食品经营许可证-申请书电子版.doc

NO：食品经营许可证申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期： 年 月 日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明1. 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。2. 按营业执照上标注填写社会信用代码；如无社会信用代码，则填写营业执照注册号；个体经营者填写相关身份证件号码。3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。4. 住所应当与营业执照上标注的住所一致。5. 填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，与营业执照上要求一致。6. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在中打。7. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。附申报资料资料名称1. 食品经营许可证申请书；2. 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；3. 与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件； 4. 食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度；5. 利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；6. 申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的食品生产许可证复印件；7. 在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；8. 申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。食品经营许可证申请表经营者名称社会信用代码（身份证号码）住 所 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码经营场所 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码经营场所使用面积仓库地址（如有） 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码主体业态食品销售经营者商场超市 便利店 食杂店食品贸易商 食品自动售货商网络食品销售商 药店兼营食品销售连锁企业总部餐饮服务经营者大型餐馆 中型餐馆 小型餐馆中央厨房 集体用餐配送单位小餐饮 饮品店 糕点房餐饮服务连锁企业总部餐饮管理企业单位食堂学校食堂 托幼机构食堂养老机构食堂 职工食堂工地食堂 其他食堂备注：是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是，否。经营项目预包装食品销售预包装冷藏冷冻食品 不含预包装冷藏冷冻食品经营项目散装食品销售含散装冷藏冷冻食品 不含散装冷藏冷冻食品 含散装熟食 不含散装熟食特殊食品销售保健食品销售 特殊医学用途配方食品销售 婴幼儿配方乳粉销售 其他婴幼儿配方食品销售其他类食品销售 具体品种：热食类食品制售冷食类食品制售含烧卤熟肉 不含烧卤熟肉生食类食品制售糕点类食品制售含裱花蛋糕 不含裱花蛋糕自制饮品制售含自酿酒 不含自酿酒其他类食品制售 具体品种申请副本数（份）有效期（年）经济性质企业 个体工商户 农民专业合作社 其他职工人数（人）应体检人数（人）邮政编码E-mail保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 委托代理人签字：年 月 日 年 月 日法定代表人（负责人）情况登记表姓 名钟邦远性别男民族汉族职务营运长户籍登记住址中国台湾证件类型台胞证证件号00687540固定电话0728-3262296移动电话17706136658备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）： 年 月 日 （身份证件复印件粘贴处）食品安全管理人员情况登记表姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位刘超男汉江苏丰县身份证320321198901122013安全员17706135112仙桃荣成环保科技有限公司备注：食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年月日从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号工种发证单位1王传武男汉湖北仙桃身份证429004198809230379厨师仙桃荣成环保科技有限公司42900417201371厨师仙桃荣成环保科技有限公司2汤维银男汉湖北仙桃身份证42900419851003041x厨师长仙桃荣成环保科技有限42900417201370厨师长仙桃荣成环保科技有限公司3尹丛舞女汉湖北仙桃身份证4224271970502045帮厨仙桃荣成环保科技有限42900417200735帮厨仙桃荣成环保科技有限公司4刘彩艺女汉湖北仙桃身份证429004197301031606帮厨仙桃荣成环保科技有限42900417200687帮厨仙桃荣成环保科技有限公司食品安全设施设备登记表序号设备名称数量位置备注1冰箱1厨房右角2消毒柜1厨房右角3食品留样柜1厨房左角4油网烟罩1灶台5吸气罩1灶台保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签名）：年 月 日委托书兹委托刘超（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）仙桃荣成环保科技有限公司的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：无委托的期限：自2017年9月11日至2017年9月31日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话0728-3262296移动电话17706135112委托人签字或加盖公章：年月日（委托代理人身份证明复印件粘贴处）备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填