心血管内科(心内科)见习教学方案课程教案4心律失常.doc

,.教案首页章节心律失常授课内容窦性心律失常房性心律失常房室交界区性心律失常室性心律失常心脏传导阻滞授课学时3学时教学目的掌握心脏的传导系统了解心律失常的发病机理了解心律失常的分类了解心律失常的各种诊断方法掌握常见心律失常的病因、临床表现、治疗及预防掌握AF的临床表现、心电图特征、诊断及鉴别诊断掌握室性心律失常的发生机制掌握各种期前收缩的治疗原则及方法教学重点期前收缩的发生机理心律失常的分类、分型AF复律的适应症及治疗，药物复律方法恶性心律失常的特点各种室性心律失常的心电图特点教学难点室上性期前收缩伴差传与室性期前收缩的鉴别未下传房性期前收缩与二度AVB、SAB鉴别频发早搏、房颤伴差传与室性早搏的鉴别室速与室上速伴差传的宽QRS波群的心动过速心电图鉴别标准教学方法讲授法；多媒体辅助教学法；临床照片演示法；比较法；提问法教具准备多媒体设备；自制课件；Powerpoint软件教学参考资料内科学（全国高等教育院校教材）教学后记实际和临床联系密切为特点，通过文字图片的展示，优化课堂教学，增加容量，提高教学效率，内容层次明确，画面清晰，美观，使课件演示与课堂讲授融为一体。教学过程教师活动教学内容学生活动备注讲授新课图片演示图片演示举例讲授图片演示图片演示图片演示讲授图片演示比较图片演示比较图片演示图片演示讲授图片演示比较图片演示图片演示图片演示图片演示讲授图片演示比较图片演示讲授举例图片演示图片演示图片演示图片演示比较比较一、概述1.概念：指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常2.心脏传导系统的解剖：窦房结、结间束、房室结、希氏束、左、右束支和普肯耶纤维网。冲动在窦房结形成后，随即由结间通道和普通心房肌传递，抵达房室结及左心房。冲动在房室结内传导速度极为缓慢，抵达希氏束后传导再度加速。束支与普肯耶纤维的传导速度均极为快捷，使全部心室肌几乎同时被激动。最后，冲动抵达心外膜，完成一次心动周期。3.分类：按其发生原理，区分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。4.发生机制：冲动形成的异常冲动传导异常5.诊断：病史；体格检查；心电图检查；长时间心电图记录；食管心电图；临床电生理检查。二、窦性心律失常1.窦速正常窦性心律的冲动起源于窦房结，频率为60100次/分。心电图显示窦性心律的P波在I、aVF导联直立，aVR倒置。PR间期0.120.20s。心电图符合窦性心律的上述特征，成人窦性心律的频率超过100次/分，为窦性心动过速（sinus tachycardia）。窦性心动过速通常逐渐开始和终止。频率大多在100150次/分之间，偶有高达200次/分。刺激迷走神经可使其频率逐渐减慢，停止刺激后又加速至原先水平。2.窦缓成人窦性心律的频率低于60次/分，称为窦性心动过缓（sinus bradycardia）。窦性心动过缓常同时伴有窦性心律不齐（不同PP间期的差异大于0.12秒）。3.窦性停搏窦性停搏或窦性静止（sinus pause or sinus arrest）是指窦房结不能产生冲动。心电图表现为在较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，或P波与QRS波群均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。4.窦房阻滞概念：窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞。心电图特点：由于体表心电图不能显示窦房结电活动，因而无法确立第一度窦房传导阻滞的诊断。第三度窦房传导阻滞与窦性停搏鉴别困难，特别当发生窦性心律不齐时。第二度窦房传导阻滞分为两型：莫氏（Mobitz）型即文氏（Wencketbach）阻滞，表现为PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期短于基本PP间期的两倍，此型窦房传导阻滞应与窦性心律不齐鉴别；莫氏型阻滞时，长PP间期为基本PP间期的整倍数。窦房传导阻滞后可出现逸搏心律。5.病态窦房结综合征概念：窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。临床表现：头晕、黑朦、乏力等，严重者可发生晕厥。心电图特点：持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下），且并非由于药物引起；窦性停搏与窦房传导阻滞；窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存；心动过缓-心动过速综合征，这是指心动过缓与房性快速性心律失常（心房扑动、心房颤动或房性心动过速）交替发作。