胆总管结石临床路径与单病种质控评估细则.doc

胆总管结石临床路径与单病种质控评估细则评估项目评估要素分值评估方法评分标准接诊流程病史采集101有无腹痛、发热、黄疸、恶心、呕吐等症状，有无全身中毒症状，如烦躁、神志模糊、嗜睡等。2、既往胆道手术史。3、粪便及小便颜色改变。病史采集每缺1项扣1分，扣分合计不超过10分体格检查101、全身检查，注意患者的体温、脉搏及神志状况。2、腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张情况，有无腹部包块。病历记录中体格检查每缺1项扣1分，扣分合计不超过10分辅助检查101、化验检查：三大常规、肝功能、肾功能、肿瘤标志物、凝血酶原时间及凝血四项等。必要时增加血、尿淀粉酶检查。2、影像检查：B超诊断明确时，可不做其它检查。当诊断不明确时，可按以下顺序选择MRCP、CT、ERCP或PTC，作为有创检查和治疗手段，如果单纯为了诊断，ERCP和PTC应尽量避免使用。胸片检查是必要的。3、心电图检查病历记录中辅助检查每缺1项扣1分，扣分合计不超过10分围手术期处置鉴别诊断101肝脏及胆道肿瘤、壶腹部周围肿瘤。2各种急慢性肝炎。3胆囊炎、胆结石。4肝内胆管结石。5硬化性胆管炎（或其它淤胆性疾病）。病历记录鉴别诊断每缺1项扣2分，扣分合计不超过10分保守治疗101、当诊断明确，患者未合并胆（道感染），也没梗阻性黄疸等症状时，无需抗感染和保肝治疗等。2、当出现梗阻性黄疸，（但未合并胆道感染）时，作为术前准备，应肌肉注射或静脉滴注Vitk1，无需抗（感染）治疗。3、当患者有急性胆管炎发作时，应积极抗抗感染治疗，先根据经验和医院的相关规定选用合适的抗生素，当发生急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）和中毒性休克时，应积极抗休克治疗。4、当经保守治疗血压仍不稳定时，应急诊行胆道引流术，包括ENBDEST取石、手术胆道探查引流、PTCD、等）。未根据不同情况采用相应的规范的保守方法，扣10分手术治疗20一、开腹胆总管探查取石：1、当胆管上下端通畅时，仅做胆总管切开取石加T管引流。4、在肝内外胆管结石难以取尽或病人全身情况不稳定情况下，可仅留置T管行胆管引流，术后再通过胆道镜等方法取石。二、腹腔镜胆总管探查取石： 该手术对术者技术要求较高，操作程序同开腹。没有根据医院的技术条件和病人的不同病情而采用正确的规范的手术方式，酌情扣分，扣分不超过20分内镜取石201、对于胆总管结石小于2公分且不合并肝内胆管结石的病例，有条件和技术的单位可选择内镜（ERCP）取石。2、对于胆道术后T管造影发现胆总管残留结石的患者，可选用经T管窦道胆道镜碎石和取石。在医院的技术条件和病人有适应症无禁忌症的情况下，未采用相应的内镜取石方法，酌情扣分，扣分不超过20分术后处理101、术后常规补液和抗感染处理。2、观察有无胆漏、腹腔出血和胆道出血等。3、观察胆汁的性状，如颜色、结石残渣等。4、术后7-9天试夹管。术后处理不当，每出现一个并发症，扣5分，扣分不超过10分