乡镇卫生院医疗质量安全管理与持续改进标准化建设与管理标准.doc

乡镇卫生院医疗质量安全管理与持续改进标准化建设与管理标准一、医疗质量管理组织评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.1.1 有医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。科（室）主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。1.1.1.1 有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。【C】1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3.院长负责制定医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。1.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。【责任料室】医务科【支撑材料】1有成立医院质量管理组织的文件件（各小组组成及职责）；2有医院质量管理组织架构图；3制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案（包括全院与各科室部门的质量与安全指标）及保障落实的相关制度和措施落实改进意见的会议记录；4有医疗质量相关培训、专题会议、总结活动及其会议记录；5职能部门对各科室有定期医疗质量督导记录和定期考核记录。【创评方法】1查看相关文件并复核材料质量；2访谈12位院领导及职能科室部门负责人了解有关管理目标与职责要求。【B】符合“C”，并院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。【A】符合“B”，并1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持1.1.1.2科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。【C】1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。3.有科室质量与安全管理制度并落实。1.有科室质量与安全管理的各项工作记录。【责任科室】职能部门、各业务科室【支撑材料】1科室质量与安全管理小组成立文件；2科室质量与安全管理管理制度与工作计划；3科室质量与安全管理会议记录及相关工作记录如交接班、消毒、危急值记录等资料；4科室质量与安全管理小组活动记录本；5科室内部质量与安全自查、督导记录及改进措施；6本科室相关数据的定期总结及分析报告。【创评方法】1查看科室相关资料及记录材料。【B】符合“C”，并1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。【A】符合“B”，并1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。1.1.2 实行医疗质量责任追究制。明确专（兼）职管理人员具体负责，对医疗质量行使指导、检查、考核、评价和监督职能，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。1.1.2.1 有医院质量与安全管理委员会，人员构成合理，职责明确【C】1.有医院质量与安全管理委员会。2.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导医院质量与安全管理委员会和协调各相关组织工作。【责任科室】医务科【支撑材科】1有成立医院质量管理组织的文件（各小组组成及职责）。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量。【B】符合“C”，并医院质量与安全管理委员会人员构成合理，能履行职责，确保发挥管理组织功能。1.1.2.2医院质量与安全管理委员会承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，技师反馈，落实整改。【C】1.承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录。2.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估，工作有记录。3.定期分析医疗质量评价工作的结果。【责任科室】医务科【支撑材料】1各职能小组调整文件；2重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估记录；3全院医疗质量与安全管理工作定期总结会议记录（影像、纪要、总结）；4医疗质量定期督导、总结、分析记录。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量。【B】符合“C”，并对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能，提出改进方案。1.1.3 医疗、护理等职能部门负责组织实施医疗质量与医疗安全管理工作，落实持续改进方案，建立多部门质量管理协调机制。1.1.3.1医疗、护理等职能部门负责组织实施医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，建立多部门质量管理协调机制。【C】医疗、护理等管理职能部门根据乡镇卫生院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。【责任科室】医务科、护理部【支撑材料】1质量与安全管理工作计划与考核方案；2各职能科室定期考核记录、质控总结；3重点部门、关键和薄弱环节进行定期检查与评估以及多部门质量管理协调机制。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2访谈医务科或护理部主任。【B】符合“C”，并1.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。2.有多部门质量管理协调机制。【A】符合“B”，并医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显。二、医疗质量管理与持续改进评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.2.1 有医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。1.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。【C】1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。【责任科室】医务科【支撑材料】1医疗质量管理规章制度；2医疗质量考核方案与管理流程；3医疗质量定期考核记录和考核总结分析。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2访谈考核改进成效。【B】符合“C”，并1.落实医疗质量考核，有记录。2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。1.2.1.2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。【C】1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。2.有重点部门（急诊室、手术室、产房等）的管理标准与措施。3.有主管职能部门监管。