—肾脏的排泄.ppt

排泄排泄： 是指机体将体内是指机体将体内物质代谢的物质代谢的终产物终产物、多余的物质多余的物质以及进以及进入机体内环境的入机体内环境的异异物物，经一定的排泄，经一定的排泄途径排出体外的过途径排出体外的过程。程。机体的排泄途径：机体的排泄途径：概 述一、排泄的概念及途径一、排泄的概念及途径 二、肾脏的主要功能二、肾脏的主要功能 ( (一一) )泌尿功能泌尿功能 1.1.排泄：水分、无机盐、有机物和异物等。排泄：水分、无机盐、有机物和异物等。 2.2.调节水和渗透压平衡调节水和渗透压平衡 3.3.调节电解质以及酸碱平衡调节电解质以及酸碱平衡( (二二) )内分泌功能内分泌功能 1.1.肾素肾素 2.2.促红细胞生成素促红细胞生成素 3.3.羟化的维生素羟化的维生素D D3 3 是是机体内最重要的排泄器官机体内最重要的排泄器官，也是，也是维持和调节机维持和调节机体内环境稳态的重要器官体内环境稳态的重要器官。三、尿液的组成及理化特性三、尿液的组成及理化特性（一）尿量（一）尿量 正常：正常：100010002000ml/d2000ml/d左右，平均左右，平均1500ml1500ml； 多尿：多尿：2500ml /d2500ml /d 长期、持续长期、持续； 少尿：少尿：100ml100ml500ml /d500ml /d ； 无尿：无尿：100ml /d 100ml /d 。（二）尿的理化特性（二）尿的理化特性 比重比重一般介于一般介于1.0151.0151.0251.025之间。之间。 渗透压渗透压：501200mOsm /血浆血浆300mOsm 尿的尿的浓缩浓缩：高渗尿（高于血浆渗透压）：高渗尿（高于血浆渗透压） 尿的尿的稀释稀释：低渗尿（低于血浆渗透压）：低渗尿（低于血浆渗透压） pHpH值：值：5.07.0/血浆血浆7.357.45（三）尿的化学成分（三）尿的化学成分 含水约含水约95%95%9797，固体物只占，固体物只占3%3%5 5。第一节 肾脏的结构和血液循环特点一、肾脏的功能结构特点一、肾脏的功能结构特点肾单位肾单位是肾脏的基本结构和功能单位。是肾脏的基本结构和功能单位。人的两肾约有两百多万个肾单位。每个人的两肾约有两百多万个肾单位。每个肾单位由肾单位由肾小体肾小体和和肾小管肾小管两部分组成，两部分组成，它与它与集合管集合管共同完成泌尿功能。共同完成泌尿功能。（一）肾单位（一）肾单位肾肾小小体体肾小球肾小球肾小囊肾小囊肾肾小小管管近端小管近端小管髓袢细段髓袢细段远端小管远端小管髓袢升支细髓袢升支细段段髓袢升支粗髓袢升支粗段段远曲小管远曲小管髓袢降支粗髓袢降支粗段段近曲小管近曲小管髓袢降支细髓袢降支细段段 两类肾单两类肾单位和肾血管位和肾血管的示意图的示意图 处于肾皮质不处于肾皮质不同部位的肾单位同部位的肾单位和肾血管的结构和肾血管的结构显著不同显著不同( (二二) )两种肾单位比较两种肾单位比较皮质肾单位皮质肾单位近髓肾单位近髓肾单位数数 量量 多多 (85-90%)小小A口径口径少少 (10-15%)体体 积积较大较大 较小较小A入入 A出出 2 1A入入 A出出A出出后的后的毛细血管毛细血管髓袢长度髓袢长度分布于皮质部分布于皮质部的肾小管周围的肾小管周围形成形成U形形的直小血管的直小血管肾素含量肾素含量短短长长多多少少( (三三) )球旁器球旁器 入球小动脉的入球小动脉的球旁细胞球旁细胞、远曲小管的、远曲小管的致密斑致密斑和和间质细胞间质细胞组成组成 肾小球和球旁器结构示意图球旁器球旁器球旁细胞球旁细胞致密斑致密斑间质细胞间质细胞肾素肾素交感神经交感神经 1. 1.球旁细胞球旁细胞 球旁细胞为入球小动脉中层的肌上皮样细胞，球旁细胞为入球小动脉中层的肌上皮样细胞，能能合成和分泌肾素合成和分泌肾素。该细胞受交感神经支配，。该细胞受交感神经支配，交感神交感神经兴奋促进肾素分泌经兴奋促进肾素分泌。 同时是一种较为敏感的同时是一种较为敏感的牵张感受器牵张感受器，能感受血管，能感受血管容量和压力的变化。当肾小球入球小动脉容量和压力的变化。当肾小球入球小动脉血压降低血压降低时，可促使球旁细胞分泌肾素时，可促使球旁细胞分泌肾素 。 2.2.致密斑致密斑 是一种是一种化学感受器化学感受器，当小管液中，当小管液中Na浓度下降浓度下降、小小管液流量减少管液流量减少时，致密斑将感受的信息传递给球旁时，致密斑将感受的信息传递给球旁细胞，使球旁细胞的细胞，使球旁细胞的肾素分泌增加肾素分泌增加。 （一）肾脏血液供应特点（一）肾脏血液供应特点 1.1.