眼眶疾病、全身疾病眼部表现ppt课件.ppt

思考题：1.概念：屈光、屈光不正、调节、集合、三联动现象、正视、近视、远视、散光、屈光参差、老视、融合、主导眼、隐斜视、正位视、眼位、诊断眼位、视网膜对应、复视、混淆视、弱视、异常视网膜对应2.老视和远视是否是同一问题，近视眼是否就不会老视？3.眼外肌的名称及作用。 Chapter 18第十八章第十八章 眼眶疾病眼眶疾病 眼科眼科 徐静徐静学习要求学习要求 掌握：眶蜂窝织炎、炎性假瘤、甲状腺相关性掌握：眶蜂窝织炎、炎性假瘤、甲状腺相关性眼病的临床表现与治疗。眼病的临床表现与治疗。 熟悉：眼眶病的诊断方法，影像检查对眼眶病熟悉：眼眶病的诊断方法，影像检查对眼眶病诊断的意义。诊断的意义。 熟悉熟悉：眼眶的应用解剖特点，眼眶常见肿瘤的：眼眶的应用解剖特点，眼眶常见肿瘤的临床表现。临床表现。 了解：眼眶疾病的发病与全身疾病的整体观念了解：眼眶疾病的发病与全身疾病的整体观念。概述概述眼眶炎症性病变眼眶炎症性病变眼眶肿瘤眼眶肿瘤眼眶皮样囊肿眼眶皮样囊肿眼眶爆裂性骨折眼眶爆裂性骨折眼眶先天性异常眼眶先天性异常概述概述眼眶结构眼眶解剖特点眼眶的应用解剖眼眶的应用解剖1 1孔孔 2 2 裂裂 3 3 窝窝 4 4 壁壁 5 5 窦窦 6 6 肌肌 7 7 骨、神经骨、神经 8 8 动脉动脉 9 9 静脉静脉眼眶的应用解剖眼眶的应用解剖1 1孔：视神经孔孔：视神经孔 眼上静脉 泪腺神经 额神经 滑车神经 动眼神经上支 鼻睫神经（9） 动眼神经下支 外展神经3 3窝：泪腺、泪囊、滑窝：泪腺、泪囊、滑车窝车窝4 4壁：眶上、下、内、壁：眶上、下、内、外侧壁外侧壁5 5窦：额、前、中组筛窦：额、前、中组筛窦、窦、蝶蝶、上颌窦、上颌窦6 6肌：肌：4 4直肌直肌 + 2 + 2斜肌斜肌7 7骨：骨： 额、额、蝶蝶、筛、筛、腭、泪、上腭、泪、上颌、颧骨颌、颧骨7 7种神经：种神经：2 2、3 3、4 4、5 5、6 6、7 7对脑对脑N N、交感神经（、交感神经（睫状睫状N N节、翼腭节、翼腭N N节）节）8.8.动脉：供应眼的动脉：供应眼的A A及其分支有及其分支有 视网膜中央视网膜中央A A，睫状后长、短，睫状后长、短A A，肌，肌A A 泪腺泪腺A A，眶上，眶上A A，额，额A A，鼻梁，鼻梁A A，面，面A A9 9静脉：眼部血液回流至脑脊液的静脉：眼部血液回流至脑脊液的 V V 眼上、下眼上、下V V，内眦，内眦V V，视网膜中央，视网膜中央V V，涡，涡V V，睫状前睫状前V V，肌，肌V V，面，面V V，翼丛，海绵窦，翼丛，海绵窦9.9.静脉：眼部血液回流至脑脊液的静脉：眼部血液回流至脑脊液的 V V 眼上、下眼上、下V V，内眦，内眦V V，视网膜中央，视网膜中央V V，涡，涡V V，睫状前睫状前V V，肌，肌V V，面，面V V，翼丛，海绵窦，翼丛，海绵窦眼眶解剖特点眼眶解剖特点眼球突出原因眼球突出原因 眶内炎症性眶内炎症性 循环障碍性水肿循环障碍性水肿 肿瘤肿瘤 血管扩张血管扩张 眼外肌肥大眼外肌肥大 出血出血 寄生虫寄生虫 眼球内陷原因眼球内陷原因 眶炎症后的结缔组织牵引眶炎症后的结缔组织牵引 眶脂肪吸收眶脂肪吸收 眶底骨折眶底骨折眼眶病诊断眼眶病诊断 询问询问 现病史现病史 既往病史（甲状腺相关性眼病、鼻窦病）既往病史（甲状腺相关性眼病、鼻窦病） 头面部外伤史头面部外伤史 其它全身病（肿瘤、血液病）其它全身病（肿瘤、血液病） 家族史等家族史等 疼痛多见于炎症、感染、急性出血和恶性疼痛多见于炎症、感染、急性出血和恶性肿瘤等眶部病变肿瘤等眶部病变 发病较急发病较急 蜂窝织炎蜂窝织炎 假瘤假瘤 出血出血 血栓性静脉炎血栓性静脉炎 横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤 甲状腺相关性眼病等所致甲状腺相关性眼病等所致 发病慢多系良性肿瘤发病慢多系良性肿瘤 皮样囊肿皮样囊肿 神经源性肿瘤（视神经胶质瘤、脑膜瘤和神神经源性肿瘤（视神经胶质瘤、脑膜瘤和神经鞘瘤等）经鞘瘤等） 海绵状血管瘤海绵状血管瘤 淋巴瘤淋巴瘤 慢性炎症等慢性炎症等 眼球突出眼球突出 国人眼球突出度正常值为国人眼球突出度正常值为1214mm，两眼相，两眼相比不超过比不超过2mm。 