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GINA2019更新解读 Four short words sum up what has lifted most successful Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more. individuals above the crowd: a little bit more. -author -author -date-date Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.orgGINA 2019 主要更新2019年GINA策略报告代表了30年来哮喘管理中最重要的变化，提出了“哮喘管理、未来改革”的新理念，对于哮喘患者的全程阶梯治疗进行了颠覆性的更新1、Step 1患者首选低剂量ICS-福莫特罗按需治疗作为控制及缓解用药2、Step 2患者首选低剂量ICS-福莫特罗作为控制用药之一及缓解用药3、GINA推荐所有Step 1-5患者均首选低剂量ICS-福莫特罗按需治疗作为缓解用药4、Step 4删除了高剂量ICS/LABA5、关于Step 5患者使用口服激素进行治疗的新警告Pocket Guide for Asthma Management and Prevention 2019精品ppt文档收集于网络，仅供学习交流,如有侵权请联系管理员删除 Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.orgGINA策略报告并非指南，而是基于证据整合、旨在向临床实践转化的策略报告GINA报告的推荐是综合策略中框架式的一部分，而不是针对独立的PICOT问题，和以下内容相关：哮喘管理目标：改善症状控制，预防急性发作和哮喘死亡当前对病程进展的理解人们的行为（医疗专业人士、患者及家属）临床实践中如何实施全球人口学、卫生机构及药物可及性的差距 对于新的治疗方案，至少需要两项高质量的临床研究和EMA/FDA批准的的适应症对于现有已证实安全性的药物，GINA可能做出超说明书/适应症的新推荐（如：大环内酯类药物用于重症哮喘）关于GINA策略精品ppt文档收集于网络，仅供学习交流,如有侵权请联系管理员删除 Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org即便是轻度哮喘的患者仍然存在严重不良事件的风险3037%的成人患者有哮喘急性发作16%患者有濒死感哮喘发作1520%患者死于哮喘哮喘急性发作的诱发因素多样（病毒、花粉、污染、依从性差）过去五十年来吸入SABA一直是哮喘的一线治疗药物吸入SABA作为一线治疗兴起时，哮喘仅被视为支气管痉挛SABA迅速缓解症状，价格低廉，在急诊和医院中广泛用于哮喘急性发作的治疗，从而进一步强化了人们对SABA治疗的满意度和信赖患者普遍认为 “是缓解药物控制了哮喘”，从而对其他治疗的认知程度不足GINA 2019更新的背景“轻度”哮喘的风险过去三个月内只有不到每周1次的症状(Dusser, Allergy 2007)精品ppt文档收集于网络，仅供学习交流,如有侵权请联系管理员删除 Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.orgGINA 2019更新的背景单独使用SABA的风险定期和频繁使用SABA和不良事件相关受体表达下调，支气管保护作用减弱，反弹性气道高反应，支气管扩张剂治疗反应 (Hancox, Respir Med 2000)过敏反应增加，嗜酸粒细胞性气道炎症加重(Aldridge, AJRCCM 2000)SABA使用增加与临床预后不佳相关每年使用超过3罐（平均1.7揿/天）与急诊就医风险升高相关 (Stanford, AAAI 2012)每年使用超过12罐与死亡风险升高相关(Suissa, AJRCCM 1994)精品ppt文档收集于网络，仅供学习交流,如有侵权请联系管理员删除 Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org自从2007年，GINA就开始积极寻找更适合轻度哮喘的干预措施，从而减少急性发作和哮喘死亡坚持“对任何严重程度的哮喘，其管理目标之一都是预防急性发作风险”从疾病早期开始避免患者对SABA产生依赖GINA强调依从性差是一个危险因素当使用SABA作为缓解药物时，如果患者对控制药物的依从性差，将置其于单独使用SABA治疗的风险中GINA成员持续寻找按需应用ICS-福莫特罗以降低轻度哮喘风险的RCT证据最终于2014年启动SYGMA研究，并于2018年发表 (OByrne NEJMed 2018; Bateman NEJMed 2018)GINA 2019更新背后的过去12年精品ppt文档收集于网络，仅供学习交流,如有侵权请联系管理员删除 Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org同时，GINA对传统的ICS起始治疗标准提出质疑在准备GINA 2014更新的过程中，没有发现支持“需要等到症状超过一周两次时再启动ICS治疗”的证据对此，基于START研究数据的事后分析进行了验证 (Pauwels, Lancet 2003) 结果表明在开始患者每周只有1-2天有症状时，ICS也可使严重急性发作风险降低约50% (Reddel, Lancet 2017)GINA没有发现支持Step 1单独使用SABA治疗的证据单独使用SABA的证据缺乏，与支持Step 2-5疗效、安全性、效力的强有力证据形成鲜明对比GINA 2014中，出于安全性考虑，暂时将单独使用SABA限定于症状少于每月2次且无急性发作风险因素的患者2018年，回顾了包括SYGMA研究在内的轻度哮喘的证据首先对GINA的利益冲突进行了仔细核查GINA 2019更新背后的过去12年精品ppt文档收集于网络，仅供学习交流,如有侵权请联系管理员删除 Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.orgGINA 2018哮喘阶梯治疗方案GINA 2018, Box 3-5 (2/8) (upper part)过去，Step 1治疗中无首选控制用药推荐，即”首选”治疗方案只有SABA按需治疗Step 1治疗针对症状少于每月2次，无急性发作风险因素的患者精品ppt文档收集于网络，仅供学习交流,如有侵权请联系管理员删除 Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org出于安全性考虑，GINA不再建议单独使用SABA治疗Step 1患者此建议基于有证据表明，仅SABA治疗增加严重急性发作风险，增加ICS则显著降低该风险GINA建议所有成人和青少年哮喘患者，根据症状驱动或固定每日使用含低剂量ICS的控制药物，以减少严重急性发作的风险这是一项群体水平的策略，旨在降低群体水平不良预后风险（短期临床获益不一定能见于每个患者个体），此外还包括他汀、降压药等GINA 2019对哮喘阶梯治疗进行了里程碑式的更新精品ppt文档收集于网络，仅供学习交流,如有侵权请联系管理员删除 Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.orgGINA 2019最新哮喘阶梯治疗方案GINA 2019, Box 3-5 A （成人和12岁以上青少年）* 该适应症在中国尚未获批 相关产品在中国尚未获批首选控制药物以预防急性发作和达到症状控制其他可选控制药物其他可选缓解药物首选缓解药物STEP 2低剂量ICS或按需低剂量ICS-福莫特罗*STEP 3低剂量ICS-LABASTEP 4中剂量ICS-LABA白三烯受体拮抗剂(LTRA)或SABA使用时即联合低剂量ICS按需低剂量ICS-福莫特罗*中剂量ICS或低剂量ICS+LTRA #高剂量ICS，加用噻托溴铵或加用LTRA#加用低剂量OCS，但需考虑副反应按需低剂量ICS-福莫特罗个体化哮喘管理:评估、调整、回顾治疗反应哮喘治疗药物选择: 根据每个患者的情况不断调整个体化治疗方案STEP 5高剂量ICS-LABA参考表型评估加用：噻托溴铵*、 抗IgE药物、抗IL-5/5R药物、抗Ig4R药物症状急性发作副作用肺功能患者满意度确诊（如有必要）症状控制&风险因素（包括肺功能）合并症吸入技术&依从性患者目标治疗可纠正的风险因素&合并症非药物管理策略教育&技术培训哮喘治疗药物STEP 