血液供应丰富但分布不匀血液供应丰富但分布不匀 二、肾脏血流特点及其调节二、肾脏血流特点及其调节肾脏皮质肾脏皮质 94左右左右 肾脏外髓肾脏外髓 5%6肾脏内髓肾脏内髓 1 约为约为1200ml/min1200ml/min，相当于心输出量的相当于心输出量的20%20%2525。肾脏血管2.血液流经两次小动脉和两套毛细血管网血液流经两次小动脉和两套毛细血管网 入球入球小动脉小动脉肾小球毛细血管网肾小球毛细血管网 滤过压较高滤过压较高，有利于，有利于肾小球滤过肾小球滤过。 出球出球小动脉小动脉肾小管周围毛细血管网肾小管周围毛细血管网 胶体渗透压高胶体渗透压高，有利于，有利于肾小管的重吸收。肾小管的重吸收。 （二）肾血流量的调节（二）肾血流量的调节 自身调节自身调节 现象现象：当动脉血压在一定范围内（：当动脉血压在一定范围内（10.724.0kPa/ 80 180mmHg）变动时，肾血流量保持）变动时，肾血流量保持 相对稳定。相对稳定。 机制机制：肌源学说肌源学说 （Q = P/RQ = P/R） 血管平滑肌的紧张性受牵张刺激而改变血管平滑肌的紧张性受牵张刺激而改变 重要意义重要意义：通常情况下，：通常情况下，维持正常的泌尿机能维持正常的泌尿机能肾血流量和肾小球滤过率的自身调节RPF：肾血浆流量 GFR：肾小球滤过率2.2.神经和体液调节神经和体液调节（应急）（应急）神经调节神经调节 交感神经兴奋交感神经兴奋肾血管收缩肾血管收缩肾血流量肾血流量；体液调节体液调节 NENE、E E、VAPVAP、AngAng分泌分泌肾血管收缩肾血管收缩 肾血流量肾血流量。 在紧急情况下，全身血液将重新分配。在紧急情况下，全身血液将重新分配。尿生成的三个环节：1.1.肾小球的肾小球的滤过滤过作用作用2.2.肾小管和集合管的肾小管和集合管的 重吸收重吸收作用作用 3.3.肾小管和集合管的肾小管和集合管的 分泌分泌作用作用第二节 肾小球的滤过功能 肾小囊微穿刺抽取液肾小囊微穿刺抽取液体分析发现体分析发现, ,除蛋白质外，除蛋白质外，所含的成分及其浓度与所含的成分及其浓度与血浆基本一致血浆基本一致, ,而且渗透而且渗透压和压和pHpH值也与血浆近似值也与血浆近似。 原尿原尿 = = 血浆的血浆的超滤液超滤液。 滤过的实验证据 肾小球的滤过肾小球的滤过是指血是指血液流经肾小球毛细血管液流经肾小球毛细血管时，血浆中的部分成分时，血浆中的部分成分通过滤过膜滤入肾小囊通过滤过膜滤入肾小囊 形成形成原尿原尿的过程。的过程。 * * 滤过率与滤过分数滤过率与滤过分数（一）滤过率（一）滤过率（GFRGFR） 概念概念：单位时间内两肾生成的超滤液量。：单位时间内两肾生成的超滤液量。 正常成人正常成人肾小球滤过率为肾小球滤过率为125ml/min125ml/min，也就是每分钟生，也就是每分钟生成原尿成原尿125ml125ml，由此推算，由此推算每天生成原尿为每天生成原尿为180 L180 L。 （二）滤过分数（二）滤过分数 肾小球滤过率与肾血浆流量的比值称肾小球滤过率与肾血浆流量的比值称滤过分数滤过分数。 可用下式表示：可用下式表示：滤过分数滤过率滤过分数滤过率/ /肾血浆流量肾血浆流量 已知滤过率为已知滤过率为125ml/min125ml/min，肾血浆流量为，肾血浆流量为660ml/min660ml/min，则，则滤滤过分数过分数为：为： 滤过率滤过率/ /肾血浆流量肾血浆流量125/660125/6601001001919 入球端入球端有效滤过压有效滤过压=6.0 (2.67+1.33) =2.0kPa(15mmHg)0 有滤液生成有滤液生成 出球端出球端 有效滤过压有效滤过压 =6.0 (4.67+1.33) = 0kPa(0mmHg) 0 无滤液生成无滤液生成一、肾小球滤过作用的一、肾小球滤过作用的动力动力有效滤过压有效滤过压= =毛细血管血压毛细血管血压- -（血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压+ +囊内压）囊内压）二、滤过的结构基础二、滤过的结构基础滤过膜滤过膜 滤过膜由肾小球毛细血管的内皮细胞、基膜和肾滤过膜由肾小球毛细血管的内皮细胞、基膜和肾小囊上皮细胞所组成。小囊上皮细胞所组成。 1.毛细血管内皮细胞层：毛细血管内皮细胞层：有大量的圆形小孔，称为有大量的圆形小孔，称为窗孔窗孔，直径为，直径为50100nm。 2.基膜层：基膜层：厚约厚约300nm，是由水合凝胶所构成的微，是由水合凝胶所构成的微纤维网，其上有纤维网，其上有48nm的多角形的多角形网孔网孔。 