【责任科室】医务科【支撑材料】1医疗质量关键环节管理标准与措施；2有重点部门的管理标准与措施；3对关键环节、重点科室有定期考核记录；4职能科室对所管辖业务科室的质量督导、监管、考核、总结、分析、改进记录。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2访谈相关职能科室人员对本科室医疗质量标准掌握情况；3访谈相关职能部门改进效果。【B】符合“C”，并1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。1.2.2 建立健全并严格执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。1.2.2.1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。【C】1.有符合法律法规、规章规范及相关标准的乡镇卫生院质量管理制度，且符合本院实际。2.质量管理规章制度有明确的核心制度。【责任科室】医务科【支撑材料】1卫生院医疗质量管理制度汇编；2.医疗质量管理核心工作制度汇编3修订和更新卫生院质量管理制度的会议记录或辅证材料。【创评方法】查看相关文件材料并复核材料质量。【B】符合“C”，并能够覆盖本院医疗全过程。【A】符合“B”，并能够定期修订和及时更新卫生院质量管理制度。1.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。【C】1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关质量管理制度。3.有主管职能部门监管。【责任科室】医务科【支撑材料】1全院及科室核心制度培训、落实资料；2各科室医疗质量自查及整改记录及职能主管部门的督查记录；3职能部门对各科室的医疗质量督导汇总、持续改进辅证资料。【创评方法】1查看文件材料并复核材料质量；2抽查2名员工核心制度掌握情况【B】符合“C”，并院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。1.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。【C】1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。【责任科室】医务科【支撑材料】1各专业临床诊疗指南、专业技术操作规范（汇编纸质版或电子版）；2院科两级医疗规范和指南的培训记录；3各科室的业务学习记录。【创评方法】1、查看相关材料；2、抽査一到两个科室学习记录。【B】符合“C”，并1.各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南编印成册，每个员工在任一科室都能方便查阅到。2.对规范、指南执行情况有督导检查与整改措施【A】符合“B”，并1.各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南有网络版，每个员工在院内任一互联网终端都能方便查阅到。2.能够根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。1.2.3 开展医务人员“基础理论、基本知识、基本技能” 强化训练，做到人人达标。1.2.3.1强化医务人员“基础理论、基本知识、基本技能” 培训与考核，做到人人达标。【C】1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。1.有指定部门或专职人员负责实施。【责任科室】医务科【支撑材料】1.“三基三严”培训计划与实施方案2“三基”考核记录（理论、技能考试成绩单，签到表、影像材料）；3培训训实施的记录资料（文字、视频、音频）。【创评方法】1查看文件材料并复核材料质量。2现场抽考3名医务人员三基理论与技能。【B】符合“C”，并落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率95%。【A】符合“B”，并在岗人员参加“三基”考核合格率95%。1.2.4 建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不瞒报、缓报和漏报。1.2.1.1有医疗风险管理方案。【C】1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。2.针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。3.建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。1.根据情况对员工做医疗风险事件的预警通告。【责任科室】医务科【支撑材料】1医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容；2防范主要风险不良事件发生的制度、流程、预案或规范；3医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度和工作流程；4将风险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序；5职能科室检查、反馈、持续改进记录。【创评方法】1查看资料；2访谈员工主要风险、不良事件预警应对力；3现场信息化医疗风险监控与预警系统。【B】符合“C”，并对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。【A】符合“B”，并1.有信息化的医疗风险监控与预警系统。2.有将凤险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。1.2.1.2落实患者安全目标。【C】1.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率90%。【责任科室】医务科、各业务科室【支撑材料】1院及不科室制定“患者安全目标”的方案；2“患者安全目标”培训考核记录；3科、院及上级主管部门对患者安全目标落实情况的检查、分析、反馈、整改资料。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2查看人力与物力资源投入情况；3访谈一到两名工作人员对患者安全目标知晓情况。【B】符合“C”，并职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。1.2.1.3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。【C】1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%。3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。【责任科室】医务科【支撑材料】1全院防范医疗风险工作方案；2各科室根据专业特点制定医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等资料；3院、科对医疗风险防范进行相关教育与培训的记录（包括患者安全典型案例分析）；4有培训效果总结和持续改进记录。【创评方法】1、查看相关文件材料并复核材料质量；2、访谈2名工作人员相关知识掌握情况。【B】符合“C”，并对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%。【A】符合“B”，并1.对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。2.对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。