所致，以风邪为主因。风邪虽为六淫之首，但不同季节往往与其他当令之时气相和而伤人。今年武汉气温偏高，冬时应寒而反温，风邪挟温燥之邪侵袭人体而致病。各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，进行辨证治疗。本书将列举国家及各地推荐方案，以供参考。02病因病机此次新型冠状病毒感染的肺炎疫情暴发后，国家中医药管理局高级专家组成员奔赴武汉，通过观察百余例患者，根据采集的四诊信息，审证求因，认为其属于瘟疫范畴，主要病性为湿毒，当为湿毒疫，且病位在肺脾。湿邪困脾闭肺，气机升降失司，湿毒化热，阳明腑实，湿毒瘀热内闭，热深厥深，基本病机为“湿、毒、瘀、闭”。考虑各地的新型冠状病毒感染的肺炎大都是经武汉输入的病例，因而目前观察到的病因属性和病机特点大致相似。但还应根据各地病情、当地气候特点以及不同体质等情况辨证论治。03病理特点当地诊治患者的临床表现分为两类，一类以发热为主来就诊，但体温多在37以上，不超过38.5；另一类以乏力、胸闷、脘痞、便溏就诊，而绝大多数患者都有咽干、咽痛，舌象多出现质淡紫黯，苔腻。部分伴干咳无痰。病程一般持续57天。若这个时期，患者体温持续在3738，67天后，经过治疗一般会逐渐进入恢复期，但该时期的前3天内，患者体温突然高达39，喘憋气急，氧合差，肺部CT检查有大量渗出，可进而转为危重病例。04基于“截断扭转”之“通利泄邪”治疗新型冠状病毒感染的肺炎新策略新型冠状病毒感染的肺炎，最常见的重症和死亡原因是呼吸衰竭、休克和多脏器衰竭，属于西医学的脓毒症和脓毒症休克，死亡率极高。该病属于中医“温病”范畴，其关键致病因素是“毒”“瘀”，基于中医“温病下不厌早”和“六腑以通为用”，早、中期采用荡涤“毒”邪、“急下存阴”，以顾护正气，既病防变，快速截断恶性发展趋势。方邦江教授所承担国家重点研发计划项目“基于截断扭转策略的中医药防治脓毒症循证评价及效应机制研究（2018YFC1705900）”的前期研究，以及自2019年12月以来对武汉部分医院新型冠状病毒感染的肺炎临床观察表明，该防治策略具有显著改善肺部病理变化、改善呼吸功能和其他器官功能的作用。针对具有起病急、来势凶、发展快、变化速、病势重、威胁大的急性传染病，“截断扭转”之“通利泄邪”可成为治疗的策略和途径之一。已故著名国医大师朱良春教授，生前非常推崇“金元四大家”刘河间治疗热病之理论，破除温病“三禁”，提出“先发制病，发于机先”的学术思想，其学术理论在2003年SARS患者诊治中取得良好临床疗效。方邦江教授项目组在继承朱良春学术思想基础上，创新提出“三管齐下”即发表、泻下、通利三法并举，重用麻黄、大黄、滑石三药，直挫热势之“三通疗法”。之于肺炎运用下法，即在辨证论治的方药中加用大黄，就是该法在临床治疗中运用的体现。既往有“病在脏，治其腑”之说，肠腑疏通，上焦壅遏之邪热、痰浊自有出路，且大黄本身有良好的抗菌作用。大黄具有清热化湿及泻血分实热功用。现代药理学研究证明，大黄不但用以缓下、健胃、利胆，而且具有较强的抗菌作用，如对甲型链球菌、乙型链球菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌，以及伤寒杆菌、副伤寒杆菌、痢疾杆菌、白喉杆菌、炭疽杆菌等有较强的抑菌作用，对流感病毒亦有抑制作用。“三通疗法”自应用临床治疗病毒性或细菌性肺炎10余年来均显示出良好抗炎作用，并且自2020年1月以来，在武汉和湖北黄石疫区部分医院治疗新型冠状病毒感染的肺炎和疑似病人的高热，均取得一定的退热效果。05“急性虚证”的理论提出及在新型冠状病毒感染的肺炎中的应用 “急性虚证”是突感六淫、疫疠之邪，或因急性、严重中毒、失血、失液、外伤等，导致人体正气迅速耗伤的一种病理状态，是临床急危重症中最常见、最严重的一种正邪交争的病理形式。“急性虚证”理论具有两层含义：急性：清晰指明了起病的原因是疫病等猝感各类严重的致病因素所致，同时也指明了急危重病的虚证表现形式与体质因素或慢性疾病因素导致“虚证”表现形式的不同点。虚证：危重病各类致病因素导致发病的最终表现就是造成人体气血、津液、阴阳迅速耗损耗散甚至耗竭，正气大虚。这一点是完全符合临床急危重症发展情况的，其确立的理论定义，就为临床判断“急性虚证”建立了客观标准。方邦江教授提出的“急性虚证”和“急者也可治其本”创新学术思想，事实上是对“急则治其标，缓则治其本”传统中医治则的突破与发展。现有临床报告指出新型冠状病毒感染的肺炎，在短期内尤其是老年人和免疫力低下人群更容易加重、致死，表明“急性虚证”是该病引起重症和死亡的重要因素，而导致发病的最终表现就是造成人体气血、津液、阴阳迅速耗损耗散甚至耗竭，正气大虚。此次部分新型冠状病毒感染的肺炎患者在疾病进展中病情复杂多变，合并并发症，进而出现多脏器衰竭，预后极差，若治疗不及时，常常危及生命。方邦江教授强调在急诊辨证过程中迅速审查四诊，快速判断病情，抓住疾病的主要矛盾，准确辨证，果断处理，用药稳、准、狠，运用药性峻猛或大寒、大热、大辛、大苦、有毒之品，且药物剂量超出常量，如参附注射液、大剂量人参和附子，以取显效。在急救过程中可以辨证应用中药注射剂，方便快捷且迅速有效，同时也符合中医理论。正气存内，邪不可干。国医大师沈宝潘教授亦指出，对于急症防治需注意“虚”的问题，提出防治补虚的重要性。对于内闭外脱者，随时要防脱，也就是扶正防“虚”脱，还必须辨清闭和脱之比重，以指导扶正（治虚）和开闭药之比重。有关临床报道和来自武汉疫区的临床报告表明，相当多的新型冠状病毒感染的肺炎患者在短时间内发生免疫功能破坏，也即中医正气衰败的情况，非常符合“急性虚证”发病特点。据此，根据“急性虚证”理论，我们认为在新型冠状病毒感染的肺炎中医药治疗上，对重症患者和危重患者及早采用救逆、扶正、固本等扶正补虚之法，有可能成为逆转新型冠状病毒感染的肺炎病情恶化的新的治疗方向