3.肾小囊上皮细胞层：肾小囊上皮细胞层：足突之间的裂隙称为裂孔，足突之间的裂隙称为裂孔，裂孔上有一层滤过裂孔上有一层滤过裂孔裂孔膜，膜上有直径膜，膜上有直径414nm的孔。的孔。 电学屏障作用：电学屏障作用：肾小球滤过膜的各层表面都覆盖有肾小球滤过膜的各层表面都覆盖有带带负电荷负电荷的的唾液蛋白唾液蛋白层，能阻止带负电荷的较大分子层，能阻止带负电荷的较大分子通过，该现象称电学屏障作用。通过，该现象称电学屏障作用。 滤过屏障滤过屏障滤过膜滤过膜外层中层内层水分子水分子阳离子阳离子葡萄糖葡萄糖小分子阴小分子阴离子离子白蛋白蛋白质蛋白质 机械屏障：机械屏障：由滤过膜的三层组织各种孔、裂构成。由滤过膜的三层组织各种孔、裂构成。 电学屏障：电学屏障：由各层含有带负电荷的糖蛋白构成。由各层含有带负电荷的糖蛋白构成。 1.1.机械屏障机械屏障决定了溶决定了溶质分子的半径不同，通质分子的半径不同，通透性不同：透性不同： 滤过膜的通透性 2.0nm2.0nm自由通过自由通过 半径半径 2.02.04.2nm4.2nm部分通过部分通过 4.2nm4.2nm不能通过不能通过 分子量分子量6900069000单体可通过单体可通过 带正电荷的溶质易带正电荷的溶质易通过；中性溶质次之；通过；中性溶质次之；负电荷溶质难以通过。负电荷溶质难以通过。 肾炎时带负电荷的肾炎时带负电荷的唾液唾液蛋白减少或消失，蛋白减少或消失，血浆蛋白滤出，出现血浆蛋白滤出，出现蛋白尿。蛋白尿。 2.2.电学屏障电学屏障决定了决定了溶质分子所带电荷的不溶质分子所带电荷的不同，通透性不同：同，通透性不同：三、影响肾小球滤过的因素三、影响肾小球滤过的因素（一）滤过膜的通透性和面积（一）滤过膜的通透性和面积 2.滤过面积滤过面积1.滤过膜通透性滤过膜通透性机械屏障作用机械屏障作用血尿血尿机械屏障作用机械屏障作用少尿少尿电学屏障作用电学屏障作用蛋白尿蛋白尿正常时肾小球都活动，滤过面积正常时肾小球都活动，滤过面积 = 1.5m= 1.5m2 2滤过面积滤过面积肾小球滤过率肾小球滤过率尿量尿量 （二）有效滤过压的改变（二）有效滤过压的改变肾小球肾小球毛细血管压毛细血管压血浆胶体血浆胶体渗透压渗透压囊内压囊内压有效有效滤过压滤过压滤过率滤过率GFRGFR尿量尿量= =如：大失血如：大失血交感交感N N+ +、NE Cap.NE Cap.收缩收缩 高高BpBp病晚期病晚期肾肾A A入入硬化而缩小硬化而缩小如：快速大量输液如：快速大量输液稀释血浆胶体渗透压稀释血浆胶体渗透压如：肾盂或输尿管结石、肿瘤如：肾盂或输尿管结石、肿瘤（三）肾小球血浆流量的改变（三）肾小球血浆流量的改变 由图可见：沿着由图可见：沿着毛细血管全长，随毛细血管全长，随着水和溶质的滤出，着水和溶质的滤出，胶体渗透压逐渐升胶体渗透压逐渐升高高有效滤过压有效滤过压随之下降随之下降(=0(=0时称时称滤过平衡滤过平衡)滤过平滤过平衡的位置衡的位置决定着决定着毛毛细血管细血管滤过的长度滤过的长度。 影响因素影响因素滤过率的变化滤过率的变化滤过膜滤过膜 滤过膜的孔径滤过膜的孔径滤过率滤过率（血尿）（血尿） 滤过膜带负电荷滤过膜带负电荷滤过率滤过率（蛋白尿）（蛋白尿） 滤过膜面积滤过膜面积滤过率滤过率（肾炎）（肾炎）有效滤过压有效滤过压 毛细血管血压毛细血管血压滤过率滤过率（大失血）（大失血） 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压滤过率滤过率（快速大量输液）（快速大量输液） 囊内压囊内压滤过率滤过率（结石、肿瘤）（结石、肿瘤）肾小球血浆流量肾小球血浆流量滤过率滤过率（中毒性休克）（中毒性休克）小结：影响肾小球滤过的因素第三节 肾小管与集合管的重吸收功能分分 泌泌:指小管上皮细胞将自身代谢产物排入肾小管腔的过程。指小管上皮细胞将自身代谢产物排入肾小管腔的过程。重吸收重吸收:指小管上皮细胞将原尿中某些成分重新摄回血液的过程指小管上皮细胞将原尿中某些成分重新摄回血液的过程。一、肾小管与集合管的重吸收特点和方式一、肾小管与集合管的重吸收特点和方式 血浆血浆肾小球、肾小囊肾小球、肾小囊超滤液（超滤液（原尿原尿）180L 肾小管肾小管小管液小管液 肾小管、集合管后肾小管、集合管后 终尿终尿 1.5L （一）、（一）、选择性重吸收选择性重吸收 全部被重吸收全部被重吸收（100%）：葡萄糖、氨基酸；：葡萄糖、氨基酸； 大部分被重吸收大部分被重吸收（99%）：水、电解质如：水、电解质如 Na、l、HCO3等等; 小部分被重吸收：尿素；小部分被重吸收：尿素； 完全不被重吸收：完全不被重吸收：肌酐肌酐、尿酸尿酸。 *各段肾小管重吸收功能各段肾小管重吸收功能的的差异差异近曲小管：近曲小管： 其重吸收能力大，重吸其重吸收能力大，重吸收物质种类多，是收物质种类多，是肾小肾小管管重吸收的主要部位。重吸收的主要部位。远曲小管和集合管：远曲小管和集合管： 其重吸收分别受到其重吸收分别受到血管血管升压升压素素和和醛固酮醛固酮的调节。的调节。*重吸收的重吸收的有限性有限性 血浆、原尿和终尿成分比较血浆、原尿和终尿成分比较(g/L)(g/L) 成成 分分 血浆血浆 原尿原尿 终尿终尿 浓缩倍数浓缩倍数 水水 900 980 960 1.1900 980 960 1.1蛋白质蛋白质 80 80 0.3 微量微量 - -葡萄糖葡萄糖 1 1 1 1 极极微量微量 - - Na Na+ + 3.3 3.3 3.5 1.13.3 3.3 3.5 1.1 Cl Cl- - 3.7 3.7 6.0 1.63.7 3.7 6.0 1.6 K K+ + 0.2 0.2 1.5 7.50.2 0.2 1.5 7.5 尿酸尿酸 0.02 0.02 0.5 25.00.02 0.02 0.5 25.0 尿素尿素 0.3 0.3 20.0 67.00.3 0.3 20.0 67.0 肌酐肌酐 0.010.01 0.01 0.01 1.001.00 100.0 100.0 氨氨 0.001 0.001 0.4 400.00.001 0.001 0.4 400.0比较下表原尿与终尿中成分的比较下表原尿与终尿中成分的质质和和量量可见：可见： 蛋白质蛋白质、葡萄糖葡萄糖 原尿中有原尿中有终尿中无终尿中无( (重吸收为重吸收为100%)100%)； 肌酐肌酐、氨氨 原尿中微量原尿中微量终尿中大量终尿中大量( (由肾小管分泌由肾小管分泌) )。比较原尿与终尿量：比较原尿与终尿量： 原尿量原尿量= =125ml/min125ml/min606024=180L/d24=180L/d 终尿量终尿量 =1=12L/d2L/d ( (重吸收重吸收) )（二）重吸收的方式（二）重吸收的方式 被动重吸收：被动重吸收： 单纯扩散单纯扩散 易化扩散易化扩散主动重吸收：主动重吸收： 原发性主动转运原发性主动转运 继发性主动转运继发性主动转运 离子泵、离子泵、 协同转运协同转运 肾小管的重吸收肾小管的重吸收过程是以细胞内液为过程是以细胞内液为中介的中介的两次跨膜两次跨膜转运转运二、各段二、各段肾小管与集合管的重吸收功能肾小管与集合管的重吸收功能NaNa+ +的重吸收的重吸收 99%被重吸收，以维持细胞外液中被重吸收，以维持细胞外液中a+的浓的浓度和渗透压的相对稳定。度和渗透压的相对稳定。近端小管近端小管：泵泵-漏模式漏模式实际重吸收量实际重吸收量主动重吸收量主动重吸收量 回漏量回漏量近曲小管Na+重吸收的泵-漏模式： 细胞间隙内细胞间隙内NaNa+ +渗透压渗透压细胞间隙内静水压细胞间隙内静水压部分部分NaNa+ +和和H H2 2O O回漏入管腔内回漏入管腔内上皮细胞的上皮细胞的紧密连接紧密连接被撑开被撑开管腔膜管腔膜NaNa+ +易化扩散进入易化扩散进入上皮细胞内上皮细胞内管周膜管周膜NaNa+ +泵将泵将NaNa+ +泵出上皮细胞泵出上皮细胞H H2 20 0顺渗透压进入上皮细胞间隙顺渗透压进入上皮细胞间隙K K+ +Na+小管上皮细胞内小管上皮细胞内基基底底膜膜髓袢升支粗段髓袢升支粗段ClCl- -的重吸收的重吸收 管腔膜上有管腔膜上有NaNa+ +:2Cl:2Cl- -:K:K+ +同向转运同向转运体体NaNa+ +、ClCl- -顺电顺电- -化化学梯度学梯度，K K+ +逆电逆电- -化学化学梯度同向转运进入细梯度同向转运进入细胞内。胞内。 进入细胞进入细胞NaNa+ +由由管周膜管周膜NaNa+ +泵泵出泵泵出，ClCl- -经管周膜经管周膜ClCl- -通道、通道、K K+ +经经管管腔膜腔膜K K+ +通道顺浓通道顺浓度梯度易化扩散出细度梯度易化扩散出细胞胞同向转运模：(P220)(P220)ClCl- -K K+ +NaNa+ +NaNa+ +K K+ +ClCl- -水水 同向转运体对同向转运体对速尿速尿和和利尿酸利尿酸很敏感，很敏感，即它们能与即它们能与ClCl- -竞争结合位点，从而抑制竞争结合位点，从而抑制NaNa+ +、ClCl- -、K K+ +的同向转运，使小管内溶质的同向转运，使小管内溶质浓度增高，引起渗透性利尿。