眼球总是向病变相反方向移位眼球总是向病变相反方向移位 触诊触诊 了解病变的质地、表面光滑度、温度、位置和了解病变的质地、表面光滑度、温度、位置和范围、移动度、波动感及触痛等范围、移动度、波动感及触痛等 同时应检查耳前、颌下颈部的淋巴结有无肿大同时应检查耳前、颌下颈部的淋巴结有无肿大眼部检查 眶组织搏动眶组织搏动 无杂音搏动无杂音搏动 神经纤维瘤病神经纤维瘤病 脑膜脑膨出等脑膜脑膨出等 伴杂音搏动伴杂音搏动 颈动脉颈动脉海绵窦瘘海绵窦瘘 眼眶动静脉瘘眼眶动静脉瘘 血供丰富的眶内肿瘤血供丰富的眶内肿瘤眼部检查 眼球运动障碍和眼睑改变眼球运动障碍和眼睑改变 上睑易被多种眶内病变累及上睑易被多种眶内病变累及 上睑退缩和滞后，见于甲状腺相关性眼病上睑退缩和滞后，见于甲状腺相关性眼病 下睑肿胀见于炎性假瘤等下睑肿胀见于炎性假瘤等 眼睑的水肿、充血、下垂常是眶内炎症和恶性眼睑的水肿、充血、下垂常是眶内炎症和恶性病变的体征病变的体征眼部检查 X线平片线平片 可显示眼眶骨性组织的改变可显示眼眶骨性组织的改变 眼眶扩大提示为慢性和良性病变眼眶扩大提示为慢性和良性病变 儿童眼眶占位病变可在数月内使眼眶扩大儿童眼眶占位病变可在数月内使眼眶扩大 眶内组织钙化提示存在视网膜母细胞瘤、脑膜眶内组织钙化提示存在视网膜母细胞瘤、脑膜瘤、静脉曲张、血管瘤、脉络膜骨瘤或眼球退瘤、静脉曲张、血管瘤、脉络膜骨瘤或眼球退行性变等行性变等 眶壁破坏多见于恶性肿瘤眶壁破坏多见于恶性肿瘤 视神经孔扩大提示肿瘤向眶内蔓延视神经孔扩大提示肿瘤向眶内蔓延影像学检查 超声检查超声检查 超声波有较好的软组织分辨力超声波有较好的软组织分辨力 显示眶内脂肪、视神经、眼外肌和血管显示眶内脂肪、视神经、眼外肌和血管 CT 对骨组织和软组织都能显示对骨组织和软组织都能显示 增强扫描有助于显示血供丰富的病变组织增强扫描有助于显示血供丰富的病变组织 MRI 对软组织有高清晰的分辨力对软组织有高清晰的分辨力 眶内容物、视神经和视交叉等软组织分辨力明显高于眶内容物、视神经和视交叉等软组织分辨力明显高于CT影像学检查正常眼球B超示意图影像学检查正常眼眶CT影像学检查正常眼眶MRI图像影像学检查 病理检查病理检查 诊断眼眶肿瘤性质最可靠的方法诊断眼眶肿瘤性质最可靠的方法 诊断性活体组织检查诊断性活体组织检查 治疗性摘除后的病理检查治疗性摘除后的病理检查病理检查 眼眶病分类眼眶病分类 肿瘤性病变肿瘤性病变 炎症性病变炎症性病变 先天性异常先天性异常 血管性病变血管性病变 眼眶外伤眼眶外伤病理检查 眼眶炎症性病变眼眶炎症性病变 隔前蜂窝织炎隔前蜂窝织炎 炎症和感染局限在眶隔之前的眼睑和眶周结构炎症和感染局限在眶隔之前的眼睑和眶周结构 眼睑水肿眼睑水肿 眼球未受累，瞳孔光反射与视力良好眼球未受累，瞳孔光反射与视力良好 无眼球运动障碍无眼球运动障碍 眼球运动时无疼痛眼球运动时无疼痛 球结膜无水肿球结膜无水肿眼眶蜂窝织炎 眶隔后蜂窝织炎，又称为眶深部蜂窝织炎眶隔后蜂窝织炎，又称为眶深部蜂窝织炎 眶隔后眶内软组织的急性感染，多由邻近组眶隔后眶内软组织的急性感染，多由邻近组织的细菌感染扩展引起织的细菌感染扩展引起 临床表现临床表现 隔后眶软组织眶蜂窝织炎较严重隔后眶软组织眶蜂窝织炎较严重 发热、眼球明显前突、眼睑红肿，发热、眼球明显前突、眼睑红肿， 球结膜高度充血水肿、甚至突出于睑裂之外球结膜高度充血水肿、甚至突出于睑裂之外 眼球运动明显受限、转动时疼痛眼球运动明显受限、转动时疼痛 感染向颅内扩展，可造成海绵窦血栓、脑膜炎、感染向颅内扩展，可造成海绵窦血栓、脑膜炎、脑脓肿或败血症，危及生命脑脓肿或败血症，危及生命眼眶蜂窝织炎眼眶蜂窝织炎眼眶蜂窝织炎 治疗治疗 全身采用足量广谱抗生素，争取做细菌培养和全身采用足量广谱抗生素，争取做细菌培养和药敏试验药敏试验 适当使用糖皮质激素治疗适当使用糖皮质激素治疗 眼局部同时使用抗感染滴眼液，涂眼膏保护暴眼局部同时使用抗感染滴眼液，涂眼膏保护暴露角膜露角膜 眶内脓肿可切开引流眶内脓肿可切开引流 