1按需低剂量ICS-福莫特罗*SABA使用时即联合低剂量ICS 低剂量ICS-福莫特罗作为处方布地奈德/福莫特罗或倍氯米松/福莫特罗患者的维持缓解治疗(SMART)策略的缓解用药# 对于过敏性鼻炎和FEV70%预计值的致敏患者考虑加用房尘螨舌下免疫疗法(HDM SLIT)按需SABA精品ppt文档收集于网络，仅供学习交流,如有侵权请联系管理员删除 Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.orgGINA 2019最新哮喘阶梯治疗方案GINA 2019, Box 3-5 A （成人和12岁以上青少年）* 该适应症在中国尚未获批 相关产品在中国尚未获批首选控制药物以预防急性发作和达到症状控制其他可选控制药物其他可选缓解药物首选缓解药物STEP 2低剂量ICS或按需低剂量ICS-福莫特罗*STEP 3低剂量ICS-LABASTEP 4中剂量ICS-LABA白三烯受体拮抗剂(LTRA)或SABA使用时即联合低剂量ICS按需低剂量ICS-福莫特罗*中剂量ICS或低剂量ICS+LTRA #高剂量ICS，加用噻托溴铵或加用LTRA#加用低剂量OCS，但需考虑副反应按需低剂量ICS-福莫特罗STEP 5高剂量ICS-LABA参考表型评估加用：噻托溴铵*、 抗IgE药物、抗IL-5/5R药物、抗Ig4R药物症状急性发作副作用肺功能患者满意度确诊（如有必要）症状控制&风险因素（包括肺功能）合并症吸入技术&依从性患者目标治疗可纠正的风险因素&合并症非药物管理策略教育&技术培训哮喘治疗药物STEP 1按需低剂量ICS-福莫特罗*SABA使用时即联合低剂量ICS 低剂量ICS-福莫特罗作为处方布地奈德/福莫特罗或倍氯米松/福莫特罗患者的维持缓解治疗(SMART)策略的缓解用药# 对于过敏性鼻炎和FEV70%预计值的致敏患者考虑加用房尘螨舌下免疫疗法(HDM SLIT)哮喘治疗药物选择: 根据每个患者的情况不断调整个体化治疗方案个体化哮喘管理:评估、调整、回顾治疗反应按需SABA精品ppt文档收集于网络，仅供学习交流,如有侵权请联系管理员删除 Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.orgGINA 2019最新哮喘阶梯治疗方案GINA 2019, Box 3-5 A （成人和12岁以上青少年）* 该适应症在中国尚未获批 相关产品在中国尚未获批首选控制药物以预防急性发作和达到症状控制其他可选控制药物其他可选缓解药物首选缓解药物STEP 2低剂量ICS或按需低剂量ICS-福莫特罗*STEP 3低剂量ICS-LABASTEP 4中剂量ICS-LABA白三烯受体拮抗剂(LTRA)或SABA使用时即联合低剂量ICS按需低剂量ICS-福莫特罗*中剂量ICS或低剂量ICS+LTRA #高剂量ICS，加用噻托溴铵或加用LTRA#加用低剂量OCS，但需考虑副反应按需低剂量ICS-福莫特罗STEP 5高剂量ICS-LABA参考表型评估加用：噻托溴铵*、 抗IgE药物、抗IL-5/5R药物、抗Ig4R药物症状急性发作副作用肺功能患者满意度确诊（如有必要）症状控制&风险因素（包括肺功能）合并症吸入技术&依从性患者目标治疗可纠正的风险因素&合并症非药物管理策略教育&技术培训哮喘治疗药物STEP 1按需低剂量ICS-福莫特罗*SABA使用时即联合低剂量ICS 低剂量ICS-福莫特罗作为处方布地奈德/福莫特罗或倍氯米松/福莫特罗患者的维持缓解治疗(SMART)策略的缓解用药# 对于过敏性鼻炎和FEV70%预计值的致敏患者考虑加用房尘螨舌下免疫疗法(HDM SLIT)个体化哮喘管理:评估、调整、回顾治疗效应哮喘治疗药物选择: 根据每个患者的情况不断调整个体化治疗方案“控制药物”治疗以预防哮喘急性发作风险按需SABA精品ppt文档收集于网络，仅供学习交流,如有侵权请联系管理员删除 Global Initiative for AsthmaGINA Global Strategy for Asthma Management and PreventionStep 2更新的原因 Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.orgStep 2首选控制药物新增“按需低剂量ICS-福莫特罗”GINA 2019, Box 3-5 A （成人和12岁以上青少年）* 该适应症在中国尚未获批 相关产品在中国尚未获批首选控制药物以预防急性发作和达到症状控制其他可选控制药物其他可选缓解药物首选缓解药物STEP 2低剂量ICS或按需低剂量ICS-福莫特罗*STEP 3低剂量ICS-LABASTEP 4中剂量ICS-LABA白三烯受体拮抗剂(LTRA)或SABA使用时即联合低剂量ICS按需低剂量ICS-福莫特罗*中剂量ICS或低剂量ICS+LTRA #高剂量ICS，加用噻托溴铵或加用LTRA#加用低剂量OCS，但需考虑副反应按需低剂量ICS-福莫特罗个体化哮喘管理:评估、调整、回顾治疗反应哮喘治疗药物选择: 根据每个患者的情况不断调整个体化治疗方案STEP 5高剂量ICS-LABA参考表型评估加用：噻托溴铵*、 抗IgE药物、抗IL-5/5R药物、抗Ig4R药物症状急性发作副作用肺功能患者满意度确诊（如有必要）症状控制&风险因素（包括肺功能）合并症吸入技术&依从性患者目标治疗可纠正的风险因素&合并症非药物管理策略教育&技术培训哮喘治疗药物STEP 1按需低剂量ICS-福莫特罗*SABA使用时即联合低剂量ICS 低剂量ICS-福莫特罗作为处方布地奈德/福莫特罗或倍氯米松/福莫特罗患者的维持缓解治疗(SMART)策略的缓解用药# 对于过敏性鼻炎和FEV70%预计值的致敏患者考虑加用房尘螨舌下免疫疗法(HDM SLIT)按需SABA精品ppt文档收集于网络，仅供学习交流,如有侵权请联系管理员删除 Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org固定每日低剂量ICS维持，按需SABA缓解治疗证据大量RCT和观察性研究表明，固定每日低剂量ICS可降低哮喘严重急性发作、住院和死亡风险 Suissa, NEJMed 2000; Suissa, Thorax 2002; Pauwels, Lancet 2003; OByrne, AJRCCM 2001每周只有1-2天有症状的患者中，ICS也可使严重急性发作风险降低约50%(Reddel, Lancet 2017) 该治疗方案可改善症状控制，减少运动诱发的支气管痉挛价值和偏好我们重点关注预防严重急性发作及哮喘死亡然而我们也意识到，轻度哮喘患者普遍依从性较差，这将置他们于单独使用SABA治疗的风险中Step 2每日还是按需？精品ppt文档收集于网络，仅供学习交流,如有侵权请联系管理员删除 Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org按需低剂量ICS-formoterol (该适应症尚未获批；所有证据仅限于布地奈德/福莫特罗)证据两项大型临床研究直接证实，该方案相比固定每日低剂量ICS维持+按需SABA缓解治疗在减少严重急性发作的非劣效性(OByrne, NEJMed 2018, Bateman, NEJMed 2018)一项大型临床研究直接证实，该方案相比单独使用SABA治疗严重急性发作风险减少64% (OByrne, NEJMed 2018)该治疗方案可改善症状控制，一项临床研究证实可减少运动诱发的支气管痉挛价值和偏好我们重点关注预防严重急性发作，在轻度、非频繁症状的哮喘患者中无需每日ICS，按需ICS-福莫特罗在维持缓解治疗中的安全性，以及无新发安全性问题我们还关注了该方案相比固定每日ICS在哮喘控制水平（ACQ-5评分差异0.15， MCID为0.5）和肺功能的小的、非积累性差异该方案符合患者使用药物的普遍行为（为寻求症状缓解）Step 2每日还是按需？