2022年骨科护理查房 .pdf

四月份护理查房时间： 2012-04-30 地点： 303 示教室参加人员：徐薇许春凤汪凌谢瑶陈敏黄宜秀邢娟徐邈蔡亚萍张描描王艳丁梅静主讲内容：腰椎管狭窄主讲人：徐邈徐邈：一、病人情况：1. 现病史： 李有顺，男性，71 岁，诊断：腰椎滑脱症L3、4 、腰椎管狭窄、腰骶椎间盘变性、颈椎间盘突出症、重度骨质疏松症， 患者因“腰痛伴下肢麻木五月余”于2012-04-21入院，入院时T：37.0 度， R20次/ 分， BP121/90mmg,P72次/ 分，患者于04-25 在全麻下行椎管减压植骨融合内固定术，回室时神志清，T：36.5 度， R19次/ 分， BP110/56mmg,P62次/ 分，术区敷料干燥，引流管一根在位，留置尿管在位，予心电监护，氧气吸入，卧气垫床。术后予抗炎、 消肿、营养神经治疗。 04-27 停引流管， 04-30 停尿管。 04-28 抽血化验示：白细胞： 10，血红蛋白： 106g/l ，血沉： 52mm/hr，C-反映蛋白： 133.31 ， 05-01 已佩戴支具下床活动。2. 既往史 ：既往有高血压史，服药控制佳。否认“神可，无大小便失禁。冠心病、糖尿病”等病史，否认有“伤寒、肝炎、结核”等传染性疾病史，否认其他重大外伤、手术史，否认有食物、药物过敏史。3. 个人史 ：生于原籍，无长期异地旅居史，无冶游史，否认有“血吸虫病”疫水接触史，无烟、酒等不良生活嗜好。4. 婚姻史 ;适龄结婚，子女体健。5. 家族史： 否认家族性遗传病传染病病史6. 五方面：饮食：以米面为主，食欲一般。睡眠： 04-24 日起每晚服用舒乐安定入睡排泄：大便正常，小便术后留置尿管，04-30 拔除自理能力和保健：卧床休息，生活需他人协助，对自身疾病认识不足嗜好：不吸烟，不嗜酒7. 心理社会精神状态：神志清楚对疾病认识：病人及家属缺乏疾病相关知识心理状态：恐惧性格与交往能力：性格一般家庭状态：家庭成员关系和睦经济负担：无8. 体格检查： 神志清楚， 查体合作， 发育正常， 营养中等， 推入病房。 全身皮肤粘膜无黄染，皮温正常，无肝掌、蜘蛛痣，未扪及浅表淋巴结肿大。头颅无畸形，无肿块，眼睑无水肿，眼球无突出，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜无云翳、软化，双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm ，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔通畅，无鼻翼扇动，无异常分泌物。口唇无紫绀，无疱疹，牙龈无肿胀、溃疡，口腔粘膜无溃疡，舌苔白色较厚、无溃疡，颊粘膜无出血点，咽不红、无异常分泌物，悬雍垂位置正精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 7 页常。双侧扁桃体无肿大充血。喉发音清晰。颈软，对称，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。胸廓对称，无压痛，胸廓挤压试验阴性。胸壁无静脉曲张。两肺呼吸活动对称，两肺呼吸活动度和语颤对称，两肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，语音传导正常。心前区无异常隆起，无异常搏动，无震颤和摩擦感。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。无毛细血管搏动，无水冲脉。腹软，略膨隆，无腹壁静脉曲张无压痛及反跳痛，无肿块。腹壁反射消失，肝脾肋下未及，Murphy 征阴性，肝区、双肾区无叩击痛，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4 次/ 分，无血管杂音。肛门及外生殖器未见畸形，提睾反射及肛周反射消失。脊柱及四肢见专科情况。9. 专科情况： 脊柱生理弯曲存在，腰部活动受限，L3 椎体旁压痛，双肾区叩击痛- 。骨盆挤压别离征阴性，双下肢直腿抬高试验- ，加强试验阴性。左下肢麻木感、伴疼痛。10. 