因此，将速浓度增高，引起渗透性利尿。因此，将速尿称髓袢利尿剂。尿称髓袢利尿剂。远曲小管和集合管远曲小管和集合管：紧密连接较紧密，回漏量较近端小管少，紧密连接较紧密，回漏量较近端小管少， 使使Na+浓度管外高于管内。浓度管外高于管内。此部位重吸收此部位重吸收Na+受受醛固酮醛固酮的调节。的调节。总结：肾小管和集合管总结：肾小管和集合管NaNa+ +的的重吸收重吸收 部 位重吸收量机 制特 点近曲近曲小管小管65-70%65-70%管腔膜管腔膜NaNa+ +-X-X偶联转运，偶联转运，管周膜管周膜NaNa+ +泵泵定比重吸收定比重吸收 ( (泵泵- -漏现象漏现象) )不受调节不受调节髓袢髓袢升支细段升支细段和粗段和粗段25-30%25-30%细段被动细段被动( (顺浓度差顺浓度差) )粗段主动粗段主动(Na(Na+ +-K-K+ +- -2Cl2Cl- -同向转运体同向转运体) )降支细段降支细段对对 NaNa+ +不通透不通透重吸收量与尿重吸收量与尿 浓缩机制有关浓缩机制有关远曲小管远曲小管集合管集合管10%10%管腔膜管腔膜H H+ + - Na- Na+ +交换交换管腔膜管腔膜K K+ + - Na- Na+ +交换交换管周膜管周膜NaNa+ +泵泵 受醛固酮调节受醛固酮调节 水的重吸收水的重吸收 （1 1）近球小管水的重吸收）近球小管水的重吸收 重吸收机制重吸收机制: : 被动过程（渗透作用）。被动过程（渗透作用）。 重吸收途径：重吸收途径：细胞旁路；细胞旁路； 水通道。水通道。 重吸收率：重吸收率：65 % 70% 特点： 类同类同NaNa+ +的重吸收，有的重吸收，有球球- -管平衡管平衡现象现象 近曲小管水的重吸收量对终尿量的影响不大近曲小管水的重吸收量对终尿量的影响不大（2 2）远曲小管和集合管水的重吸收）远曲小管和集合管水的重吸收远曲小管和集合管水的重吸收率为远曲小管和集合管水的重吸收率为101015%15%。特点: 水的重吸收量根据机体的需要而被抗利尿激素水的重吸收量根据机体的需要而被抗利尿激素 （ADHADH）调节；）调节； 水的重吸收量对终尿量的影响很大（水的重吸收量对终尿量的影响很大（101015%15%）。）。水通道水通道2.HCO2.HCO3 3- -的重吸收的重吸收 特点：HCOHCO3 3- -的重吸收的重吸收 是以是以COCO2 2的形式的形式重吸收的；重吸收的； HCOHCO3 3- -的重吸收的重吸收优先于优先于ClCl- -的重吸收；的重吸收； HCOHCO3 3- -的重吸收与的重吸收与H H+ +-Na-Na+ +交换呈正相关交换呈正相关(H(H+ +分泌分泌重吸收重吸收HCOHCO3 3- -)。实现排酸保碱，实现排酸保碱，维维持体内酸碱平衡持体内酸碱平衡 3.K3.K+ +的重吸收的重吸收 原尿中的原尿中的K K+ +绝大部分绝大部分(70(70) )在近端小管被重吸在近端小管被重吸收入血收入血, ,终尿中的终尿中的K K+ +主要是由远曲小管和集合管分泌主要是由远曲小管和集合管分泌的的（K K+ + - Na- Na+ +交换）交换）。 重吸收的机制重吸收的机制: : 主动过程主动过程( (细节尚不清楚细节尚不清楚) )。 因为因为 KK+ + 管内管内 K K+ + 管外管外 140140 (4mol/L) (4mol/L) ：(150mol/L)(150mol/L) 是逆浓度差进行的，故认为是主动过程是逆浓度差进行的，故认为是主动过程小管液小管液管腔膜管腔膜小管壁细胞小管壁细胞管周膜管周膜管周血管管周血管低低 （主动）（主动） 高高 （被动）（被动） 低低4.4.葡萄糖的重吸收葡萄糖的重吸收重吸收部位重吸收部位: : 仅限于仅限于近曲小管近曲小管重吸收机制重吸收机制: :与与NaNa+ +重吸相伴联重吸相伴联 的的继发性主动转运继发性主动转运。管腔膜：管腔膜： 葡萄糖和葡萄糖和NaNa+ +与管腔膜的与管腔膜的转运转运体体结合同向转运入细胞内。结合同向转运入细胞内。 管周膜：管周膜： 葡萄糖顺浓度差通过葡萄糖顺浓度差通过载体载体易易化扩散的方式经管周膜进入化扩散的方式经管周膜进入组织间液。组织间液。葡萄糖葡萄糖小管上皮细胞内小管上皮细胞内K K+ +NaNa+ + NaNa+ +被管周膜钠泵泵被管周膜钠泵泵出出NaNa+ +ii为管为管腔膜葡萄糖协同转运腔膜葡萄糖协同转运提供动力。提供动力。 因 此 ， 将 管 周 膜因 此 ， 将 管 周 膜NaNa+ +泵的活动称原发性泵的活动称原发性主动转运；将葡萄糖主动转运；将葡萄糖在管腔膜的协同转运在管腔膜的协同转运称继发主动转运。