精品ppt文档收集于网络，仅供学习交流,如有侵权请联系管理员删除 Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.orgStep 2其他可选控制药物更新GINA 2019, Box 3-5 A （成人和12岁以上青少年）* 该适应症在中国尚未获批 相关产品在中国尚未获批首选控制药物以预防急性发作和达到症状控制其他可选控制药物其他可选缓解药物首选缓解药物STEP 2低剂量ICS或按需低剂量ICS-福莫特罗*STEP 3低剂量ICS-LABASTEP 4中剂量ICS-LABA白三烯受体拮抗剂(LTRA)或SABA使用时即联合低剂量ICS按需低剂量ICS-福莫特罗*中剂量ICS或低剂量ICS+LTRA #高剂量ICS，加用噻托溴铵或加用LTRA#加用低剂量OCS，但需考虑副反应按需低剂量ICS-福莫特罗个体化哮喘管理:评估、调整、回顾治疗效应哮喘治疗药物选择: 根据每个患者的情况不断调整个体化治疗方案STEP 5高剂量ICS-LABA参考表型评估加用：噻托溴铵*、抗IgE药物、抗IL-5/5R药物、抗Ig4R药物症状急性发作副作用肺功能患者满意度确诊（如有必要）症状控制&风险因素（包括肺功能）合并症吸入技术&依从性患者目标治疗可纠正的风险因素&合并症非药物管理策略教育&技术培训哮喘治疗药物STEP 1按需低剂量ICS-福莫特罗*SABA使用时即联合低剂量ICS 低剂量ICS-福莫特罗作为处方布地奈德/福莫特罗或倍氯米松/福莫特罗患者的维持缓解治疗(SMART)策略的缓解用药# 对于过敏性鼻炎和FEV70%预计值的致敏患者考虑加用房尘螨舌下免疫疗法(HDM SLIT)按需SABA精品ppt文档收集于网络，仅供学习交流,如有侵权请联系管理员删除 Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.orgSABA使用时即联合低剂量ICS(该适应症尚未获批，两种药物可分开或在同一吸入装置中使用)证据两项RCT研究证实，该方案相比单独使用SABA治疗可减少急性发作风险BEST，成人患者，同一吸入装置（相关产品在中国尚未获批） (Papi, NEJMed 2007)TREXA，儿童/青少年患者，分开吸入装置(Martinez, Lancet 2011)三项RCT研究证实，该方案相比固定每日ICS治疗的急性发作风险相似或降低TREXA, BEST BASALT，成人患者，分开吸入装置，相比医生调整治疗方案(Calhoun, JAMA 2012) 价值和偏好我们重点关注预防严重急性发作我们还关注到该方案相比固定每日ICS在症状控制略差，以及需要携带两种吸入装置的不便性ICS-SABA联合制剂仅在部分国家获批，且适应症限于控制用药另一种选择：白三烯受体拮抗剂（对急性发作的疗效更差）Step 2其他可选控制药物更新精品ppt文档收集于网络，仅供学习交流,如有侵权请联系管理员删除 Global Initiative for AsthmaGINA Global Strategy for Asthma Management and PreventionStep 1更新的原因 Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.orgStep 1首选控制及缓解药物“按需低剂量ICS-福莫特罗”GINA 2019, Box 3-5 A （成人和12岁以上青少年）* 该适应症在中国尚未获批 相关产品在中国尚未获批首选控制药物以预防急性发作和达到症状控制其他可选控制药物其他可选缓解药物首选缓解药物STEP 2低剂量ICS或按需低剂量ICS-福莫特罗*STEP 3低剂量ICS-LABASTEP 4中剂量ICS-LABA白三烯受体拮抗剂(LTRA)或SABA使用时即联合低剂量ICS按需低剂量ICS-福莫特罗*中剂量ICS或低剂量ICS+LTRA #高剂量ICS，加用噻托溴铵或加用LTRA#加用低剂量OCS，但需考虑副反应按需低剂量ICS-福莫特罗个体化哮喘管理:评估、调整、回顾治疗效应哮喘治疗药物选择: 根据每个患者的情况不断调整个体化治疗方案STEP 5高剂量ICS-LABA参考表型评估加用：噻托溴铵*、抗IgE药物、抗IL-5/5R药物、抗Ig4R药物症状急性发作副作用肺功能患者满意度确诊（如有必要）症状控制&风险因素（包括肺功能）合并症吸入技术&依从性患者目标治疗可纠正的风险因素&合并症非药物管理策略教育&技术培训哮喘治疗药物STEP 1按需低剂量ICS-福莫特罗*SABA使用时即联合低剂量ICS 低剂量ICS-福莫特罗作为处方布地奈德/福莫特罗或倍氯米松/福莫特罗患者的维持缓解治疗(SMART)策略的缓解用药# 对于过敏性鼻炎和FEV70%预计值的致敏患者考虑加用房尘螨舌下免疫疗法(HDM