门急诊病历书写质量评估表.doc

门急诊病历书写质量评估表评估项目评估要素分值评估方法评分标准封面姓名、性别、年龄、职业、婚姻、联系方式（电话或地址）、药物过敏史等6现场抽查门（急）诊病历每缺一项扣1分一般项目就诊时间（年、月、日，急诊患者应具体到分钟）、医疗机构、科别3每缺一项扣1分主诉主要症状(或体征)和时间，能导出第一诊断。10每缺一项扣5分，描述有缺陷扣2分。病史1.现病史：能反映疾病的主要症状和发展以及诊治过程，复诊病历则简要描述。151.不能反映疾病的主要症状扣5分。2.既往史、个人史、家族史32.漏写重要的既往疾病史扣3分；漏写与本次有关的个人史、家族史或其他病史，扣1分/项。体检重要阳性、必要阴性体征：包括主要阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征，复诊病历重点描述阳性体征的变化或新出现的阳性体征。15漏一项阳性体征扣5分，漏主要阴性体征扣3分。辅助检查就诊时已有的和本次的辅助检查结果2漏写辅助检查结果，扣2分。诊断1.有诊断或初步诊断。“待查”则应有进一步的处理措施；2.3次门诊不能确诊者，应请上级医师诊治。101.无诊断扣10分，“待查”无措施或建议扣3分；2.处理不及时扣2分处理1.必要的辅助检查申请；2.治疗措施及疗程，必要时给予生活指导；3.必要的复诊告知。151.无处理意见扣15分；2.每缺一项内容扣5分；3.治疗措施或疗程不明确，扣5分。其他1.危重患者必须有体温、呼吸、脉搏、血压、意识状态、诊断和抢救措施等；2.抢救病例，应有抢救记录，死亡患者应有死亡日期及时间（具体到分钟）、死亡诊断；3.病情危重的抢救病人，应记录病情、告知情况及患方签名；4.特殊检查及操作、转科、转院应有记录；5.应记录病假单休假时间；6.法定传染病应注明疫情报告时间。101.危重病人无T、P、BP、R生命体征记录，扣1分/项；2.缺抢救记录、死亡日期及时间、死亡诊断扣3分/项；3.无知情告知为不合格门（急）诊病历；4.缺特殊检查及操作、转科、转院记录扣5分/项；5.无病假单休假时间扣1分；6.传染病漏报扣5分。病历书写字迹清楚，规范修改，语句通顺，医疗术语正确，无错别字。6字迹不清扣0.5分/处；有不规范修改为不合格病历。医师签字和盖章经治医师签全名并盖章，实习医师书写病历要有上级医师签名。51.经治医师未签全名，或实习医师书写病历无上级医师签名，扣5分。2.医师签名字迹潦草难以辨认或无盖章扣2分。注：90分为合格门（急）诊病历，90分为不合格门（急）诊病历。