并发海绵窦血栓，按败血症进行抢救并发海绵窦血栓，按败血症进行抢救眼眶蜂窝织炎 组织学分型组织学分型 淋巴细胞浸润型淋巴细胞浸润型 纤维增生型纤维增生型 混合型混合型 部位和组织分型部位和组织分型 肌炎肌炎 泪腺炎泪腺炎 视神经周围炎视神经周围炎 弥漫性眼眶炎症弥漫性眼眶炎症 眼眶周围炎眼眶周围炎炎性假瘤 临床表现临床表现 急性起病，眼眶痛急性起病，眼眶痛 眼球运动障碍，复视和眼球突出眼球运动障碍，复视和眼球突出 眼睑和结膜肿胀、充血眼睑和结膜肿胀、充血 眶缘可扪及可推动多发结节状，轻度压痛眶缘可扪及可推动多发结节状，轻度压痛 肌肉附着点水肿充血，隐见紫红色肥大眼外肌肌肉附着点水肿充血，隐见紫红色肥大眼外肌 后期眼球运动受限，上睑下垂，视神经萎缩，视力丧后期眼球运动受限，上睑下垂，视神经萎缩，视力丧失，眼球固定，疼痛难忍失，眼球固定，疼痛难忍 超声、超声、CT和和MRI对炎性假瘤诊断有帮助对炎性假瘤诊断有帮助 确诊：活体组织病理检查确诊：活体组织病理检查炎性假瘤 治疗治疗 全身和眶内局部使用糖皮质激素全身和眶内局部使用糖皮质激素 糖皮质激素治疗无效和禁忌者，可采用环磷酰糖皮质激素治疗无效和禁忌者，可采用环磷酰胺或小剂量放疗胺或小剂量放疗 不能控制或反复发作的炎性假瘤，可酌情考虑不能控制或反复发作的炎性假瘤，可酌情考虑适当的手术切除适当的手术切除炎性假瘤 也称也称Graves眼病，是引起成人单眼或双眼球眼病，是引起成人单眼或双眼球突出的最常见原因之一。甲状腺功能多表突出的最常见原因之一。甲状腺功能多表现为亢进，也可低下或正常，后者称眼型现为亢进，也可低下或正常，后者称眼型 Graves disease。 病理改变病理改变 眼外肌水肿、淋巴细胞浸润、肌肉变性坏死及眼外肌水肿、淋巴细胞浸润、肌肉变性坏死及纤维化纤维化 眶内球内脂肪和结缔组织成纤维细胞活跃眶内球内脂肪和结缔组织成纤维细胞活跃 粘多糖沉积和水肿粘多糖沉积和水肿甲状腺相关性眼病 临床表现临床表现 主要损害提上睑肌和眼外肌主要损害提上睑肌和眼外肌 眼睑退缩，眼睑迟落眼睑退缩，眼睑迟落 眼球突出、复视及眼球运动受限眼球突出、复视及眼球运动受限 眼外肌病变受累顺序多为眼外肌病变受累顺序多为 下直肌、内直肌、上直肌、外直肌下直肌、内直肌、上直肌、外直肌 暴露性角膜炎、角膜溃疡，严重威胁视力暴露性角膜炎、角膜溃疡，严重威胁视力 视力减退、视野减小或病理性暗点视力减退、视野减小或病理性暗点 眼底视乳头水肿或者苍白，视网膜水肿或渗出眼底视乳头水肿或者苍白，视网膜水肿或渗出甲状腺相关性眼病甲状腺相关性眼病甲状腺相关性眼病甲状腺相关眼病CT图像甲状腺相关性眼病 全身治疗全身治疗 主要是甲状腺功能异常的治疗主要是甲状腺功能异常的治疗 全身或局部应用糖皮质激素全身或局部应用糖皮质激素 免疫抑制剂，控制对眼外肌的损害，减轻水肿免疫抑制剂，控制对眼外肌的损害，减轻水肿以及对视神经的压迫。以及对视神经的压迫。甲状腺相关性眼病 眼部治疗眼部治疗 保护性治疗、药物抗炎治疗、手术和放射治疗保护性治疗、药物抗炎治疗、手术和放射治疗 保护角膜和缓解暴露性角膜炎保护角膜和缓解暴露性角膜炎 眼位偏斜已稳定半年以上，局部注射肉毒杆菌眼位偏斜已稳定半年以上，局部注射肉毒杆菌毒素毒素A，或实施行眼外肌手术来改善复视，或实施行眼外肌手术来改善复视 严重突眼或伴压迫性视神经病变，药物治疗无严重突眼或伴压迫性视神经病变，药物治疗无效可用放射治疗或经鼻窦、经额部眼眶减压效可用放射治疗或经鼻窦、经额部眼眶减压甲状腺相关性眼病眼眶肿瘤眼眶肿瘤 海绵状血管瘤是成人眶内最常见的良性肿海绵状血管瘤是成人眶内最常见的良性肿瘤，有完整包膜，内部由海绵状血管窦构瘤，有完整包膜，内部由海绵状血管窦构成。成。 