称继发主动转运。葡萄糖葡萄糖 葡萄糖重吸收的特点：具有饱和现象具有饱和现象 载体蛋白载体蛋白+葡萄糖葡萄糖+a+复合体复合体 肾糖阈肾糖阈: 尿中不出现葡萄糖时的最高血糖浓度。尿中不出现葡萄糖时的最高血糖浓度。 正常值：正常值：160180mg/100ml ( 9.010.0 mmol/L )。 肾糖阈高，表明肾小管对葡萄糖重吸收能力大。肾糖阈高，表明肾小管对葡萄糖重吸收能力大。 葡萄糖吸收极限量葡萄糖吸收极限量(TMG):与与载体蛋白载体蛋白含量有关含量有关 如葡萄糖的滤过量在男性达如葡萄糖的滤过量在男性达375mg/min，女性达，女性达300mg/min时，则近球小管上皮细胞的载体已全部饱时，则近球小管上皮细胞的载体已全部饱和，对糖的重吸收量已无从增加，此量称为肾小管和，对糖的重吸收量已无从增加，此量称为肾小管对葡萄糖重吸收的极限量。对葡萄糖重吸收的极限量。 （一）（一）H H+ +的分泌的分泌1.H1.H+ +分泌机制分泌机制 主动分泌过程 H H+ +-Na-Na+ +交换交换 H H+ +泵泵H H+ +NHNH3 3 + +NHNH4 4+ +H H+ +泵泵 H H+ +分泌特点: 泌泌 H H+ +与 重 吸 收与 重 吸 收HCOHCO3 3- -、NaNa+ +呈正相关。呈正相关。泌泌H H+ +与泌与泌K K+ +呈负呈负相关。相关。第四节、肾小管和集合管的分泌与排泄作用第四节、肾小管和集合管的分泌与排泄作用（二）（二）NHNH3 3的分泌的分泌小管上皮细胞内小管上皮细胞内谷氨酰胺谷氨酰胺脱氨脱氨NHNH3 3( (氨氨) )脂溶性脂溶性肾小管腔肾小管腔：NHNH3 3H H+ +NHNH4 4+ +ClCl- - NHNH4 4ClCl单纯扩散单纯扩散脱氢酶脱氢酶NH3分泌的特点 泌泌NHNH3 3与泌与泌H H+ +呈正相关：呈正相关： 即泌即泌NHNH3 3促进促进H H+ + - Na- Na+ +交换，促进排酸保交换，促进排酸保 碱碱, ,调节机体酸碱平衡。调节机体酸碱平衡。 NHNH3 3扩散的量决定于管腔液与管周液的扩散的量决定于管腔液与管周液的 pHpH值值，管腔液管腔液pHpH值值较低较低时，时，NHNH3 3较易扩散。较易扩散。 正常时正常时NHNH3 3只在远曲小管和集合管分泌只在远曲小管和集合管分泌; ; 酸中毒时酸中毒时, ,近曲小管也分泌。近曲小管也分泌。（三）（三）K K+ +的分泌的分泌1.K1.K+ +的分泌机制的分泌机制 K K+ + - Na- Na+ +交换交换部位：部位：远曲小管和集合管远曲小管和集合管KK+ + 管内管内KK+ + 管外管外管周膜管周膜NaNa+ +- K- K+ +泵的主动泵的主动重吸收重吸收形成管外为正，形成管外为正，管内为负的电位差管内为负的电位差KK+ +顺顺电电- -化学梯度易化扩散进入化学梯度易化扩散进入小管液小管液NaNa+ +-K-K+ +泵泵K K+ +- Na- Na+ +交换交换+ +- 2.2.K K+ +的分泌特点的分泌特点 泌泌K K+ +与泌与泌H H+ +呈负相关。呈负相关。 因为因为NaNa+ +- K- K+ +交换交换与与NaNa+ +-H-H+ +交换交换具有竞争性抑制。具有竞争性抑制。 酸中毒时酸中毒时: :NaNa+ +-H-H+ +,Na,Na+ +-K-K+ +泌泌K K+ +高血钾症高血钾症 高血钾症时高血钾症时: :NaNa+ +-K-K+ +,Na,Na+ +-H-H+ +泌泌H H+ +酸中毒酸中毒 多吃多排、少吃少排、不吃也排。多吃多排、少吃少排、不吃也排。 NaNa+ +-K-K+ +交换与交换与NaNa+ +-H-H+ +交换交换 第五节 尿液的浓缩和稀释 尿渗透压血浆渗透压尿渗透压血浆渗透压高渗尿高渗尿尿浓缩尿浓缩 如：大量出汗、呕吐、腹泻如：大量出汗、呕吐、腹泻缺水缺水 尿渗透压血浆渗透压尿渗透压血浆渗透压低渗尿低渗尿尿稀释尿稀释 如：大量输液、饮水如：大量输液、饮水水过剩水过剩 尿渗透压血浆渗透压尿渗透压血浆渗透压等渗尿等渗尿肾功能肾功能 如：肾衰如：肾衰正常尿液的渗透压：正常尿液的渗透压：50501200mOsm/(1200mOsm/(kg Hkg H2 2O O) )髓质高渗梯度髓质高渗梯度ADHADHADHADH集合管对水通透性集合管对水通透性集合管对水重吸收集合管对水重吸收低渗尿低渗尿( (尿稀释尿稀释) )集合管对水通透性集合管对水通透性集合管对水重吸收集合管对水重吸收高渗尿高渗尿( (尿浓缩尿浓缩) )( (二二) )尿浓缩和稀释的过程尿浓缩和稀释的过程小管液在逆流系统内流动时，小管液渗透压的变化为：髓小管液在逆流系统内流动时，小管液渗透压的变化为：髓袢降支细段由等渗袢降支细段由等渗递增式高渗递增式高渗髓袢升支细段为递减式髓袢升支细段为递减式高渗高渗髓袢升支粗段为递减式低渗髓袢升支粗段为递减式低渗远曲小管为低渗远曲小管为低渗皮皮质部集合管由低渗质部集合管由低渗高渗高渗髓质部集合管为递增式高渗。