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PICC维护流程 PICC门诊：XXX,什么是PICC? 经外周插管的中心静脉导管，用于为病人提供中期至长期的静脉治疗（5天-1年）,PICC技术于1997年引进中国，近十几年来在我国肿瘤化疗，刺激性药物输注，静脉营养治疗，长期静脉输液中得到了广泛的临床应用，目前全国每年应用50余万条PICC导管。,三向瓣膜式PICC导管,PICC导管维护流程,PICC导管维护包括： 目的是预防导管的感染，保持导管通畅。,一、评估,观察穿刺点有无发红、肿胀、渗血及渗液；导管有无移动；贴膜有无潮湿、脱落、污染，查看日期。,二、物品准备,2,冲洗导管,3,更换透明敷料,三、维护流程,（一）更换正压接头,更换目的：降低由于过度使用接头而引发潜在感染的危险 更换频率： 每7天更换1次。 接头可能发生损坏时应更换。 每次经由接头取过血后应更换。 不管什么原因取下接头后应更换。,更换正压接头,1.洗手、戴口罩 2.检查各项无菌物品完整性 及有效期 3.向病人做好解释，协助取舒适卧位 4.暴露换药上肢，测量臂围 5.打开换药包，臂下垫治疗巾。,更换正压接头,6.洗手，无菌技术打开正压接头包装，用生理盐水预冲。 7.去掉原来的正压接头。,8.消毒路厄式接头： 用酒精棉签或酒精棉片，消毒路厄式接头横断面及侧面，用力多方位擦拭10次，并且要消毒接头下面皮肤。,更换正压接头,9.取出抽好生理盐水的注射器接头，对准路厄接口排出少量盐水后，迅速与路厄接口连接并旋紧。,（二）冲洗导管,目的 1.把导管内残留的药液冲干净，保持导管通畅。 2.防止不相容药物和液体的混合，减少药物之间配伍禁忌。 3.冲干净反流到导管内的血液，防止长期不使用导管的堵塞。,冲洗导管,冲洗频率 1）治疗间歇期每7天1次 2)在每次静脉输液、给药后 3)输注血液或血制品以及输注TPN后 4）输注不相容药物和液体 用量：成人20ml、儿童6ml,冲洗导管,10. 冲洗导管： （1）用抽好生理盐水的20ml注射器脉冲式冲管（推一下，停一下） 正压封管：在注射最后0.5-1ml盐水时，边往外撤注射器边往导管内推注液体,（2） 有透明延长管的需抽回血，判断导管的通畅性。 注：正压接头与路厄式接口连接时，要推出少量液体，避免空气进入体内,脉冲与直冲比较,脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘 在导管壁上的内容物冲洗干净,直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁上的物质，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管,冲洗导管,如果治疗中： 脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇或其他粘滞性液体等 一定要手动冲管再接后一组输液，不能直接接其它液体或靠重力静滴方式冲管！,封管浓度,肝素盐水的建议： 浓度为100U/ml 多用于成人 浓度为1-10U/ml 多用于儿童,各浓度肝素盐水和尿激酶配比,（三 ）更换透明敷料,11.去除旧贴膜 （1） 用手固定穿刺点，以 0度角将四周揭开。自下而上去除贴膜 （2） 评估导管： 观察穿刺点及周围皮肤有无发红、肿胀、渗血及渗液，导管有无移动，是否脱出或进入体内，勿用手触碰贴膜覆盖区域内的皮肤及导管。,（3） 洗手、戴无菌手套 （4） 以穿刺点为中心进行局部皮肤消毒：一手持纱布覆盖正压接头向上提起导管，一手持酒精棉棒一根，避开穿刺点1cm顺时针去脂、消毒皮肤。再取第二、第三根酒精棉棒同样的方法逆、顺时针消毒皮肤，可以用力反复摩擦。 范围: 穿刺点上下10cm，左右到臂缘。,（5） 酒精完全待干后，取碘伏棉棒一根，放平导管以穿刺点为中心顺时针消毒皮肤及导管从白色固定翼上面消毒。,（6） 第二根棉棒逆时针消毒皮肤及导管从白色固定翼下面消毒，第三根碘伏棉棒顺时针消毒皮肤后，可取下固定翼，用一个消毒棉球反复消毒白色固定翼的两面和凹槽。充分待干。 注：导管下面一定要消毒,消毒过程中的细节： 第1个消毒棉球要从固定翼的上面消毒，没有经过消毒之前，带无菌手套的手是不可以触摸这个区域的。 第2个消毒的棉球要从固定翼的下面消毒，这个时候固定翼上面已消毒，我们可以用手的示指按在固定翼上面通过变换角度来消毒固定翼下面的皮肤。 第3个棉球消毒皮肤后，固定翼上下都消毒过后，可以将固定翼取下，用一个消毒棉球反复消毒将固定翼凹槽及两面。