1.2.5加强医疗服务安全管理，建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，为制订质量管理持续改进目标与评价改进效果提供依据。1.2.5.1建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。【C】1.有医疗质量控制、安全管理信息，为质量管理提供依据。2.有指定的部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。【责任科室】医务科、信息科【支撑材料】1有医疗质量控制、安全管理信息数据库；2职能部门运用数据库开展医疗质量管理活动的记录。【创评方法】1查看相关材料2现场查看信息库运行情况。【B】符合“C”，并1.建立医疗质控和安全管理数字化信息库。2.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。【A】符合“B”，并1.数据库能满足乡镇卫生院基本医疗与公共卫生服务统计与质量管理需要，能根据质量管理相关指标要求自动生成质量统计表项数大于70%。2.抽查信息可信度可追踪溯源。1.2.6 质量管理组织能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动。1.2.6.1乡镇卫生院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握12项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。【C】1.领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。2.领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。【责任科室】院办公室、医务科【支撑材料】1院领导、管理人员接受质量管理培训记录；2运用管理工具进行日常质量管理活动记录；【创评方法】1、听取主管领导现场汇报、查看材料，装在外服培训记录；2、访谈相关领导掌握的技术工具。【B】符合“C”，并职能部门用12件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活动。【A】符合“B”，并乡镇卫生院领导至少用1件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。1.2.6.2各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作【C】各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动。三、医疗技术管理与持续改进评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.3.1 提供与功能、任务相适应、符合本院诊疗科目范围的医疗技术服务，具有与开展的技术和项目相适应的技术力量、设备和设施。 1.3.1.1依据功能任务开展医疗技术服务。【C】1.医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，并与功能任务相适应。2.有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。3.有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序。【责任科室】医务科【支撑材料】1医疗机构执业许可证；2科目设置及开展医疗技术服务项目清单；3有指定负责医疗管理工作文件；4医疗技术管理工作备案、审批制度及流程；5禁用未经批准或已废止、淘汰技术的制度与程序。【创评方法】1查看文件材料并复核材料质量；2卫生监督部门执法检查结果及整改记录。【B】符合“C”，并1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。2.职能部门履行监管职责。【A】符合“B”，并有完整的管理资料，无违法违规开展医疗技术服务的记录。1.3.1.2具有与开展的技术和项目相适应的技术力量、设备和设施。【C】1.具有满足开展的技术和项目相适应的医疗技术力量。2.有满足开展的技术和项目要求的设备和设施。3.设备和设施相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。【责任科室】医务科【支撑材料】1医务人员花名册（职称、执业、科室等）；2医疗设备、设施清单及购置证件证明等；3卫生院医疗技术分级管理制度；4职能部门对医疗技术力量督导分析记录；5设备、设施检测监管及结果分析整改记录；6相关整改进行追踪与成效评价记录。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2现场查看技术开展情况等；3抽查2名医务人员执业资格。【B】符合“C”，并1.职能部门对医疗技术力量进行定期分析，有总结和反馈。2.职能部门对设备和设施相关产品采购质量有监管，对设备设施检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。3.定期对有关设备设施进行检测。【A】符合“B”，并职能部门对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。1.3.2 医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，建立医疗技术目录并根据乡镇卫生院开展医疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，强化适宜卫生技术的引进、消化与使用，临床应用新技术应按规定报批。1.3.2.1建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理。【C】1.有医疗技术管理制度、医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。2.落实一类医疗技术管理，实行分级分类管理。3.有完整的医疗技术管理档案资料。【责任科室】医务科【支撑材料】1本院医疗技术管理制度；2医疗技术管理档案（包括医疗技术分类目录、高风险诊疗技术目录）；3一类医疗技术分级分类管理目录。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量。1.3.3 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。1.3.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。【C】1.有医疗技术风险处置与损害处置预案。2.有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。【责任科室】医务科【支撑材料】1医疗技术风险处置与损害处置预案流程；2中止实施诊疗技术相关规定及处置流程；3员工相关预案和处置流程培训记录；4职能部门督导检査记录。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量。2现场访谈2名人员医疗技术风险处置与损害处置预案和处置流程。【B】符合“C”，并1.管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。2.职能部门履行监管职责。1.3.3.2有新技术准入与风险管理。【C】1.有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。2.