髓质部集合管为递增式高渗。 二、影响尿液浓缩和稀释的因素二、影响尿液浓缩和稀释的因素 ( (一一) )肾髓质高渗梯度的破坏肾髓质高渗梯度的破坏 1.1.肾髓质组织结构的改变肾髓质组织结构的改变慢性肾盂肾炎引起肾髓质纤维化或肾囊肿引起肾髓质萎缩时慢性肾盂肾炎引起肾髓质纤维化或肾囊肿引起肾髓质萎缩时 破坏髓质高渗梯度破坏髓质高渗梯度髓袢的逆流倍增作用减弱髓袢的逆流倍增作用减弱 尿液的浓缩能力降低尿液的浓缩能力降低 2.2.利尿药的作用利尿药的作用速尿、利尿酸速尿、利尿酸抑制髓袢升支粗段对抑制髓袢升支粗段对NaNa+ +和和ClCl- -的主动重吸收的主动重吸收 髓质高渗梯度髓质高渗梯度尿液的浓缩能力降低尿液的浓缩能力降低尿量尿量 第六节 尿生成的调节 （一）肾内自身调节（一）肾内自身调节 1.1.小管液中溶质浓度的影响小管液中溶质浓度的影响 小管液中溶质浓度所形成的渗透压小管液中溶质浓度所形成的渗透压,是对抗肾小是对抗肾小管对水重吸收的力量管对水重吸收的力量( (排出排出1g1g溶质，约溶质，约15ml15ml的水的水) )。 小管液中溶质浓度小管液中溶质浓度小管内小管内渗透压渗透压肾小管肾小管( (尤其近曲小管尤其近曲小管) )对水的重吸收对水的重吸收尿量尿量。 这种利尿方式称为这种利尿方式称为渗透性利尿渗透性利尿。 例如例如: :糖尿病的多尿；糖尿病的多尿； 渗透性利尿剂渗透性利尿剂甘露醇、山梨醇甘露醇、山梨醇( (可被滤过可被滤过 而不被重吸收而不被重吸收) )的利尿。的利尿。 2.2.球球- -管平衡管平衡 球球- -管平衡管平衡是指近端小管对溶质和水的重吸收量是指近端小管对溶质和水的重吸收量与肾小球滤过量之间保持一定平衡的现象。与肾小球滤过量之间保持一定平衡的现象。 实验证明，无论滤过率实验证明，无论滤过率GFRorGFRor近曲小管对近曲小管对溶质和水的重吸收量是溶质和水的重吸收量是定比重吸收定比重吸收的：的： 重吸收量重吸收量/ /滤过量滤过量656570%70% 意义意义：使终尿量不会因滤过率的增减而出现大幅使终尿量不会因滤过率的增减而出现大幅 度的变动。度的变动。当当滤过率（滤过率（GFRGFR）时时管周毛细血管血流量管周毛细血管血流量毛细血管压毛细血管压+ +胶体渗透压胶体渗透压小管旁组织间液进入毛细血管的量小管旁组织间液进入毛细血管的量小管旁组织间液的静水压小管旁组织间液的静水压NaNa+ +、H H2 2O O回漏回漏NaNa+ +、H H2 2O O重吸收重吸收重吸收率重吸收率/ /滤过率滤过率65657070 （球球- -管平衡管平衡） * *与近端小管对与近端小管对NaNa+ +的定比重吸收有关。的定比重吸收有关。在肾血流量不变的前提下：在肾血流量不变的前提下：机制：（二）神经和体液性调节（二）神经和体液性调节( (一一) )肾交感神经的作用肾交感神经的作用 肾交感神经兴奋肾交感神经兴奋( (运动、高温、大出血、缺运动、高温、大出血、缺O O2 2、 剧痛剧痛)释放释放NENE： 激活激活受体受体入球与出球小入球与出球小A A收缩收缩( (收缩程度：收缩程度： A A入入A A出出)肾毛细血管压肾毛细血管压、肾血浆流量、肾血浆流量 有效滤过压有效滤过压GFRGFR； 激活激活受体受体近端小管和髓袢上皮细胞近端小管和髓袢上皮细胞重吸收水重吸收水 和和NaCl NaCl ； 激活激活受体受体球旁细胞释放球旁细胞释放肾素肾素肾素肾素- -血管血管 紧张素紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统远曲小管和集合管对水、远曲小管和集合管对水、 NaClNaCl的重吸收的重吸收。( (二二) )体液性调节体液性调节1.血管升压素血管升压素(AVP)的生理作用及分泌调节：的生理作用及分泌调节：来源来源：大部分由下丘脑：大部分由下丘脑视上核视上核神经细胞合成，神经细胞合成， 小部分由小部分由室旁核室旁核的神经细胞合成。