,（7） 安装固定翼距穿刺点1-1.5cm （8） 暴露体外部分的导管，盘绕一流畅的S、U、L、P形弯固定，可有效防止导管移动，降低了导管脱出的危险。,（9） 以穿刺点为中心用无张力放置透明敷料（ 10*12cm ），放置后先捏牢导管边缘，做好“塑形”，然后按压整片透明敷料，边压边去除纸质边框，贴膜至少固定连接器的一半，整个外露导管必须覆盖在无菌贴膜下，不能用小贴膜。,（10）胶带蝶型交叉固定贴膜下缘，再以胶带横向固定蝶型交叉。 （11）在记录胶带上标注日期，操作者姓名或工号，贴于透明敷料下（或上）缘,（12）整理用物，脱无菌手套 （13）向病人交代注意事项 （14）洗手 （15）在维护单上签名及时间 ，填写 PICC维护记录,四、注意事项,1.严格无菌技术，透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每7天更换一次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时随时更换。 2.抽回血不可抽至输液接头及注射器内，不能用那个含有血液和药液混合的盐水冲洗导管。 3.不可依赖重力静脉点滴方式冲管。,4.不要将胶布直接贴到导管上，使用白色固定翼加强固定。 5.禁止将体外导管人为地移入体内。 6.经常观察穿刺点有出血、渗液，可放小棉纱，不能放棉球。 7.纱布上敷有透明帖膜的包扎认为是纱布包扎，应每48小时更换1次，如有松动及时更换。,8.贴膜时要做到无张力粘贴，导管要流畅不能有死折，导管、皮肤、贴膜一定要三者合一，粘贴牢固，防止导管脱出。 9.禁止使用小于10ml的注射器冲管、给药，更不能使用高压注射器。临床上发生过致导管破裂的问题。 10.所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间。 11.鼓励患者穿刺侧手臂活动，增加血液循环，预防并发症的发生 提醒：酒精对导管材质有害，用酒精消毒时不要碰导管,六、PICC导管的拔除,PICC导管导管完成了治疗需求，或留置时间已达一年，当出现导管相关性感染或不能解决的并发症时需要拔管。签署知情同意书。,PICC 拔管流程,一、用物准备 换药包、弯盘、止血带、皮尺、透明敷料 二、操作步骤： 1.做上肢静脉彩超后（无血栓），协助患者取舒适体位。 2.按无菌技术打开换药包 3.垫一治疗巾，放止血带 4.去除旧帖膜，消毒皮肤以顺时针和逆时针方向交替反复摩擦消毒3遍，消毒范围：穿刺点上下10cm。,5. 拔除时，手不要按压穿刺点（以免把一些血栓和纤维蛋白鞘遗留在体内），平行静脉方向，用无菌棉签卷住导管的尾部（棉签距穿刺点不要大于5cm），沿直线缓慢向外拉，每次拔出2-3cm 。 6. 如遇阻力，应立即停止，不得强行拔除，可暂时固定导管，给予热敷，直至导管松动，拔出导管为止。,7. 导管余最后5-10cm时嘱病人深吸气，屏住呼吸，导管完全拔出后用指压法压迫穿刺点直至不出血为止，按压力度适中，切忌在按压处来回揉动，然后在穿刺部位覆盖无菌敷料。,8.检查导管的完整性，三向瓣膜式导管前端为黑色盲端。导管完整性得到患者确认后弃入锐器盒中。若导管不完整应指导患者严格制动。立即通知医生，行X线检查确认体内有无导管残留。 9.清理用物，做好健康宣教。嘱患者穿刺点愈合可洗浴，如未愈后则严禁遇水，按时换药，直至愈合。 10.洗手、记录,PICC拔管注意事项,在治疗结束后，大多数留置PICC患者均可顺利拔出导管，但仍有极少数患者会出现不同程度的拔管困难，如处理不当可能会造成导管在静脉内断裂及血管组织损伤，或血栓脱落，故此操作必须引起重视。,PICC拔管注意事项,1. 发生静脉炎伴拔管困难时，切勿强行拔管，以免加重血管收缩导致导管断裂。应暂停拔管，热敷局部以减轻疼痛，拔管无阻力感时再缓慢拔出。 发生静脉血栓拔出导管时，要特别小心， 告知拔管过程中血栓可能脱落的风险，待患者知情同意后方可拔管。 预防导管断裂：导管在体内留置时间长，发生拔管困难。 预防空气栓塞：穿刺点位置低于心脏。,七、PICC常见并发症,局部渗血、渗液 血肿、血栓 静脉炎 导管堵塞 导管异位或脱出 导管断裂 导管相关性感染 湿疹等,（一）渗血的原因： 凝血功能障碍、肢体活动过频、穿刺点止血不够或者反复穿刺 护理对策：置管前全面评估凝血功能 置管后局部按压30min，加压包扎24h，做好健康指导，勿过频运动患肢，局部渗血后及时更换敷料。,穿刺点渗液,1.原因： 纤维蛋白鞘的形成、低蛋白血症、体内导管破裂、淋巴管损伤等 2.