乡镇卫生院中医管理与持续改进.doc

乡镇卫生院中医管理与持续改进评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.7.1 中医诊疗科室的设置应符合乡镇卫生院中医科基本标准、乡镇卫生院中医药服务管理基本规范等法规要求，配备中医类别医师、中医诊疗设备。1.7.1.1中医科设置符合原卫生部、国家中医药管理局印发的乡镇卫生院中医科基本标准、乡镇卫生院中医药服务管理基本规范等法规基本要求。【C】1.中医科为乡镇卫生院的一级临床科室。2.设立中医门诊。3.中医师具备中医类别任职资格。1.护士接受过中医药知识技能岗位培训。【责任科室】医务科、院办公室【支撑材料】1医疗机构执业许可证、卫生院公布科主任、护士长任命（聘任）文件；2全院医师、中医师、中医护士、中药人员花名册及其资格证书、培训证书；3中医药学科建设、特别是病房建设符合乡镇卫生院中医科基本标准，运行管理符合乡镇卫生院中医药服务管理基本规范要求。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2现场查看中医科设置与门诊开设中医专业。【B】符合“C”，并1.门诊开设中医专业不少于2个。2.科主任有中医类（中西医、针灸）医师任职资格，从事中医临床5年以上。3.设立中医病房，病房护士长具有护师及以上职称的任职资格，从事中医临床护理3年以上，能够指导护士开展辨证施护和运用中医护理技术。【A】符合“B”，并1.科主任具有中医类别主治医师任职资格，从事中医临床专业5年以上。2.中医类别执业医师占医师总数的比例20%。3.中医科设置床位符合乡镇卫生院中医科基本标准、乡镇卫生院中医药服务管理基本规范等法规基本要求。1.7.2 严守中医诊治原则、技术标准和操作规范，能够运用中药饮品、针刺、艾灸、推拿、拔鑵、熏洗等不少于6种中医药适宜技术，开展常见病、多发病基本医疗和预防保健服务。1.7.2.1严格遵守国家有关中医诊断治疗原则、技术标准和操作规范，能够运用中药饮品等6种以上中医药适宜技术，开展常见病、多发病基本医疗和预防保健服务。【C】1.有开展常见病、多发病基本医疗和预防保健服务的工作制度和服务流程。2.相关人员知晓上述制度和流程并落实。3.掌握至少6种中医药适宜技术。【责任科室】医务科、中医科【支撑材料】1中医科医疗保健管理工作制度、服务流程；2中医科医疗技术目录；3中医药适宜技术效果评估和分析的记录；4职能部门对中医科督导、监管及质评记录。【创评方法】1查看文件材料并复核材料质量；2抽查2名中医科人员制度流程知晓情况；3现场查看中医医疗技术开展情况。【B】符合“C”，并定期对中医药适宜技术效果进行评估和分析，有记录。【A】符合“B”，并职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈，质量持续改进有成效。1.7.3 按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。1.7.3.1有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范。【C】1.有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实。2.根据中医特色，开展培训与教育活动，并有相关记录。3.相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。【责任科室】医务科、中医科【支撑材料】1中医科工作制度、岗位职责及常见病诊疗规范及其教育培训活动记录等资料；2医务科、中医科定期自查、督评、整改记录。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2访谈2名工作人员制度及职责知晓情况。【B】符合“C”，并科室内定期自查、评估、分析、整改。【A】符合“B”，并职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈，质量持续改进有成效。1.7.3.2充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科室的协作机制，为患者提供适宜的诊疗服务。【C】有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，并落实。【责任科室】医务科、中医科【支撑材料】1临床科室中医与西医间的会诊、转诊制度；2中医特色的分级查房制度。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量2抽查35份住院病历，查看分级查房及中医会诊记录。【B】符合“C”，并有体现中医特色的分级查房制度。【A】符合“B”，并发挥中医特色，参与病房会诊工作。1.7.3.3开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理服务。【C】1.有中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和中医特色。2.相关人员知晓本岗位的履职要求。【责任科室】中医科【支撑材料】1中医护理常规、操作规程；2中医康复、健康指导和护理服务资料；3开展3种以上慢性病中医药预防、康复和健康服务的资料。【创评方法】1查看文件材料并复核材料质量；2现场查看中医特色康复、健康指导和优质护理服务内容。【B】符合“C”，并1.为患者提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。2.能开展高血压、糖尿病等3种以上慢性病中医药预防、康复和健康服务。【A】符合“B”，并开展具有中医特色的优质护理服务。1.7.4 根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室或有合同/协议的委托服务。1.7.1.1根据卫生院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。【C】1.根据卫生院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。2.有中药质量管理制度，实行采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节质量控制。3.落实药物不良反应监测报告制度。1.中药房和煎药室实行外包服务的，服务合同应有质量保证与便捷服务条款。5.相关人员知晓本岗位的履职要求。【责任科室】药剂科、中药房【支撑材料】1中药质量管理、药物不良反应监测报告制度；2外包服务合同（有质量保证与便捷服务条款）；3中药房、煎药室工作制度及岗位职责；4职能部部门依据合同对外包服务实行监管、反馈、整改记录；5职能部门监督、监管、分析、整改工作记录。【创评方法】1查看文件材料并复核材料质量2现场查看中药房与中药煎药室；3访谈相关2名员工职责要求。【B】符合“C”，并职能部门依据合同对外包服务实行监管。【A】符合“B”，并职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。1.7.5 根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。1.7.5.1科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，根据中医特色，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。【C】1.有由科主任、护士长和具备资质人员组成的质量管理小组负责科室质量管理。2.有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【责任科室】医务科、中医科【支撑材料】1中医科成立质量管理小组的文件（人员组成、岗位职责）；2中医医疗质量与安全控制工作方案与评价考核方案；3中医科质量管理自查、分析、改进记录。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2访谈12名管理小组成员岗位职责；3查看中医科住院病历甲级率。【B】符合“C”，并有质量改进措施，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。【A】符合“B”，并甲级病案率90%。