申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。【责任科室】医务科【支撑材料】1新技术、新项目准入、中止或转入常规技术管理制度及标准；2新技术引入风险评估分析与防范方案；3新技术、新项目有全程追踪管理与随访评价相关记录；4新技术管理档案资料。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量。【B】符合“C”，并1.对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。2.职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。【A】符合“B”，并职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。1.3.4对实施手术、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。1.3.1.1对实施手术、麻醉、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（）【C】1.有实施手术、麻醉、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【责任科室】医务科【支撑材料】1实施手术、麻醉、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序；2有高风险技术操作项目目录及卫生技术人员授权名单；3职能部门监管及定期更新授权项目记录；4职能部门的定期监管督查结果。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2现场访谈2名员工对本岗位、本科室管理要求的知晓情况。【B】符合“C”，并1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3.抽查中无违反相关规定的行为。四、住院诊疗管理与持续改进评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.1.1 由有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。1.1.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。【C】1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。2.实施评估的医务人员具备法定资质。3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。【责任科室】医务科、护理部【支撑材料】1患者病情评估管理制度、操作规范和程序；2医务人员花名册及执业资格证；3对医务人员进行患者病情评估的培训记录。4住院患者病情评估表；5医务科、护理部督导、检査及效果评价记录。【创评方法】1查看相关材料并复核材料的质量；2抽査病历核查患者病情评估资料。【B】符合“C”，并1.依据患者病情评估的结果，为患者制订诊疗方案提供依据和支持。2.职能部门对上述工作履行监管职责。1.1.2 应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗和使用药物的行为。1.1.2.1按照现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。【C】1.有适用的乡镇卫生院临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。2.规范临床检查、诊断、治疗和使用药物的行为。3.对医务人员进行相关培训与教育。【责任科室】医务科、药剂科【支撑材料】1临床诊疗指南、常见病诊疗规范和药物临床应用指南；2科室上述资料培训记录。【创评方法】1查看相关材料并复核材料的质量；2抽查2名业务人员理论知识及技术操作。1.1.2.2根据病情，选择适宜的临床检查。【C】1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查的适应证。2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。【责任科室】医务科【支撑材料】1设备检验、检查阳性率分析、评价记录；2有创检查知情同意书。【创评方法】1检查相关资料并复核材料的质量；2随机抽取三到五份住院病历。【B】符合“C”，并对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。【A】符合“B”，并有设备检查阳性率的定期分析和评价。1.1.2.3规范使用与管理抗菌药物。【C】1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。2.抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范。3.实行分级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应的处方权。【责任科室】医务科、药剂科【支撑材料】1本院抗菌药物使用规范和管理制度；2本院对医师的培训、考核及授予相应级别处方权的资料；3抗菌药物临床应用指导原则；4抗菌药物临床应用监测与评估记录；5抗菌药物处方点评记录及抗菌药物使用改进记录。【创评方法】1查看相关材料并复核材料的质量。【B】符合“C”，并1.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药信息调整抗菌药物使用。2.落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。【A】符合“B”，并抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。1.1.3 由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术等）计划/方案的适宜性，并记入病历。1.1.3.1加强住院诊疗活动质量管理。【C】1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。3.诊疗小组的组长由高年资医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。1.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。【责任科室】医务科、各临床科室【支撑材料】1各临床科室住院诊疗小组分组材料；2临床各级各类医务人员明确岗位职责与技能要求的材料；3院科两级的诊疗质量管理制度；4院科两级对诊疗质量监督检查、分析及持续改进材料。【创评方法】1查看相关材料；2访谈2名业务人员岗位职责与技能要求。【B】符合“C”，并诊疗小组的组长由主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。【A】符合“B”，并有效实施院科两级诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。1.1.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。【C】1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。2.根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案并分析调整原因和背景。3.上述诊疗活动由高年资医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。