治疗：无症状者不必治疗，有症状者起搏器治疗，起搏器治疗后出现心动过速可口服抗心律失常药物。三、房性心律失常1.房性早搏概念：激动起源于窦房结以外心房的任何部位。心电图特点：P波提前发生，与窦性P波形态不同。不完全性代偿间歇：包括期前收缩在内前后两个窦性P波的间期，短于窦性PP间期的两倍。完全性代偿间歇：期前收缩前后PP间期恰为窦性者的两倍。室内差异性传导：较早发生的房性期前收缩有时亦可出现宽大畸形的QRS波群。2.房性心动过速自律性房速概念：大多数伴有房室传导阻滞的阵发性房性心动过速因自律性增高引起。临床表现：发作呈短暂、间歇或持续发生。心电图特点：心房率通常为150200次/分；P波形态与窦性者不同，在、aVF导联通常直立；常出现二度I型或型房室传导阻滞，呈现2：1房室传导者亦属常见，但心动过速不受影响；P波之间的等电线仍存在（与心房扑动时等电线消失不同）；刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞；发作开始时心率逐渐加速。治疗：洋地黄引起者：立即停用洋地黄；如血清钾不升高，首选氯化钾口服；已有高血钾或不能应用氯化钾者，可选用利多卡因、受体阻滞剂。非洋地黄引起者：积极寻找病因；洋地黄、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂可用于减慢心室率；如未能转复窦性心律，可加用A、C或类抗心律失常药；少数持续快速自律性房速药物治疗无效时，亦可考虑作射频消融。折返性房速心电图特点：P波与窦性者形态不同，PR间期通常延长。紊乱性房速常发生于患慢性阻塞性肺疾病或充血性心力衰竭的老年人心电图特点：通常有3种或以上形态各异的P波，PR间期各不相同；心房率100130次/分；大多数P波能下传心室，但部分P波因过早发生而受阻，心室率不规则。本型心律失常最终可能发展为心房颤动。治疗：针对原发病。3.心房扑动临床表现：心房扑动的心室率不快时，患者可无症状。房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭。体格检查可见快速的颈静脉扑动。心电图特点：心房活动呈现规律的锯齿状扑动波称为F波，扑动波之间的等电线消失，在、aVF或V-导联最为明显。典型房扑的心房率通常为250300次/分。心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定。当心房率为300次/分，未经药物治疗时，心室率通常为150次/分（2：1房室传导）。使用奎尼丁、普罗帕酮、莫雷西嗪等药物，心房率减慢至200次/分以下，房室传导比率可恢复1：1，导致心室率显著加速。QRS波群形态正常，当出现室内差异传导、原先有束支传导阻滞或经房室旁路下传时，QRS波群增宽、形态异常。治疗：应针对原发疾病进行治疗。最有效终止房扑的方法是直流电复律。药物治疗治疗目标旨在减慢心室率，保持血流动力学稳定。射频消融可根治房扑。4.心房颤动临床表现：受心室率快慢的影响。心室率超过150次/分，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭。心室率不快时，患者可无症状。房颤时心房有效收缩消失，心排血量比窦性心律时减少达25或更多。心脏听诊第一心音强度变化不定，心律极不规则。当心室率快时可发生脉短绌。房颤并发体循环栓塞的危险性甚大。栓子来自左心房。房颤患者并发房室交界区性与室性心动过速或完全性房室传导阻滞，最常见原因为洋地黄中毒。治疗：急性Af电复律，慢性Af长期抗凝+控制心率。四、房室交界区性心律失常1.房室交界区性期前收缩概念：冲动起源于房室交界区，可前向和逆向传导，分别产生提前发生的QRS波群与逆行P波。心电图特点：逆行P波可位于QRS波群之前（PR间期0.12秒）、之中或之后（RP间期0.20秒）。QRS波群形态正常，当发生室内差异性传导，QRS波群形态可有变化。治疗：通常无需治疗。2.房室交界区性逸搏与心律概念：房室交界区性逸搏连续发生形成的节律。心电图特点：正常下传的QRS波群，频率为4060次/分。可有逆行P波或存在独立的缓慢的心房活动，从而形成房室分离。此时，心室率超过心房率。治疗：一般无需治疗。必要时可起搏治疗。3.非阵发性房室交界区性心动过速概念：心动过速发作起始与终止时心率逐渐变化，有别于阵发性心动过速，故称为“非阵发性”。心电图特点：心率70150次/分或更快，心律通常规则。QRS波群正常。自主神经系统张力变化可影响心率快慢。如心房活动由窦房结或异位心房起搏点控制，可发生房室分离。治疗：主要针对基本病因。4.与房室交界区相关的折返性心动过速阵发性室上速临床表现：心动过速发作突然起始与终止，持续时间长短不一。