临床表现临床表现 无痛性、慢性进行性眼球突出无痛性、慢性进行性眼球突出 多位于肌锥内或视神经的外侧多位于肌锥内或视神经的外侧 生长缓慢，视力一般不受影响生长缓慢，视力一般不受影响海绵状血管瘤左眼海绵状血管瘤海绵状血管瘤海绵状血管瘤CT图像海绵状血管瘤 按压眼球有弹性阻力按压眼球有弹性阻力 眶尖肿瘤可引起视神经萎缩眶尖肿瘤可引起视神经萎缩 较大血管瘤可导致眼球运动障碍、复视较大血管瘤可导致眼球运动障碍、复视海绵状血管瘤 诊断诊断 A超：内反射呈中高波超：内反射呈中高波 B超：病变近似圆形，边界清楚，内回声多而强，病变超：病变近似圆形，边界清楚，内回声多而强，病变具有压缩性具有压缩性 CT：边界清楚、内密度均匀，可显示视神经受压，移：边界清楚、内密度均匀，可显示视神经受压，移位及眶腔扩大，具有定位价值位及眶腔扩大，具有定位价值 治疗治疗 有停止生长可能有停止生长可能 体积小、发展慢、视力好、眼球突出不明显者可观察体积小、发展慢、视力好、眼球突出不明显者可观察 出现症状时，可施行手术切除出现症状时，可施行手术切除海绵状血管瘤 包括原发于眶内的脑膜瘤、继发于颅内的包括原发于眶内的脑膜瘤、继发于颅内的脑膜瘤二种。前者多来自视神经鞘的蛛网脑膜瘤二种。前者多来自视神经鞘的蛛网膜，后者由蝶骨脑膜蔓延而来。膜，后者由蝶骨脑膜蔓延而来。 临床表现临床表现 视神经鞘脑膜瘤使视神经增粗视神经鞘脑膜瘤使视神经增粗 从眼球至视神经管，终至颅内，早期引起视盘从眼球至视神经管，终至颅内，早期引起视盘水肿，影响视力，继而视神经萎缩水肿，影响视力，继而视神经萎缩 肿瘤可突破硬膜向眶内侵犯，眼球突出，眼球肿瘤可突破硬膜向眶内侵犯，眼球突出，眼球运动障碍运动障碍脑膜瘤 继发于颅内脑膜瘤，经视神经管或眶上裂、眶继发于颅内脑膜瘤，经视神经管或眶上裂、眶骨壁向眶内蔓延骨壁向眶内蔓延 邻近视神经，较早引起视力减退，视盘水肿和邻近视神经，较早引起视力减退，视盘水肿和视神经萎缩视神经萎缩 Foster-Kennedy综合征：颅内压增高引起同侧综合征：颅内压增高引起同侧视神经萎缩和对侧视盘水肿视神经萎缩和对侧视盘水肿 眶尖综合征：损及第眶尖综合征：损及第、脑神经及第脑神经及第脑神经眼支脑神经眼支 蔓延至眶内，引起眼球突出蔓延至眶内，引起眼球突出脑膜瘤右眼视神经鞘瘤脑膜瘤视神经鞘瘤CT图像脑膜瘤 诊断诊断 X线平片、线平片、CT扫描：眶骨增生肥厚伴有肿瘤内扫描：眶骨增生肥厚伴有肿瘤内异常钙化，眶骨吸收和破坏，视神经孔扩大提异常钙化，眶骨吸收和破坏，视神经孔扩大提示肿瘤管内蔓延示肿瘤管内蔓延 MRI：对脑膜瘤的范围轮廓显示更好：对脑膜瘤的范围轮廓显示更好 治疗治疗 手术为主，完全切除干净较难，术后容易复发手术为主，完全切除干净较难，术后容易复发 颅内脑膜瘤侵犯更多重要结构，或引起颅内压颅内脑膜瘤侵犯更多重要结构，或引起颅内压增高，最终可导致死亡增高，最终可导致死亡 儿童脑膜瘤，更具侵犯性，预后更差儿童脑膜瘤，更具侵犯性，预后更差脑膜瘤 儿童最常见的原发性眶内恶性肿瘤，儿童最常见的原发性眶内恶性肿瘤，75%在在10岁前发病，平均发病年龄岁前发病，平均发病年龄78岁。肿瘤岁。肿瘤发展快，恶性程度高，预后不良。发展快，恶性程度高，预后不良。 临床表现临床表现 肿瘤好发于眶上部，尤其鼻上象限眼睑处肿瘤好发于眶上部，尤其鼻上象限眼睑处 约一半位于眶上方者有上睑下垂，眼睑水肿，约一半位于眶上方者有上睑下垂，眼睑水肿，变色，眼球向前下方移位变色，眼球向前下方移位横纹肌肉瘤 急性发病，发展为单侧突眼急性发病，发展为单侧突眼 皮肤充血，肿硬，发热，可误诊为眶蜂窝织炎皮肤充血，肿硬，发热，可误诊为眶蜂窝织炎 如肿瘤侵及视神经和眼外肌，则视力丧失，眼球如肿瘤侵及视神经和眼外肌，则视力丧失，眼球运动障碍运动障碍 不及时治疗，肿瘤可蔓及整个眼眶，累及鼻窦，不及时治疗，肿瘤可蔓及整个眼眶，累及鼻窦，甚至进入颅内甚至进入颅内横纹肌肉瘤眼眶横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤 诊断诊断 B超：眶内大块的异常病变，形状不规则，内超：眶内大块的异常病变，形状不规则，内回声较少，透声性好回声较少，透声性好 CT：能明确肿瘤的部位和范围，显示眶骨破坏：能明确肿瘤的部位和范围，显示眶骨破坏有助于确诊有助于确诊 确诊：活检病理确诊：活检病理 综合治疗综合治疗 术前化疗使肿瘤体积变小术前化疗使肿瘤体积变小 大范围切除肿瘤大范围切除肿瘤 术后再化疗和放疗术后再化疗和放疗横纹肌肉瘤眼眶皮样囊肿眼眶皮样囊肿 皮样囊肿是胚胎期表皮外胚层植入深层组皮样囊肿是胚胎期表皮外胚层植入深层组织形成的迷芽瘤。