实验室及器械检查：腰椎正侧位 +全胸片本院，2012-04-21 ：L3 椎体向后滑脱；腰椎退行性改变；右上肺疑似圆形致密影，两肺门影稍浓。二、护理诊断、护理目标、措施及评价：04-21 1.恐惧：与环境陌生，担忧疾病及手术有关?护理目标：患者3 日内恐惧减轻，并积极配合治疗?护理措施：?1、评估患者恐惧的程度、原因、鼓励患者说出心中的烦恼?2、热情接待患者，向其介绍病区环境、规章制度、管床医生及护士。?3、经常巡视患者，加强沟通，鼓励其提出问题，并耐心给予解答?4、向患者讲解疾病的相关知识，手术成功案例，消除其恐惧感。?5、指导病人运用合适的放松方法，如听音乐?04-24 评价：患者情绪稳定，能积极配合治疗04-21 2.知识缺乏：缺乏疾病的相关知识?护理目标：患者3 日内能掌握疾病的相关知识?护理措施：?1、评估患者了解疾病的程度，接受能力及文化程度。?2、向其介绍疾病发生的原因及治疗方法。?3、加强宣教的次数。?4、使用通俗易懂的语言，语速易慢，防止使用医学术语。?04-24 评价：患者能复述疾病的相关知识。04-21 3.自理能力缺陷：与疾病所致需卧床休息有关?护理目标：患者住院期间日常所需得到满足。?护理措施：?1、指导患者使用床头信号铃。?2、将日常生活用品至于触手可及处。?3、协助患者床上大便。?4、协助患者床上进行简单的自理活动，如：洗漱、进食。?5、鼓励患者做力所能及的事。?6、告知患者卧床的重要性，勿起床。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 7 页05-01 评价：患者住院期间生活所需得到满足。04-23 4.潜在并发症：便秘护理目标：患者住院期间大便正常护理措施：1、评估患者大便的习惯，早期训练床上排便。2、指导其多食粗纤维食物，多食水果蔬菜，多饮水。3、指导其行腹部环形按摩。4、指导其床上进行轴线翻身。5、遵医嘱使用缓泻剂。05-06 评价：患者住院期间1-2 天排便一次。04-23 潜在并发症：皮肤完整性受损?护理目标 :患者卧床期间皮肤完好。?护理措施：?1、指导其床上正确使用便器，防止磨损皮肤。?2、加强营养，进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，保证机体的正常代谢。?3、保持床单元整洁、平整，有汗液及分泌物及时清楚。?4、协助患者床上轴线翻身，防止拖、拉、拽等动作。?05-01 评价：患者卧床期间皮肤完好。04-24 5.睡眠形态紊乱：与术区切口疼痛有关?护理目标：患者住院期间每日睡眠8 小时。?护理措施：?1、保持病室安静，温湿度适宜。?2、予以心理护理，指导其放松心情，家属陪伴减轻孤独感。?3、控制陪客，保证患者睡眠时间。?4、夜间巡视时，动作轻柔，关门宜轻。?5、遵医嘱使用镇静止痛剂。?05-07 评价：患者使用舒乐安定后能安静入睡。04-24 6.疼痛：与手术有关?护理目标 :患者住院期间能耐受疼痛。?护理措施：?1、采取正确的体位，指导其卧床休息。?2、评估患者疼痛的部位、程度，及既往缓解疼痛的方式。?3、加强自我调整，保持情绪稳定，精神愉快。?4、抚慰病人，转移其注意力。?5、遵医嘱使用止痛剂，观察用后疗效及不良反应。?05-06 评价：患者能耐受疼痛。04-24 7.舒适的改变：与手术有关?护理目标：患者感觉舒适。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 7 页?护理措施：?1、保持病室整洁，温湿度适宜。?2、术后 6小时指导患者去枕平卧，吸氧。?3、将监护仪的报警音降到最低，防止影响患者休息。?4、保持床单元整洁、平整，防止过多杂物，将各种线路摆放整齐。?5、术后 6小时协助其轴线翻身，减缓皮肤受压情况。?04-29 评价：患者术后舒适感逐渐恢复。04-24 8.知识缺乏：缺乏术后及功能锻炼相关知识?护理目标：患者3 日内能掌握功能锻炼知识。?患者措施：?1、评估患者的文化程度，理解能力和接受程度。?2、介绍术后注意事项。?3、术后第一天指导其行直腿抬高运动，告知其操作要点及目的。?4、术后一周指导其行五点式锻炼方法。?5、每日加强宣教。?04-27 评价：患者能正确掌握功能锻炼方法。