的神经细胞合成。 血管升压素是一种肽类神经激素。血管升压素是一种肽类神经激素。主要生理作用主要生理作用： 是提高是提高远曲小管远曲小管和和集合管集合管上皮细胞对水的通上皮细胞对水的通透性，从而透性，从而促进水的重吸收促进水的重吸收，使尿液浓缩，尿量减，使尿液浓缩，尿量减少，故又称少，故又称抗利尿激素。抗利尿激素。2.ADH2.ADH的合成和释放的调节的合成和释放的调节血浆晶体血浆晶体渗透压渗透压(1-2(1-2) )循环血量循环血量(5-10(5-10) )动脉血压动脉血压中枢中枢渗透压渗透压感受器感受器心房容量心房容量感受器感受器动脉压力动脉压力感受器感受器下下丘丘脑脑 视视上上核核 中枢中枢渗透压渗透压感受器感受器血浆晶体血浆晶体渗透压渗透压(1-2(1-2) )循环血量循环血量(5-10(5-10) )心房容量心房容量感受器感受器动脉压力动脉压力感受器感受器动脉血压动脉血压+ + + +下丘脑下丘脑- -垂体束垂体束A D HA D H垂体后叶（神经垂体）垂体后叶（神经垂体）出汗、呕吐、腹泻出汗、呕吐、腹泻大量饮水大量饮水失血失血快速滴注快速滴注血管升压素合成和释放的血管升压素合成和释放的有效刺激：有效刺激： 血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压；循环血量；循环血量1）血浆晶体渗透压的改变血浆晶体渗透压的改变 血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压 渗透压感受器渗透压感受器+ -下丘脑视下丘脑视上核、室旁核合成、释放上核、室旁核合成、释放ADH 远曲小管和集合远曲小管和集合管对水的重吸收管对水的重吸收 尿量尿量 血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压，尿量尿量，保留体内的水分保留体内的水分血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压，尿量尿量，排出体内多余的水分排出体内多余的水分 通过调节远曲小管和集合管对水的重吸收，可以通过调节远曲小管和集合管对水的重吸收，可以改变尿量，而尿量的改变反过来可改变尿量，而尿量的改变反过来可使血浆晶体渗透压使血浆晶体渗透压恢复正常水平。恢复正常水平。 日常大量饮清水后，日常大量饮清水后，可引起尿量增多，这可引起尿量增多，这一现象称为一现象称为水利尿水利尿。 是检测肾的稀释功能是检测肾的稀释功能的方法之一。的方法之一。2）循环血量的改变循环血量的改变 循环血量循环血量 左心房和大静脉左心房和大静脉容量感受器容量感受器+ - 迷走神经反射性抑制下丘脑视上核、室旁核迷走神经反射性抑制下丘脑视上核、室旁核合成、合成、释放释放ADH 远曲小管和集合管对水的重吸收远曲小管和集合管对水的重吸收 尿量尿量 循环血量循环血量，尿量尿量 排出了过剩的水分，使循环血量得以恢复。排出了过剩的水分，使循环血量得以恢复。循环血量循环血量，尿量尿量 使循环血量得到一部分代偿，而且还可使循环血量得到一部分代偿，而且还可引起血引起血管平滑肌收缩管平滑肌收缩，使血管床容积减小，外周阻力增加，使血管床容积减小，外周阻力增加，故血压不致下降过多，从而发挥故血压不致下降过多，从而发挥升压升压抗利尿抗利尿作用。作用。二、醛固酮的作用和分泌调节二、醛固酮的作用和分泌调节 （1）醛固酮的生理作用醛固酮的生理作用 醛固酮是醛固酮是肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带分泌的盐皮质激素。分泌的盐皮质激素。 醛固酮对肾脏的作用主要是促进醛固酮对肾脏的作用主要是促进远曲小管和集合远曲小管和集合管管对对Na+的重吸收和促进对的重吸收和促进对K+的排泄，即所谓保的排泄，即所谓保Na+排排K+作用。随着作用。随着Na+重吸收增加，重吸收增加，C1-和水的重吸收也增和水的重吸收也增加，因此，醛固酮的作用是加，因此，醛固酮的作用是保保Na+ 、潴水、排、潴水、排K+ ，维维持细胞外液量和渗透压的稳定。持细胞外液量和渗透压的稳定。 在醛固酮作用下，水的重吸收为继发性，与在醛固酮作用下，水的重吸收为继发性，与Na+的的重吸收联系在一起的。而血管升压素对水重吸收的促重吸收联系在一起的。而血管升压素对水重吸收的促进作用，则与钠盐不相联系。进作用，则与钠盐不相联系。管腔膜转运体数量管腔膜转运体数量管周膜上管周膜上NaNa+ +-K-K+ +泵活动