太仓市参保职工工伤保险待遇申请审核表.doc

太仓市参保职工工伤保险待遇申请表（2020年1月版）单位名称： 单位编号： 工伤职工姓名身份证号码工伤类型生产 交通意外 职业病工伤发生日期（职业病诊断日期）工伤申报备案日期工 伤认定日期劳动能力 鉴定结论日期伤残等级是否同意安装辅助器具是 否是否再次鉴定是 否再次鉴定等 级再次鉴定结论日期工伤职工联系电话申报待遇(必选)一次性伤残补助金 医疗费用 转外交通费 转外食宿费 辅助器具费 鉴定费如是建筑企业务工人员工伤保险，需填写工程项目信息工程项目参保编号工程项目名 称工程起止期 限单位填报人签字： 联系电话： 填报日期： 年 月 日用人单位申请意见 （单位公章） 年 月 日工伤经办审核意见经办人： 年 月 日审核人： 年 月 日说明： 1.本表一式二份，工伤经办部门、用人单位各一份，请用黑色水笔填写或打印； 2. 如申报医疗费用的，请附医疗费发票、病历卡、转诊审批表、出院记录、费用汇总清单、交通费发票、食宿费发票；交通事故赔偿调解书或法院判决书或保险公司赔偿分割单；特别提醒：以上所有资料发票需提供原件，其他均需原件及复印件各一份。如安装假肢义齿等辅助器具的，请附经过批准的苏州市工伤职工配置辅助器具申请表或矫形器配置评估报告单；其他根据实际情况要求提供。3.未按工伤保险条例规定的30日内提出工伤认定申请的，在申请之前的医药费用工伤基金不予承担。 4.业务经办时间：每月1-24日的工作日。