囊肿由囊壁与囊内容组织形成的迷芽瘤。囊肿由囊壁与囊内容组成。成。皮样囊肿 临床表现临床表现 先天性肿块，增长缓慢先天性肿块，增长缓慢 肿物好发于外上眶缘，内上、内下眶缘，圆形肿物好发于外上眶缘，内上、内下眶缘，圆形光滑，无压痛，可推动或固定光滑，无压痛，可推动或固定 压迫眼球引起屈光不正，侵蚀眶壁可使眶顶或压迫眼球引起屈光不正，侵蚀眶壁可使眶顶或外壁缺损，沿骨缝向颅内或颞窝蔓延外壁缺损，沿骨缝向颅内或颞窝蔓延 可在眶缘形成瘘管，排出豆渣样内容物可在眶缘形成瘘管，排出豆渣样内容物 眶深部囊肿表现为渐进性眼球突出并向下移位眶深部囊肿表现为渐进性眼球突出并向下移位，偶尔囊肿破裂，颇似眶蜂窝织炎，偶尔囊肿破裂，颇似眶蜂窝织炎皮样囊肿左眼眉梢皮样肿瘤皮样囊肿 诊断诊断 超声：多呈圆形或椭圆形，边界清楚，内回声超声：多呈圆形或椭圆形，边界清楚，内回声呈多样性呈多样性 CT：占位病变，内密度不均，眶壁改变，如向：占位病变，内密度不均，眶壁改变，如向颞窝侵犯，呈颞窝侵犯，呈“哑铃哑铃”状状 治疗治疗 手术完全切除，应将囊壁去除干净手术完全切除，应将囊壁去除干净 骨膜下者，囊壁刮除后用石炭酸腐蚀、乙醇中骨膜下者，囊壁刮除后用石炭酸腐蚀、乙醇中和以免复发和以免复发皮样囊肿眼眶爆裂性骨折眼眶爆裂性骨折眼眶爆裂性骨折 概念：由于外力作用于眼部，其冲击力是眼眶压力突然增高，外力沿眶壁及软组织传递，使薄弱处的眼眶骨壁发生破裂，眼内软组织疝出或嵌塞，造成眼球内陷、眼球运动障碍的一组综合征。临床表现：多见眶下壁或内壁骨折。检查方法：CT检查。治疗：对症治疗，减轻眶内水肿。 手术治疗。眼眶先天性异常眼眶先天性异常 一、先天性小眼球合并囊肿 二、脑膜脑膨出 Chapter 20第二十章第二十章 全身疾病的眼部表现全身疾病的眼部表现 眼科眼科 徐静徐静学习要求学习要求 掌握：动脉硬化性视网膜病变、高血压性视网掌握：动脉硬化性视网膜病变、高血压性视网膜病变、糖尿病性视网膜病变的临床表现、相膜病变、糖尿病性视网膜病变的临床表现、相关分期分型与治疗原则。关分期分型与治疗原则。 熟悉：肾脏疾病、多发性硬化、早产儿视网膜熟悉：肾脏疾病、多发性硬化、早产儿视网膜病变的眼部临床表现。病变的眼部临床表现。 了解：维生素缺乏、颅脑外伤、颅内血肿的眼了解：维生素缺乏、颅脑外伤、颅内血肿的眼部表现。部表现。第一节 内科病的眼部表现一、动脉硬化与高血压（一）动脉硬化视网膜病变 动脉硬化的共同特点是动脉非炎症性、退行性和增生性的病变动脉硬化性视网膜病变的主要表现： 视网膜动脉弥漫性变细，弯曲度增加，颜色变淡，动脉反光带增宽，血管走行平直。 动静脉交叉处 静脉隐匿和静脉斜坡现象 后极部视网膜 渗出和出血，一般不伴有水肿。动脉硬化与高血压（二）高血压视网膜病变 慢性 级：血管收缩，变窄。动脉普遍轻度变窄，小分支动脉反光带增宽，静脉隐匿，动静脉交叉处透过动脉看不到其下的静脉血柱。 级：动脉硬化，弥漫性缩窄，反光增强、呈铜丝、银丝状，动静脉交叉处静脉偏移（Salus征），远端膨胀（静脉斜坡）或被压成梭形（Gunn征），并可呈直角偏离。动脉硬化与高血压 级：视网膜渗出，可见棉绒斑、硬性渗出、出血及广泛微血管改变。 级：级改变加视盘水肿，及动脉硬化的并发症。 急进性 视盘水肿和视网膜水肿，火焰状出血，棉绒斑，硬性渗出及脉络膜梗死灶。 高血压性视神经视网膜病变除此之外，还可出现视网膜静脉阻塞、缺血性视神经病变、视网膜动脉阻塞等。二、糖尿病 糖尿病性视网膜病变（DRP）分 期 我国眼底病学组于我国眼底病学组于19841984年制订了我国的糖尿病视网膜病年制订了我国的糖尿病视网膜病变分期标准，分为单纯型和增生型共六期。变分期标准，分为单纯型和增生型共六期。(1)(1)非增殖性非增殖性( (单纯型单纯型) ) Nonproliferative stage 期：期：以后极部为中心，出现以后极部为中心，出现微动脉瘤微动脉瘤和和小出血点小出血点。 期：期：出现出现黄白色黄白色“硬性渗出硬性渗出”及及出血斑。出血斑。 期：期：出现出现白色棉绒斑白色棉绒斑和和出血斑。出血斑。 (2)(2)增殖增殖型型 Proliferative stage 期；眼底有期；眼底有新生血管新生血管或并有玻璃体出血。