1.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。【责任科室】医务科、各临床科室【支撑材料】1成立医师及护理的患者病情评价小组；2明确职责分工与技能要求；3院科两级的质量监督管理及改进记录。【创评方法】1查看相关材料；2随随机查看35份住院病历（检查制定调整诊疗方案，上级医师评价与核准签字情况；与患者沟通、出院指导情况：上级医师风对诊疗方案核实情况）。【B】符合“C”，并1.上述诊疗活动由上级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。2.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。【A】符合“B”，并1.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。2.监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率95%。1.1.4 规范院内会诊管理，明确院内会诊职责，提高会诊质量和效率。1.1.1.1有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程。【C】1.有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。【责任科室】医务科【支撑材料】1院内外会诊管理制度与流程；2重症与疑难患者多科联合会诊制度与流程；3会诊医师花名册及资格证书；4主管职能部门监管记录及持续改进资料。【创评方法】1查看相关材料；2抽查疑难病历查看会诊记录；3现场抽查急会诊时限。【B】符合“C”，并1.对重症与疑难患者实施多科联合会诊。2.有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。【A】符合“B”，并1.主管职能部门履行监管职责。2.对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期进行评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。1.1.5 为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见。1.1.5.1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。【C】1.对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。3.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程并落实。【责任科室】医务科、护理部、临床各科室【支撑材料】1患者出院指导、随访工作制度与流程；2各科室有出院病人随访记录；3职能部门对出院指导及随访工作的督导及改进材料。【创评方法】1查看相关材料；2访谈当日出院患者，了解经治医师、责任护士对患者的出院指导情况；3电话随访出院患者，了解随访情况；4随机抽取三到五份出院病历査看出院指导。【B】符合“C”，并1.对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。2.职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。【A】符合“B”，并1.对随访工作有追踪，持续改进有成效。2.首次随访由经治患者医师及其上级医师负责。1.1.5.2出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。【C】1.患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。2.主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。【责任科室】医务科、护理部、临床各科室【支撑材料】1医务科对出院小结书写检查、反馈及持续改进记录。【创评方法】1查看他的也在相关材料；2随机抽查35份出院病历，查看出院小结与住院病历一致性。【B】符合“C”，并职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效，出院小结95%符合规范。1.1.6 科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标进行管理评价，优化医疗服务流程。1.1.6.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理，开展质量与安全管理培训与教育。2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。【责任科室】医务科、护理部、临床各科室【支撑材料】1各科室成立医疗质量与安全管理小组文件小组工作职责、工作记计划及实施记录；2本院各项适宜的规章制度、岗位室医疗质量和安全管理。【B】符合“C”，并1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。职责、技术规范、操作规程、诊疗规范;3开展质量与安全管理培训及考试的记录;4各科室质量及安全自查及整改记录；5职能部门监管、反馈及整改记录。【创评方法】查看相关材料。1.1.6.2乡镇卫生院对科室有明确的质量与安全指标，卫生院与科室定期评价，有持续改进的效果。【C】1.卫生院对科室有明确的质量与安全指标，包括：死亡例数、非预期手术例数等；患者安全监测、单病种质量监测、合理用药监测、医院感染控制质量监测等指标。2.定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室医疗服务能力与质量水平。【责任科室】医务科、临床各科室【支撑材料】1各科室质量与安全指标；2全院及临床各科室质量与安全指标定期分析记录（包括变化趋势图表）和和改进记录。【创评方法】1查看相关支撑材料并复核材料质量。【B】符合“C”，并根据院、科质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。【A】符合“B”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。1.1.6.3根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价。【C】1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。3.病历书写为临床医师“三基训练主要内容之一。1.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。【责任科室】医务科【支撑材料】1有病历书写规范。2住院病历质量监管规定。3医师进行病历书写基本规范培训资料。4院、科病历书写质控检査、分析、评价、反馈、整改资料。【创评方法】1查看相关材料并复核材料的制定；2抽查35份出院病历，查看病历书写基本规范执行情况；3查看信息系统住院病历质量监控与评价情况。【B】符合“C”，并甲级病历率90%，无丙级病历。【A】符合“B”，并1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。2.职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。五、手术治疗管理与持续改进（可选）评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.5.1 实行手术医师资格准入制