04-24 9.潜在并发症：下肢深静脉血栓?护理目标：患者住院期间未发生下肢深静脉血栓。?护理措施：?1、密切观察患者双下肢运动感觉情况。?2、密切观察双下肢的皮温，肿胀情况。?3、密切关注患者的D-D 聚体。?4、指导患者床上多活动肢体。?5、遵医嘱使用营养神经、消肿药物，观察药物的疗效及不良反应。?05-01 评价：患者卧床期间未发生下肢深静脉血栓。04-24 潜在并发症：坠积性肺炎?护理目标：患者住院期间未发生肺部感染?护理措施：?1、指导其卧床休息期间多活动肢体。?2、指导深呼吸及有效咳嗽，予示范，讲解此项操作的目的及重要性。?3、指导其多饮水。?4、必要时遵医嘱使用化痰药物。?05-06 评价：患者未发生肺部感染。04-24 潜在并发症：感染?护理目标：患者住院期间未发生感染或感染得到及时发现。?护理措施：?1、测量生命体征，尤其是体温的变化。?2、保持引流通畅，勿扭曲、折叠引流管。密切观察引流的颜色、量、及性状，如有异常立即汇报医生。 3、予会阴护理bid ，指导其多饮水。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 7 页 4、定时换药，严格遵守无菌操作原则。 5、遵医嘱使用抗生素，并严格按时间执行。 6、密切关注患者的生化指标。 04-30评价：患者留置引流期间未发生感染。什么是腰椎管狭窄？?腰椎管狭窄症是指因原发或继发因素造成椎管结构异常，椎管腔内变窄，出现以间歇性跛行为主要特征的腰腿痛。?腰椎管狭窄分为哪几类？?按国际分类法分为以下几类：? (1) 脊椎退变所致的狭窄：因脊椎受老年改变及劳损的影响，而使椎板增厚，椎体骨赘增生等，使椎管产生容积上的缩小，而致狭窄、小关节肥大以及黄韧带肥厚等? (2) 复合因素所致的狭窄：先天后天畸形同时存在之狭窄，椎间盘突出使椎管容积变小，或椎间盘突出与椎管之轻度狭窄的复合原因之狭窄。? (3) 脊椎滑脱症 ( 退化性 ) 与骨溶解病所致狭窄。? (4) 医源性狭窄：有术后的骨质增生与髓核溶解素注射所造成的瘢痕增生粘连等。? (5) 损伤性狭窄：如压缩骨折与骨折脱位。 (6)其他：畸形性骨炎(Pagets 病) 有脊椎变形，椎管可缩小；氟中毒也可使增生畸形，造成狭窄。引起腰椎管狭窄的病因有哪些？?(1) 发育性腰椎管狭窄：这种椎管狭窄是由先天性发育异常所致。?(2) 退变性腰椎管狭窄：主要是由于脊柱发生退行性病变所引起。 (3) 脊柱滑脱性腰椎管狭窄：由于腰椎峡部不连或退变而发生脊椎滑脱时，因上下椎管前后移位， 使椎管进一步变窄，同时脊椎滑脱， 可促进退行性变，更加重椎管狭窄。? (4) 外伤性椎管狭窄：脊柱受外伤时，特别是外伤较重引起脊柱骨折或脱位时常引起椎管狭窄。? (5) 医源性椎管狭窄：除因为手术操作失误外，多由于脊柱融合术后引起棘间韧带和黄韧带肥厚或植骨部椎板增厚，尤其是后路椎板减压后再于局部行植骨融合术，其结果使椎管变窄压迫马尾或神经根，引起腰椎管狭窄症。? (6) 腰椎部的各种炎症：包括特异性或非特异性炎症，椎管内或管壁上的新生物等均可引起椎管狭窄。各种畸形如老年性驼背、脊柱侧弯、强直性脊柱炎、氟骨症、Paget 氏病及椎节松动均可引起椎管狭窄症。腰椎椎管狭窄症的诊断要点是什么? ?腰椎椎管狭窄症常见于中年人以上者，男多于女，患者主要症状是长期反复的腰腿痛和间歇性跛行。疼痛性质为酸痛或灼痛，有的可放射到大腿外侧或前方等处，多为双侧，可左、右腿交替出现症状。当站立和行走时，出现腰腿痛或麻木无力，疼痛和跛行逐渐加重，甚至不能继续行走，休息后症状好转，骑自行车无阻碍。病情严重者， 可引起尿急或排尿困难。部分患者可出现下肢肌肉萎缩，以胫前肌及伸肌最明显，肢体痛觉减退，膝或跟腱反射迟钝，直腿抬高试验阳性。但也有部分患者主诉多，没有任何阳性体征。?拍摄腰椎正、侧、斜位X线片，有助于诊断，常在腰4 5，腰 5 骶 1 之间可见椎间隙狭窄、骨质增生、椎体滑脱、腰骶角增大、小关节突肥大等改变。