乳腺癌临床路径与单病种质控评估细则.doc

乳腺癌临床路径与单病种质控评估细则评估项目评估要素分值评估方法评分标准手术前诊疗手术时机的选址是否正确： 10查阅病历有无关于手术时机的记录和描述。是否癌肿较大需要先辅助化疗；是否已合并远处转移需要姑息性化疗等。手书时机的选择不正确者扣10分术前完善辅助检查10查阅病历中医嘱项目和报告单中有无项目：血常规、尿常规；凝血功能；肝功能、肾功能；感染疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；胸部X光片；心电图；腹部超声；乳腺超声检查；乳腺钼靶检查。必要时行乳管镜检查；乳腺磁共振；全身骨ECT；PET-CT等。根据病情需要，缺少一项扣1分，直至扣完10分为止。术前小结和完善术前准备10查阅病历有无手术前小结，术前准备是否完善，有无明确的手术禁忌症。无手术前小结扣5分；术前常规检查提示明确手术禁忌症而未给予相应处理者扣5分。预防性抗菌药物选择与应用时机，手术方式选择合理手术前2小时内开始使用4查看医嘱中是否使用不符合要求者扣4分手术时间超过3小时，术中追加1次4查看医嘱中是否使用不符合要求者扣4分术后24小时内结束使用4查看医嘱中是否及时停药不符合要求者扣4分根据患者年龄、肿物大小、数量、分布、距离乳头位置、TNM分期、患者意愿等合理选择合理手术方式。10查阅病历和手术记录，检查手术方式选择是否合理。据患者个体情况综合考虑，手术方式选择错误，扣10分。手术后并发症处理手术后并发症处理及时5查阅病历，检查手术后并发症处理是否及时。手术后并发症处理不及时者扣5分。无胸长、胸背神经和腋静脉损伤8查阅病历，检查手术后是否存在以上副损伤。每出现一种副损伤者扣3分。无其他并发症5查阅病历，检查手术后是否合并其他并发症。合并其他并发症者扣5分。原有内科疾病治疗高血压病、糖尿病和冠心病等内科疾病是否给予相应处理10查阅病历检查手术前是否控制血压、血糖水平至合理水平，其他内科疾病是否给予合理诊治。合并内科疾病未给予及时处理者扣10分。提供健康教育术前、术后和出院前是否为患者提供乳腺癌手术的健康教育10查阅护理病历是否包含以上内容。按有无健康教育和健康教育内容酌情扣分。切口愈合情况手术后切口愈合是否良好10查阅病历及随访情况，了解患者切口愈合情况。切口级愈合扣5分，级愈合扣10分。