处理：（1）纤维蛋白鞘形成，用尿激酶溶栓。 （2）低蛋白血症，遵医嘱适量补充人血清蛋白 （3）穿刺点局部放加压垫或纱布，减少渗出。,（二）血栓,观察：静脉走向有无红肿、疼痛等，尤其要重视静脉血栓的隐匿症状，如患者主观感觉置管侧肢体、腋窝、肩臂部酸胀疼痛是，应给予高度重视，必要时行超声检查。,（二）血栓,影响血栓发生的因素 1. 导管的规格与材质：对机体来说，导管在血管中是一种异物，是形成血栓的危险因素。导管类型选择原则为在满足治疗方案的前提下，选择管径最细、管腔最少的导管。 2.置管静脉的选择：首选贵要静脉（管径粗、静脉瓣少） 3.肿瘤患者血液呈高凝状态 4.血管内皮损伤 5.血液淤滞,（二）血肿、血栓,1.请血管外科专家会诊 2.抗凝治疗，一般选低分子肝素，改善微循环治疗 3.出现红肿热痛，可局部紫外线照射，硫酸镁冰湿敷，外裹保鲜膜。 发生血栓是否拔出置管还存在争议。 2010年国际血栓和止血协会（ISTH）指南和2012年ACCP均建议：已发生上肢深静脉血栓、治疗仍需保留PICC者，可继续保留，但必须同时抗凝。,处理：嘱患者抬高患肢，高于心脏水平。不得按摩患肢，以免造成栓子脱落。 嘱患者做握拳运动，促进静脉血液回流，减轻肢体肿胀。 观察记录患肢温度、皮肤颜色、动脉搏动情况。,（三）静脉炎,静脉炎分度 0级：没有症状 1级：输液部位发红，有或不伴疼痛 2级：输液部位疼痛，伴有发红和/或水肿 3级：输液部位疼痛，伴有发红和/或水肿，静脉有条索状改变，可触摸到硬结 4级：输液部位疼痛，伴有发红和/或水肿，可摸到条索状的静脉2.5cm，有脓液渗出,处理方法,1.抬高患肢、热敷 2.外用药物：如意金黄散、25%硫酸镁、喜疗妥 3.理疗：红外线、微波治疗,（四）导管堵塞,原因： 1.维护不当： 1）导管打折或受压致使血液反流后凝固 2）封管不正确 3）经PICC采血、输血制品未彻底冲洗导管 4）PICC留置时间较长，管道尖端形成微血栓或纤维蛋白鞘 2.药物沉积 3.患者高凝状态 4.胸腔压力增加，如咳嗽、便秘、腹水、胸腔积液等,处理： （1）回抽法：10ml注射器轻轻回抽，尽可能将凝块从管中抽出，可用5ml注射器适当回抽 （2）肝素液再通法 （3）尿激酶负压注射溶栓法,再通导管,1.在连接物品前关闭延长管，以免空气进入 三通 含有1ml溶栓剂的5ml注射器 10ml空注射器,2. 打开延长管夹 旋转三通，使10ml空注射器与导管管腔相通,3. 回抽10ml注射器针栓至8-9ml刻度以使导管管腔内形成负压。,4.旋转三通，使ml注射器与导管管腔相通在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔,5.用10ml注射器抽吸约3ml血液，以确定导管畅通，弃去回抽的血液。,6.用10ml注射器以脉冲方式冲洗导管 使用20ml生理盐水 遵循规范的冲洗方式,肝素生理盐水通管失败后，应马上采用尿激酶溶栓，以10ml注射器抽吸含5000U/ml尿激酶2-5ml进行上述操作。,（五）导管异位或脱出,原因：与肢体过度活动、体位不当 外力牵拉、导管固定不妥等有关。 护理对策： 置管后及时进行X线定位，一旦发生移位应及进行调整。预防重点在于妥善固定导管。 更换敷料应轻柔避免用力撕扯敷料，同时注意观察导管刻度。,（六）导管破裂或断裂,原因：与导管质量本身以及维护不当和使用方法不正确有关。 护理对策：体内断裂请介入科会诊取出断裂的部分 体外断裂三向瓣膜式可（修剪） 前端开口BD（拔管）,（七）导管相关性感染,发生置管感染的原因： 1.操作及维护未严格执行无菌操作 2.患者自身免疫力低下 3.出院后未及时维护 4.敷料松动后未及时更换,发生置管感染的特点： 1.没有其他的明确的感染灶 2.正在使用血管内留置器材 3.穿刺点局部炎性表现甚至化脓 4.细菌培养为阳性等 5.冲洗导管后立即发生发热或寒战 6.常规抗菌素较难控制感染 处理措施：一旦拔出导管，症状显著改善。,（八）湿疹,护理： 对症状较轻者，局部用生理盐水清洗，避免碘酒、乙醇等消毒剂刺激皮肤，仅在针眼处用碘伏消毒，也可将百多邦抗菌软膏涂于针眼处，以防针眼处感染，用无菌纱布覆盖，尽量减少胶带与皮肤的接触。换药贴胶带时更换皮肤位置，避免长时间贴于同一部位。,对湿疹症状较重且有渗液者，可用庆大霉素加地塞米松涂以患处；对于痒感较重者，也可将复方炉甘石洗剂涂于患处，以起到消炎、止痒、收敛等作用。经上述处理后，湿疹均能减轻或痊愈，但易复发，因此加强护理尤为重要。 预防更重要！,感谢聆听！,