椎管内造影、精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 7 页CT 、 MRI 检查，可帮助明确诊断腰椎管狭窄症的临床表现为：?1间歇性跛行：病人直立或行走时，下肢发生逐渐加重的疼痛、麻木、沉重感、乏力等不同的感觉，以致于不得不改变姿势或停止行走，蹲下或休息片刻后症状可减轻或消失， 继续站立或行走，症状再次出现而被迫再次休息。因反复行走与休息，其行走的距离则逐渐缩短。在爬山、骑自行车时，可不出现间歇性跛行。?2下腰痛：大多数腰椎管狭窄症患者都有下腰痛的病史或伴有下腰痛。疼痛一般比较轻微，卧床休息则减轻或消失，腰前屈不受限制，后伸活动往往受限。?3神经根压迫症状与体征：神经根管狭窄引起相应的神经根受压迫或受刺激症状及体征。有些病人表现为间歇性跛行，另一些表现为持续性放射性神经根症状，多为酸痛、麻痛、胀痛、窜痛，疼痛的程度不同。神经根症状的部位与受压神经根有关，表现为相应的神经根性分布区针刺觉减弱、痛觉异常、肌肉力量减弱及腱反射异常。?4马尾神经压迫症：腰椎管狭窄症可导致马尾神经受压迫，出现马鞍区的症状与体征以及括约肌的症状，严重时可出现大小便及性生活障碍症状。如何治疗腰椎管狭窄症? ?腰椎管狭窄是导致慢性腰腿痛的病症之一，对该病的治疗主要包括保守治疗和手术治疗。腰椎管狭窄症手术指征是什么? (1) 活动后腰及腿痛，影响生活工作，经保守治疗不愈者 (2)进行性跛行加重，或站立时间渐缩短者。 (3) 神经机能出现明显缺损者。手术的目的是解除神经组织和血管在椎管内、神经根管内或椎间孔内所受的压迫。常用的手术方式为椎板切除、神经根减压术。什么是减压术？?后正中皮肤切口( 单平面5cm)，向两侧游离后，分别作双侧减压，一般先行左侧。距中线 1cm弧形切开腰背筋膜，防止损伤棘上和棘间韧带，顺棘间韧带和椎间隙向侧方剥别离椎旁肌， 单侧椎板切除范围： 向上达黄韧带起点处， 向下至黄韧带止点( 连带下位椎体上1/4 椎板 ) 。内侧小关节切除至椎弓内界，以保证到达关节突下彻底减压，对。滑脱同时行横突间植骨。然后，在另一侧行类似手术。这种保留棘上、棘突和棘间韧带的技术称之为减压术?近年来，对腰椎管狭窄减压术后行融合的作用讨论较多。减压后没有同时行植骨融合术， 已有并发腰椎滑脱的报告，减压同时行小关节全切，术后腰椎滑脱多达2 倍，是术后效果不好的原因之一。但同时行植骨融合术，使手术复杂化，延长了手术时间，增加了失血量，术后并发症增多，康复时间延长，一般认为同时行脊椎融合术对患者康复无益。以下因素应考虑需同时行植骨融合术：伴有退行性椎体滑脱、伴有脊柱侧凸或后凸、 同一平面复发性椎管狭窄、小关节去除过多、 脊柱内固定 。徐护士长： 今天我们查房的腰椎管狭窄也是我们病房的常见病，大家就这个病人的病情，看看护理查房里有什么要补充的。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 7 页许春凤：这个病人术后恢复的还是不错的，但天天晚上都要服用安定才能入睡，我觉得要多加强与病人的心理沟通。谢瑶：该病人是老年男性病人，脾气又比较急，在与病人沟通的同时，也要注重病人的家庭支持。汪凌：在病人的健康教育方面，最好把直腿抬高和五点式的锻炼步骤写上去。朱璐：我认为在病情观察方面要加上重点观察病人的双下肢运动感觉情况。徐护士长：在潜在并发症：下肢深静脉血栓中，措施里可以再具体一点，我们可以通过什么检查确诊病人有没有下肢深静脉血栓？蔡亚萍：下肢血管彩超。徐护士长：可以把这个补充上去。今天的护理查房内容还是比较多的，希望大家结合临床，好好应用。护理查房到此结束。该病人的主要护理诊断：?1、04-21 恐惧：与环境陌生，担忧疾病及手术有关?2、04-21 知识缺乏：缺乏疾病的相关知识?3、04-21 自理能力缺陷：与疾病所致需卧床休息有关?4、04-23 潜在并发症：便秘，皮肤完整性受损?5、04-24 睡眠形态紊乱：与术区切口疼痛有关?6、04-24 疼痛：与手术有关?7、04-24 舒适的改变：与手术有关?8、04-24 知识缺乏：缺乏术后及功能锻炼相关知识?9、04-24 潜在并发症：下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、感染精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 7 页