SLIT)按需SABA精品ppt文档收集于网络，仅供学习交流,如有侵权请联系管理员删除 Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.orgStep 1治疗针对症状少于每月2次，无急性发作风险因素的患者按需低剂量ICS-formoterol (该适应症尚未获批)证据SYGMA 1（纳入符合Step 2的患者）作为间接证据，支持该方案相比单独使用SABA治疗大幅降低严重急性发作风险(OByrne, NEJMed 2018)价值和偏好我们重点关注减少急性发作风险我们重点关注并坚持哮喘管理目标在Step 1和Step 2治疗中的一致性，避免任何矛盾我们还重点关注非频繁症状患者规律使用ICS的依从性差，这将置他们于单独使用SABA治疗的风险中Step 1首选控制药物“按需低剂量ICS-福莫特罗”精品ppt文档收集于网络，仅供学习交流,如有侵权请联系管理员删除 Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.orgSABA使用时即联合低剂量ICS(该适应症尚未获批)证据纳入符合Step 2的临床研究间接支持该方案 (BEST, TREXA, BASALT)价值和偏好我们重点关注减少急性发作风险我们还重点关注到该方案相比固定每日ICS在症状控制略差，以及需要携带两种吸入装置的不便性ICS-SABA联合制剂仅在部分国家获批，且适应症限于控制用药固定每日ICS不再作为Step 1的治疗选择虽然GINA 2014-18中存在，但该方案在Step 1依从性差的可能性极大故GINA 2019中被可行性更高的按需控制药物治疗所替代Step 1其他可选控制药物精品ppt文档收集于网络，仅供学习交流,如有侵权请联系管理员删除 Global Initiative for AsthmaGINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention缓解药物的更新 Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org所有Step 1-5患者首选缓解用药“按需低剂量ICS-福莫特罗”GINA 2019, Box 3-5 A （成人和12岁以上青少年）* 该适应症在中国尚未获批 相关产品在中国尚未获批首选控制药物以预防急性发作和达到症状控制其他可选控制药物其他可选缓解药物首选缓解药物STEP 2低剂量ICS或按需低剂量ICS-福莫特罗*STEP 3低剂量ICS-LABASTEP 4中剂量ICS-LABA白三烯受体拮抗剂(LTRA)或SABA使用时即联合低剂量ICS按需低剂量ICS-福莫特罗*中剂量ICS或低剂量ICS+LTRA #高剂量ICS，加用噻托溴铵或加用LTRA#加用低剂量OCS，但需考虑副反应按需低剂量ICS-福莫特罗个体化哮喘管理:评估、调整、回顾治疗效应哮喘治疗药物选择: 根据每个患者的情况不断调整个体化治疗方案STEP 5高剂量ICS-LABA参考表型评估加用：噻托溴铵*、抗IgE药物、抗IL-5/5R药物、抗Ig4R药物症状急性发作副作用肺功能患者满意度确诊（如有必要）症状控制&风险因素（包括肺功能）合并症吸入技术&依从性患者目标治疗可纠正的风险因素&合并症非药物管理策略教育&技术培训哮喘治疗药物STEP 1按需低剂量ICS-福莫特罗*SABA使用时即联合低剂量ICS 低剂量ICS-福莫特罗作为处方布地奈德/福莫特罗或倍氯米松/福莫特罗患者的维持缓解治疗(SMART)策略的缓解用药# 对于过敏性鼻炎和FEV70%预计值的致敏患者考虑加用房尘螨舌下免疫疗法(HDM SLIT)按需SABA精品ppt文档收集于网络，仅供学习交流,如有侵权请联系管理员删除 Global Initiative for AsthmaGINA Global Strategy for Asthma Management and PreventionSteps 3-5在成人和青少年的其他更新 Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.orgStep4删除了高剂量ICS/LABA治疗明确推荐step5患者在由专科医生进行表型评估后使用高剂量ICS/LABAGINA 