症状包括心悸、胸闷、焦虑不安、头晕，少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克者。症状轻重取决于发作时心室率快速的程度以及持续时间，亦与原发病的严重程度有关。心电图特点：心率150250次/分，节律规则；QRS波群形态与时限均正常，但发生室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群形态异常；P波为逆行性（、aVF导联倒置），常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，P渡与QRS波群保持固定关系；起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。治疗刺激迷走神经的方法：颈动脉窦按摩（患者取仰卧位，先行右侧，每次510秒，切莫双侧同时按摩）、Valsalva动作（深吸气后屏气、再用力作呼气动作）、诱导恶心、将面部浸没于冰水内等。药物治疗：腺苷、钙离子拮抗剂、-受体阻滞剂、洋地黄、普罗帕酮食道调搏术直流电复律：注意，已应用洋地黄者不应接受电复律治疗。预防复发：是否需要给予患者长期药物预防，取决于发作频繁程度以及发作的严重性。导管消融技术已十分成熟，安全、有效且能根治心动过速，应优先考虑应用。房室结内折返性心动过速，AVNRT双径路：快径。速度快，不应期长。慢径路：速度缓慢，不应期短。AVRT5.WPW综合征A型：胸导QRS均向上，左室和右室后底部。B型：V1向上、V5向下、右室前侧壁。五、室性心律失常1.室性期前收缩类型：单源、多源、二联律、三联律、成对、短阵室速、R-on-T。临床表现：心悸。听诊时，室性期前收缩后出现较长的停歇，室性期前收缩之第二心音强度减弱，仅能听到第一心音。心电图特点：提前发生的QRS波群，时限通常超过0.12秒、宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反；室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间期（称为配对间期）恒定；室性期前收缩很少能逆传心房，提前激动窦房结，故窦房结冲动发放节律未受干扰。室性并行心律：心室的异位起搏点规律地自行发放冲动，并能防止窦房结冲动人侵。心电图特点：异位室性搏动与窦性搏动的配对间期不恒定；长的两个异位搏动之间距，是最短的两个异位搏动间期的整倍数；当主导心律（如窦性心律）的冲动下传与心室异位起搏点的冲动几乎同时抵达心室，可产生室性融合波，其形态介于以上两种QRS波群形态之间。治疗：无器质性心脏病的无需治疗。急性心肌缺血的可静注利多卡因。慢性心脏病变的首选-受体阻滞剂。2.室性心动过速诊断：心室夺获；室性融合波；室性融合波与室上速伴差异传导鉴别。1 速性室性自主节律(缓慢型VT)心电图特点：心电图通常表现为连续发生310个起源于心室的QRS波群，心率常为60110次/分。心动过速的开始与终止呈渐进性，跟随于一个室性期前收缩之后，或当心室起搏点加速至超过窦性频率时发生。由于心室与窦房结两个起搏点轮流控制心室节律，融合波常出现于心律失常的开始与终止时，心室夺获亦很常见。治疗：患者一般无症状，亦不影响预后。通常无需抗心律失常治疗。尖端扭转型室速概念：尖端扭转是多形性室性心动过速的一个特殊类型，因发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕等电位线连续扭转得名。心电图特点：频率200250次/分。其他特征包括，QT间期通常超过0.5秒，U波显著。治疗：应努力寻找和去除导致QT间期延长的病因和停用有关药物。药物治疗效果差者用起搏器或可埋藏式心脏复律除颤器。3.室扑与室颤心电图特点：心室扑动呈正弦图形，波幅大而规则，频率150300次/分（通常在200次/分以上），有时难与室速鉴别。心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波。临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡、听诊心音消失、脉搏触不到、血压亦无法测到。六、心脏传导阻滞1.房室传导阻滞概念：房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。临床表现症状：一度通常无症状。二度可有心悸。三度有疲倦、乏力、头晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭。当第一、二度房室阻滞突然进展为完全性房室阻滞，因心室率过慢导致脑缺血，患者可出现暂时性意识丧失，甚至抽搐，称为Adams-STrokes综合征，严重者可致猝死。