或并有玻璃体出血。 期；眼底有新生血管和期；眼底有新生血管和纤维纤维增殖增殖。 期：眼底新生血管和纤维期：眼底新生血管和纤维增殖增殖，并发，并发牵拉性牵拉性视网膜脱离视网膜脱离。 糖尿病性视网膜病变新的国际分级标准(2002年) 其他眼部表现 屈光不正：血糖升高时，有偏近视的趋向。 虹膜睫状体炎：多见于青少年型糖尿病。 糖尿病性白内障。 虹膜新生血管及新生血管性青光眼。 眼球运动神经麻痹等。 治疗 单纯型：每年做眼科检查，控制血糖及糖尿病合并症。 视网膜光凝：广泛视网膜缺血及增殖前期病变。 玻璃体手术：增殖性病变。 其他并发症的处理。三、肾脏疾病 急性肾小球肾炎 眼睑水肿，高血压引起的眼底改变。 慢性肾小球肾炎 视网膜动脉普遍变细，呈铜丝或银丝状，动静脉交叉压迹，静脉迂曲扩张；视网膜水肿，硬性渗出、出血和棉绒斑及视盘充血、水肿。肾脏疾病 慢性肾功能不全 角膜带状变性和白内障。 肾透析者 视网膜水肿明显。 肾移植 白内障，巨细胞病毒感染综合征。四、感染性心内膜炎 眼睑 皮下出血点、出血斑，中心灰白色。 结膜 点状、线状或火焰状出血。 虹膜睫状体炎，转移性眼内炎。 视网膜中央动脉阻塞，脓毒性视网膜炎，Roth斑。五、血液病（一）贫血 视力下降、视力疲劳或视野缺损。 眼底改变 轻度贫血者，眼底可以正常。血红蛋白降低到30%50%，出现异常。 视网膜出血：最常见，多见于后极部。以及视网膜水肿、棉绒斑。血液病 视网膜血管：颜色变淡，动脉管径正常或稍细，静脉迂曲扩张、色淡。 视盘色淡、水肿。血液病（二）白血病 视力下降或失明。偶有视野缺损、夜盲和眼球突出。 眼底改变 视网膜出血，典型的为Roth斑、视网膜深层点状出血或浅层火焰状出血，也可见视网膜前出血。视网膜结节状浸润。静脉迂曲扩张，有白鞘。慢性患者周边视网膜微血管瘤。视盘水肿和出血。 眼眶浸润 多见于幼儿。眼球突出，运动障碍，上睑下垂，结膜水肿等；在眶缘可触及坚硬的肿物（绿色瘤）。血液病 虹膜浸润 多见于急性淋巴细胞性或粒细胞型、单核型。类似急性虹膜睫状体炎。 角膜溃疡、玻璃体混浊、继发性青光眼及眼前段缺血等，较少见。血液病（三）真性红细胞增多症 视力正常，或短暂模糊，夜视力障碍，视野缺损，复视等。 视网膜 静脉扩张，呈紫红色，动脉也扩张；可有出血、渗出。可发生静脉阻塞。 视盘 充血水肿。 其他 眼睑紫红，结膜血管扩张，小出血点，虹膜增厚，血管扩张等。六、结核病 眼眶结核 患部有疼痛感、流泪和眼球突出等症状。 眼睑和球结膜水肿、睑外翻。 眶骨壁上下缘隆起，晚期形成冷脓肿并有瘘管和死骨形成 眼睑结核 初期有大小不等的圆形结节，以后形成溃疡及瘘管。瘢痕性睑外翻。 结核病 泪器结核 结核性泪腺炎多见。 结膜结核 结核瘤、结膜寻常狼疮、疱疹性结膜炎。 角膜结核 结核性角膜溃疡、角膜基质炎、泡性角膜炎、深层中央性角膜炎。 巩膜结核 表层巩膜炎、巩膜炎、前巩膜炎及后巩膜炎。结核病 结核性葡萄膜炎 结核性虹膜睫状体炎、脉络膜炎、慢性全葡萄膜炎。 视网膜结核 视网膜结核结节、结核性视网膜炎、结核性视网膜静脉周围炎、结核性视网膜动脉炎。 视神经结核 少见，表现为视乳头炎或球后视神经炎。七、维生素缺乏 维生素A缺乏 角膜软化症。 维生素B1缺乏 脚气病；角结膜上皮改变，干眼；视神经萎缩。 维生素B2缺乏 酒糟鼻性角膜炎，脂溢性睑缘炎、结膜炎。 维生素C缺乏 眼睑、结膜、视网膜和眼眶等出血。 维生素D缺乏 常见于婴幼儿，眼球突出，眼睑痉挛，屈光不正，低钙白内障等。八、结节病 葡萄膜炎 多为慢性肉芽肿性，视网膜脉络膜有黄白色结节，静脉白鞘，黄斑及视盘水肿。 其他 眼睑皮肤、眼眶或结膜结节，泪腺肿大，干眼症。第二节 外科病的眼部表现一、颅脑外伤（一）硬脑膜外血肿 常见于顶骨或颞骨骨折。 瞳孔改变 为重要体征。 眼球运动神经麻痹。 视网膜前出血 见于幕上硬脑膜外血肿合并广泛脑挫裂伤。（二）硬脑膜下血肿 同侧瞳孔开大。 视盘水肿、视网膜水肿，静脉充盈等。 眼球运动神经麻痹。（三）颅底骨折 双侧眼睑、结膜、眼眶皮下淤血。 颅前凹骨折 眼球突出或眼眶皮下气肿。（四）颅骨骨折 常伴有视神经管骨折，引起视神经撕裂或挫伤。