2018GINA 2019精品ppt文档收集于网络，仅供学习交流,如有侵权请联系管理员删除 Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.orgGINA 2019, Box 3-5 A （成人和12岁以上青少年）* 该适应症在中国尚未获批 相关产品在中国尚未获批首选控制药物以预防急性发作和达到症状控制其他可选控制药物其他可选缓解药物首选缓解药物STEP 2低剂量ICS或按需低剂量ICS-福莫特罗*STEP 3低剂量ICS-LABASTEP 4中剂量ICS-LABA白三烯受体拮抗剂(LTRA)或SABA使用时即联合低剂量ICS按需低剂量ICS-福莫特罗*中剂量ICS或低剂量ICS+LTRA #高剂量ICS，加用噻托溴铵或加用LTRA#加用低剂量OCS，但需考虑副反应按需低剂量ICS-福莫特罗个体化哮喘管理:评估、调整、回顾治疗效应哮喘治疗药物选择: 根据每个患者的情况不断调整个体化治疗方案STEP 5高剂量ICS-LABA参考表型评估加用：噻托溴铵*、抗IgE药物、抗IL-5/5R药物、抗Ig4R药物症状急性发作副作用肺功能患者满意度确诊（如有必要）症状控制&风险因素（包括肺功能）合并症吸入技术&依从性患者目标治疗可纠正的风险因素&合并症非药物管理策略教育&技术培训哮喘治疗药物STEP 1按需低剂量ICS-福莫特罗*SABA使用时即联合低剂量ICS 低剂量ICS-福莫特罗作为处方布地奈德/福莫特罗或倍氯米松/福莫特罗患者的维持缓解治疗(SMART)策略的缓解用药# 对于过敏性鼻炎和FEV70%预计值的致敏患者考虑加用房尘螨舌下免疫疗法(HDM SLIT)按需SABAStep 4 首选治疗中等剂量 ICS-LABA; Step 5为高剂量有关Step 5的详细信息，参考严重哮喘口袋指南精品ppt文档收集于网络，仅供学习交流,如有侵权请联系管理员删除 Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org关于Step5患者使用口服激素进行治疗的新警告仅推荐使用低剂量OCS，OCS作为最后一个治疗手段，同时新加了警告“需考虑副作用”精品ppt文档收集于网络，仅供学习交流,如有侵权请联系管理员删除 Global Initiative for AsthmaGINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention6-11岁儿童的更新精品ppt文档收集于网络，仅供学习交流,如有侵权请联系管理员删除其他 可选控制药物白三烯受体拮抗剂 (LTRA), 或SABA使用时即联合低剂量ICS*低剂量ICS+LTRA高剂量ICS- LABA, 或加用噻托溴铵，或加用LTRA加用抗IL5药物, 或加用低剂量OCS，需考虑副作用SABA使用时即联合低剂量ICS*; 或每日低剂量ICS缓解药物* 非适应症：分开装置使用ICS与SABA吸入器；只有一项针对儿童的研究首选控制药物防止急性发作并控制症状STEP 1STEP 2每日低剂量吸入皮质激素 (ICS) (见儿童ICS剂量范围表)STEP 3低剂量ICS-LABA, 或中等剂量ICSBox 3-5B儿童 6-11 岁个体化哮喘管理:评估，调整，治疗效应哮喘药物选择: 根据个体儿童的需要调整升降级治疗方案STEP 5参考表型评估添加治疗e.g. 抗IgE药物STEP 4中等剂量ICS-LABA参考专家意见症状急性发作副作用肺功能孩子与家长的满意度诊断症状控制&风险因素(包括肺功能)吸入技术&依从性孩子与家长的目标治疗可变风险因素&合并症非药物管理策略教育与技术培训哮喘治疗药物按需SABA精品ppt文档收集于网络，仅供学习交流,如有侵权请联系管理员删除 Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.orgStep 4中等剂量 ICS-LABA, 但需要参考专家意见Step 3低剂量 ICS-LABA 和中等剂量ICS 为首选控制药物治疗方案4-11岁儿童使用ICS-LABA无安全信号(Stempel, NEJMed 