心电图特点一度：每个心房冲动都能传导至心室，但PR间期超过0.20秒。二度型：PR间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传心室。相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室。包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。最常见的房室传导比率为3：2和5：4。在大多数情况下，阻滞位于房室结，QRS波群正常，极少数可位于希氏束下部，QRS波群呈束支传导阻滞图形。二度型：心房冲动传导突然阻滞，但PR间期恒定不变。下传搏动的PR间期大多正常。三度：心房与心室活动各自独立、互不相关；心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或异位心房节律（房性心动过速、扑动或颤动）；心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。如位于希氏束及其近邻，心室率约4060次/分，QRS波群正常，心律亦较稳定；如位于室内传导系统的远端，心室率可低至40次/分以下，QRS波群增宽，心室律亦常不稳定。治疗：第一度房室阻滞与第二度I型房室阻滞心室率不太慢者，无需特殊治疗。第二度型与第三度房室阻滞如心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，甚至Adams-STrokes综合征发作者，应给予起搏治疗。2.室内传导阻滞RBBB心电图特点：QRS时限0.12s。V12导联呈rsR，R波粗钝；V5、V6导联呈qRS，S波宽阔。T波与QRS主波方向相反。不完全性右束支阻滞的图形与上述相似，但QRS时限0.12秒。LBBB心电图特点：QRS时限0.12秒。V5、V6导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝，其前方无q波。V1、V2导联呈宽阔的QS波或rS波形。V56 T波与QRS主波方向相反。不完全性左束支阻滞图形与上述相似，但QRS时限0.12秒。LAB心电图特点：额面平均QRS电轴左偏达-45-90。I、aVL导联呈qR波，、aVF导联呈rS图形，QRS时限0.12秒。LPB心电图特点：额面平均QRS电轴右偏达+90+120（或+80+140）。I导联呈rS波，II、aVF导联呈qR波，且RR，QRS时限0.12秒。双分支与三分支阻滞：前者是指室内传导系统三分支中的任何两分支同时发生阻滞。后者是指三分支同时发生阻滞。如三分支均阻滞，则表现为完全性房室阻滞。治疗：慢性单侧束支阻滞的患者如无症状，无需接受治疗。双分支与不完全性三分支阻滞有可能进展为完全性房室传导阻滞，但是否一定发生以及何时发生均难以预料，不必常规预防性起搏器治疗。急性前壁心肌梗死伴有晕厥或Adams-STroke综合征发作者，则应及早考虑心脏起搏器治疗。提问：窦房结的血液供应来自于哪支血管？观看图片，加深记忆。提问：诊断心律失常最常用的检查是什么？最能确诊的检查是什么？提问：窦速一定是疾病吗？提问：心率太慢会产生哪些症状？观看图片，加深记忆。观看图片，加深记忆提问：什么情况应该安装心脏起搏器？提问：你认为窦房传导阻滞的病因是什么？提问：出现房性早搏一定是疾病吗？观看图片，加深理解。提问：为什么会发生代偿间歇？提问：房速常见于哪些患者？观看图片，加深理解。提问：你认为此类心律失常患者应该积极药物治疗吗？提问：房扑的心率是规整的吗？观看图片，加深理解。提问：心脏听诊心律不齐一定是房颤吗？观看图片，加深理解。提问：你认为房颤的治疗应以什么为重点？观看图片，加深理解提问：逆行P波的特点是什么？让学生回顾心脏的神经支配有哪些？提问：阵发性室上速的心律是规整的吗？与房扑如何鉴别？观看图片，加深理解提问：为什么不可同时按摩双侧颈动脉窦？回顾心肌细胞动作电位的相关知识？观看图片，加深理解观看图片，加深理解提问：你认为哪种类型最为严重？观看图片，加深理解。你认为图片中的室性早搏属于哪种类型？提问：室性并行心律与室性心动过速有哪些不同？观看图片，加深理解。你能找出此心电图中的融合波及室性夺获吗？你认为室性心动过速目前最佳的治疗方法是什么？提问：如果发现病人室颤，应尽快采取哪项治疗措施？观看图片，加深理解。你认为一度房室传导阻滞需要治疗吗？观看图片，加深理解。观看图片，加深理解。观看图片，加深理解。回顾你认为安装起搏器都有哪些适应证？对比RBBB与LBBB的心电图特点，你发现哪些不同？思考题：1.快速型心律失常发生的机制2.AF的典型体征是什么？3.何谓恶性心律失常？理论联系实际，加深理解。活跃课堂气氛，师生互动。理论联系实际。活跃课堂气氛。理论联系实际。师生互动。学生提问。