（五）视路损伤 相应的视野缺损，或伴有眼球运动神经麻痹。二、几种与外伤有关的视网膜病变（一）远达性视网膜病变 原因 头胸腹部急性挤压伤或粉碎性骨折，引起一眼或双眼视力下降。 视网膜出血、水肿，棉绒斑；视盘水肿；玻璃体积血。 眼睑、结膜水肿出血，眼球突出。（二）Terson综合征 原因 急性颅内出血，静脉压升高致毛细血管破裂。 玻璃体积血。（三）Valsalva视网膜病变 原因 腹腔内压力突然升高，致毛细血管破裂。 视网膜内界膜下出血。三、面部疖肿及体内深部脓肿 原因 化脓性感染，进入海绵窦。或深部感染。海绵窦血栓、静脉炎，转移性眼内炎，球后脓肿。 第三节 儿科病的眼部表现一、麻疹 新生儿的白内障和色素性视网膜病变。 急性卡他性结膜炎。 双侧视神经视网膜炎 静脉扩张、黄斑区星芒状改变，视盘水肿，视神经萎缩。 眼球运动神经障碍。二、流行性腮腺炎 孕期母亲患腮腺炎对婴儿的影响 小眼球、小角膜、角膜混浊。 先天性白内障及眼球震颤、视神经萎缩等先天异常。 儿童感染性腮腺炎 滤泡性结膜炎、角膜炎、巩膜炎。 虹膜炎或葡萄膜炎。 青光眼。 眼外肌麻痹、泪腺炎及视神经炎。三、风疹 先天性白内障四、急性细菌性痢疾 眼睑皮肤干燥，角膜软化。 中毒性痢疾可出现视网膜动脉痉挛、视网膜水肿。高热与毒素引起皮质盲。 可有结膜炎、虹膜睫状体炎或视神经炎。五、早产儿视网膜病变 病因 未完全血管化的视网膜对氧产生血管收缩或增生引起。 病程与分期 按发生部位分为3个区，按严重程度分为5期。 治疗 激光或冷凝；玻璃体手术。第四节 神经与精神科病的眼部表现一、脱髓鞘、锥体外系统和脊髓退行性疾病（一）多发性硬化 一眼或双眼视力下降，视野缺损（中心暗点）。 球后视神经炎 易复发，视神经萎缩。 眼肌麻痹 病变侧内收不足，向外注视时单眼水平性眼球震颤。 其他 视网膜静脉周围白鞘，小静脉阻塞；上睑下垂；Horner综合征等。（二）视神经脊髓炎 急性视神经炎，或球后视神经。偶伴眼肌麻痹。 视力急剧下降，光感或失明。（三）震颤麻痹 眼睑痉挛，瞬目减少，视野缩小。 球后视神经炎，视神经萎缩，视网膜动脉硬化。二、脑血管疾病（一）脑动脉阻塞 颈总动脉或颈内动脉阻塞 双眼病灶对侧同向偏盲，或患侧全盲及对侧眼颞侧偏盲。患侧缺血性视神经病变，眼动脉阻塞，眼球运动障碍。角膜感觉减退。 大脑中动脉阻塞 病灶对侧同向偏盲，无黄斑回避。也可呈下内偏盲。 大脑后动脉阻塞 病灶对侧同向偏盲，有黄斑回避及皮质盲或象限盲。 基底动脉阻塞 瞳孔缩小，第、颅神经麻痹。（二）颅内动脉瘤 眼眶及额部疼痛，复视，视力减退，眼球突出。 眼睑充血肿胀，下睑外翻，结膜水肿，双侧瞳孔不等大。 视盘水肿，视网膜静脉扩张，出血。视神经萎缩。或眼球运动障碍；视野损害。（三）颅内出血 蛛网膜下腔出血 脑神经麻痹，视网膜小动脉狭窄或节段性收缩，视网膜静脉扩张，视网膜出血。重者视盘水肿。 脑出血 壳核、外囊出血：瞳孔不等大，双侧同侧偏盲，视盘水肿等。 丘脑出血：瞳孔缩小、不等大，对光反射消失，眼球运动障碍，或凝视。 出血进入第三脑室：两眼向瘫痪侧凝视，视盘水肿，少见偏盲。 脑室出血：瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失。双眼同向运动麻痹，视盘水肿。 脑干出血：双侧瞳孔缩小，对光反射消失或减弱。极重者，瞳孔散大或不等大。双眼球固定，、颅神经麻痹。双眼凝视，或摆动侧，双睑下垂等。（四）静脉窦血栓 海绵窦血栓 视力下降，眼眶疼痛。眼睑、结膜水肿，眼球突出。视盘水肿，视网膜出血。脑神经麻痹等。 上矢状窦血栓 视力丧失，复视，外展麻痹，视盘水肿，视网膜出血。三、颅内肿瘤 原发性视盘水肿，晚期视神经萎缩。 视野改变 额叶肿瘤：向心性视野缩小，患侧视神经萎缩，对侧视盘水肿(Foster-Kennedy综合征)。 颞叶肿瘤：同侧偏盲或上象限盲。 枕叶肿瘤：对侧同向偏盲，常有黄斑回避。四、颅内炎症 脑炎 眼痛，畏光。上睑下垂，眼球震颤，眼肌麻痹。瞳孔不等大。视盘水肿等。 脑膜炎 眼肌麻痹，暴露性角膜炎，瞳孔异常，视神经炎，眼内炎等。五、精神病 癔症 复视，视野缩小，异物感，眼球或眼眶剧痛。