2017)Step 2首选药物为每日低剂量ICS其他可选的控制药物包括SABA使用时即联合低剂量ICS，但只有一项针对儿童的研究 (Martinez, Lancet 2011)需要对按需ICS-福莫特罗进行研究；与ICS和ICS-LABA相比，4-11岁儿童低剂量布地奈德-福莫特罗维持缓解治疗可使急性发作降低70-79%(Bisgaard, Chest 2006) Step 1SABA使用时即联合低剂量ICS(间接证据), 或每日低剂量ICS儿童 6-11 岁精品ppt文档收集于网络，仅供学习交流,如有侵权请联系管理员删除 Global Initiative for AsthmaGINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention其他更新 Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org关于难以治疗和重症哮喘的口袋指南一个初级和专科护理的实用指南包括一个决策树关于评估和管理即使接受Step 4-5治疗仍未控制的哮喘或急性发作。包括针对无法获得或负担不起生物治疗的临床情况的策略该指南于2018年11月首次出版GINA 2019更新 重症哮喘V2.0口袋指南于2018年4月发布包括抗IL-4R (dupilumab)如果初始治疗效果不清晰，可将生物治疗延长至6-12个月精品ppt文档收集于网络，仅供学习交流,如有侵权请联系管理员删除 Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org专业护理；重症哮喘门诊(如有)评估和治疗重症哮喘表型 按照第三章节继续优化管理（包括吸入技术，依从性，合并症）6b考虑添加生物2型靶向治疗对于急性发作或高剂量ICS-LABA症状控制不佳的患者考虑添加2型靶向生物制剂：-是否有嗜酸或过敏的生物标记物-需要维持OCS当选择有效治疗方案时，应考虑当地付款人的资格标准 和预测反应也要考虑成本、给药频率、给药途径(皮下注射或静脉滴注)、患者偏好哪种生物制剂适合起始治疗？抗IgE药物严重过敏性哮喘患者是否可以使用抗抗IgE药物? 皮试或特异性IgE致敏 总血清IgE及体重内剂量范围 过去一年有急性发作严重嗜酸性哮喘患者是否可以使用抗IL5/抗IL5R药物? 过去一年有急性发作 血嗜酸性粒细胞300ul抗IL5/抗IL5R药物nononono抗IL4R药物严重嗜酸性哮喘患者是否可以使用抗IL4R药物? 过去一年有急性发作 血嗜酸性粒细胞150ul 或FeNO25ppb或者因为需要维持使用OCS?哪些因素可能预示使用抗IgE药物哮喘反应良好? 血嗜酸性粒细胞260ul + FeNO20ppb + 有过敏原的症状 + 儿童时期哮喘发作 +哪些因素可能预示使用抗IL5/IL5R药物哮喘反应良好? 更高血嗜酸性粒细胞数 + 前一年多次急性发作 + 成年后哮喘发作 + 鼻息肉病 +哪些因素可能预示使用抗IL4R药物哮喘反应良好? 更高血嗜酸性粒细胞数 + 更高的FeNO值 +抗IL4R药物也可以用来治疗 中/重度过敏性性皮炎 鼻息肉病如果符合条件，选择一种治疗方案治疗至少4个月，并评估效应好的疗效？不清晰延长试验至6-12个月停止添加如果可，能考虑改用另一种2型靶向治疗noyes对2型靶向治疗疗效良好对2型靶向治疗疗效少或没有no精品ppt文档收集于网络，仅供学习交流,如有侵权请联系管理员删除 Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org更新 “黄区”战略的行动计划，提供新证据在实际研究中，增加4倍ICS剂量可减少成人严重急性发作 (McKeever, NEJMed 2018)在症状控制良好和依从性高的儿童中，增加5倍ICS剂量并没有减少严重急性发作 (Jackson, NEJMed 2018) GINA 2019其他更新学龄前哮喘额外建议，调查研究气喘发作史如果儿童对控制药物治疗无效，建议尽早转诊对于急性发作，一般不建议OCS，除非发生在急诊室急诊或出院后随访：1-2个工作日之内和3-4周后5岁及以下儿童哮喘管理口袋指南将在2019年更新精品ppt文档收集于网络，仅供学习交流,如有侵权请联系管理员删除