色觉异常，眼球运动障碍、震颤，眼睑痉挛、调节麻痹等。癔症性失明。 伪盲 通过行为学、平片验光、视觉电生理检查诊断。第五节 妇产科病的眼部表现 妊娠高血压综合征是妇产科的常见疾病，其眼部的表现如下： 眼睑皮肤和结膜水肿。 球结膜小动脉痉挛、毛细血管弯曲及结膜贫血。 眼底 动脉痉挛和狭窄，黄斑星芒状渗出，视网膜水肿、出血和渗出。重者浆液性视网膜脱离，或视盘水肿。第六节 口腔科疾病的眼部表现一、炎症性疾病齿槽脓肿，或拔牙后感染：葡萄膜炎，眶蜂窝织炎。二、下颌瞬目综合征 原因 三叉神经与动眼神经先天异常联系。 上睑下垂与下颌共同运动。可手术。第七节 耳鼻喉科病的眼部表现一、炎症性疾病 中耳炎 眼睑闭合不全，眼球震颤，Gradenigo综合征(眼球后痛，外直肌麻痹)。 扁桃体炎 虹膜睫状体炎，全葡萄膜炎，伴急性结膜炎或角膜溃疡。 鼻窦炎 眶蜂窝组织炎、眶内脓肿、眶反应性水肿和眼球突出等。二、肿瘤 鼻窦肿物 眼球突出和运动受限。 鼻咽癌 第颅神经受损，眼球突出，眼外肌麻痹、斜视及Horner综合征等。第八节 皮肤与性传播疾病的眼部表现一、麻风病 秃眉，秃睫，倒睫，眼睑闭合不全，泪囊炎等。 虹膜睫状体炎，虹膜结节，巩膜炎，角膜炎。二、性传播性疾病 淋病 淋菌性结膜角膜炎，新生儿淋菌性眼炎，眶蜂窝织炎。 2.梅毒 基质性角膜炎，葡萄膜炎，脉络膜视网膜炎。或巩膜炎。 视神经炎，视神经萎缩：斜视，上睑下垂，瞳孔异常。三、获得性免疫缺陷综合征 微血管病变 球结膜微血管异常。 视网膜：棉绒斑，出血及Roth斑，毛细血管瘤及血管白鞘，黄斑水肿渗出。 眼部感染 视网膜炎：巨细胞病毒、弓形虫性、急性视网膜坏死。 眼带状疱疹。 角膜炎，真菌性眼内炎 眼部肿瘤 卡氏肉瘤：眼睑、结膜、泪腺、虹膜或眼眶等部位。 眼眶淋巴瘤：上睑下垂、眼球运动障碍、瞳孔对光反应迟钝或消失。 神经性眼部异常 第、颅神经障碍，上睑下垂，眼肌麻痹，视盘水肿，视神经萎缩等。第九节 遗传性代谢性疾病的眼部表现一、肝豆状核变性 角膜色素环（Kayser-Fleischer环） 角膜缘处有1-3mm宽的色素颗粒组成的环，呈棕黄色或略带绿色，位于角膜后弹力层及附近组织内，色素环与角膜缘间有一透明带。 晶体前囊及囊下葵花状混浊。或眼肌麻痹，眼球震颤，夜盲。二、白化病 视力低下，畏光，眼球震颤。 虹膜、眼底少色素，黄斑形成不良。三、粘多糖贮积病角膜混浊，视网膜色素变性，视神经萎缩。第十节 眼与全身免疫异常一、系统性红斑狼疮 眼睑皮肤红斑、色素沉着或脱失。睑缘干燥有鳞屑。 结膜炎、干性角结膜炎及巩膜炎。 眼底 视盘充血水肿，继发性视神经萎缩；视网膜出血，血管闭塞。二、强直性脊椎炎 急性非肉芽肿性虹膜炎、巩膜炎三、白塞综合征 反复发作的全葡萄膜炎，呈非肉芽肿性，部分患者可伴有前房积脓，眼底可视网膜炎、视网膜血管炎。四、Sjogren综合征 眼干燥感，刺痛、异物感、灼热感及痒感，眼睑开启困难，眼睑皮肤干燥或水肿。 结膜干燥充血，角膜干燥，上皮剥脱，点状、线状混浊。五、重症肌无力上睑下垂、复视，疲劳时加重。严重者眼球固定不动。第十一节 药源性眼病 糖皮质激素 慢性开角型青光眼和白内障。 诱发或加重单纯疱疹病毒性角膜炎；真菌过度生长。 治疗系统性血管病时，与浆液性视网膜脱离有关。 安定药 氯丙嗪长期、大剂量服用，可引起眼部损害。 眼睑：蓝灰色，结膜铜棕色。 角膜：下半部内皮或实质层混浊。 白内障：前囊、前囊下灰白色小点，或浅棕色混浊。 视网膜：色素紊乱和黄斑色素改变。 心血管系统药 洋地黄：视物模糊、变色，畏光，视野暗点。 乙胺碘呋铜：角膜病变，上皮基底细胞层点状沉着。 抗结核药 乙胺丁醇：视神经炎，视交叉损害及双颞侧偏盲。 利福平：泪液有色。渗出性结膜炎，睑缘结膜炎。 避孕药 可能与血管阻塞疾病或视神经损害有关。 抗疟药 氯喹：角膜上皮下小灰点，视物模糊。黄斑色素沉着呈靶心状，视野缩小。 奎宁：视力下降，视野缩小，视网膜水肿，或视神经萎缩。思考题： 1.眼眶的应用解剖。2.眼眶蜂窝织炎的临床诊断和治疗原则。3.甲状腺相关眼病的诊断和治疗原则。4.慢性高血压性视网膜病变的分级。5.早产儿视网膜病变的临床体征和分期。6.糖皮质激素对眼压的影响。