2022年病毒性肝炎 .pdf

病毒性肝炎定义：是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。各型病毒性肝炎临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主。甲型和戊型主要表现为急性感染，经粪口途径传播；乙型、丙型、丁型多呈慢性感染，主要经血液、体液等胃肠外途径传播。【病原学】【一】甲型肝炎病毒 HAV。 嗜肝 RNA病毒，有实心和空心两种颗粒，实心颗粒为完整的HAV ，有传染性；空心颗粒为未成熟的不含RNA的颗粒，具有抗原性但无传染性。【二】乙型肝炎病毒。HBV是一种嗜肝DNA病毒。 HBV感染者血清中存在三宗颗粒大球形颗粒，为完整的HBV颗粒，又名Dane颗粒，内含HBsAg和环状双股DNA及核心抗原，是病毒复制的主体小球形颗粒管型颗粒。后两种颗粒由HBsAg组成， 不含核酸无感染性。一般情况下，血清中小球形颗粒最多，Dane颗粒最少。 HBV基因组中4 个开放阅读框（ORF ）均位于长链，分别是S区， C区、 P区、 X区。 S区又分为前S1，前 S2及 S三个编码区，分别编码前 S1 蛋白， 前 S2蛋白及 HBsAg 。 C区由前 C基因和 C基因组成，编码 HBeAg和 HBcAg 。P区是最长的读码框，编码多种功能蛋白，参与HBV复制。 X基因编码X蛋白，其具有反之激活的作用。 HBsAg阳性表示现症感染，阴性表示无HBV感染；抗HBs是一种保护性抗体，阳性表示对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。抗HBc IgM（6-18month ）阳性提示急性期或慢性肝炎急性发作（急性感染标志物），IgG 出现较迟，但可保持多年。 HBeAg持续存在预示趋向慢性，其为复制活跃和传染性的标记，HBeAg消失而抗 HBe产生称为血清转换；抗HBe阳转后，病毒复制多处于静止状态，传染性降低乙肝两对半及意义（P25）: 、 HBsAg即乙肝表面抗原：感染后最早出现，只有抗原性，无传染性；、HBsAb即乙肝表面抗体：表面对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后；、HBeAg即乙肝 e 抗原：一般仅见于HBsAg阳性血清。如果HBeAg持续存在提示急性HBV感染趋向慢性， 在慢性 HBV感染时其存在提示患者处于高感染低应答期；、HBeAb即乙肝 e 抗体 : 发生血清转换时出现，提示机体由免疫耐受转为免疫激活，此时常有病变活动的激化。HBeAb转阳后，病毒复制多处于静止状态，传染性低。部分病人仍有病毒复制，肝炎活动，称为HBeAg阴性慢性肝炎；、 HBcAb即乙肝核心抗体：HBV感染者都可以检查出HBcAb ，HBcAb阳性提示急性期或慢性肝炎急性发作；【注】大三阳指HBsAg （ +）HBeAg （+）HBcAb （+） ，提示病毒在体内大量复制，有很强的传染性；小三阳指HBsAg （+）HBeAb （+） HBcAb （+） ，提示急性或慢性乙型肝炎，体内病毒复制， 为乙型肝炎病毒复制状态，通常由大三阳转变而来，是人体对 E抗原产生一定程度的免疫力。【三 】丙型肝炎病毒。属RNA病毒，其基因组中5 非编码区最保守，在设计用于诊断HCV感染的 PCR引物时，此区段是首选部位。HCV RNA 阳性时病毒感染和复制的直接标志。【四】 丁型肝炎病毒，为缺陷病毒，但其核内的RNA无需 HBV的辅助能自行复制，大部分情况是在 HBV基础上引起重叠感染。抗HDV不是保护性抗体。【五】戊型肝炎病毒，RNA病毒，抗HEV IgM阳性时近期HEV感染的标志。【流行病学】一、甲肝无病毒携带状态，吃出来的肝炎，感染后可获得持久免疫。二、乙肝传播途径有母婴传播、血液和体液传播等，易感人群为抗HBs阴性者。三、丙型主要通过肠道外传播：输血及血制品、 注射针刺器官移植骨髓移植和血液透析、生活密切接触、性传播和母婴传播。人群对其普遍易感。四、丁型肝炎，人群普遍易感。五、戊型肝炎。暴发流行均由于粪便污染水源所致，隐形感染多见。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 4 页 - - - - - - - - - 【发病机制】1、甲型肝炎。早期细胞免疫发挥重要作用，感染后期体液免疫也可能通过免疫复合物机制使肝细胞受损。2、乙型肝炎。慢性HBV感染的自然过程一般分三段：第一阶段为免疫耐受阶段，这一阶段HBV复制活跃，患者临川表现无症状可维持数十年。第二阶段为免疫清除阶段，这一阶段免疫活跃，肝细胞炎症坏死。第三阶段为非活动或低（非）复制阶段，这一阶段HBeAg阴性，又称为非活动性HBsAg携带状态。 感染的年龄越轻，慢性化的可能性越高。肝细胞病变主要取决于机体的免疫应答：当机体处于免疫耐受状态，多为无症状携带者；当机体免疫功能正常时， 多表现为急性肝炎；当机体免疫功能低下时，可导致慢性肝炎；当机体处于超敏反应时，则会导致重症肝炎。乙型肝炎病毒的复制启动和激发了机体的免疫反应，导致了肝细胞的损伤。初次感染HBV的年龄越小，慢性携带率越高。【临床表现】（一）急性肝炎。分为急性黄疸型肝炎和急性急性无黄疸型肝炎。急性黄疸型肝炎可分为三期：黄疸前期起病较急，可有低热、乏力、食欲不振、厌油、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。尿色逐渐加深，平均57 日。黄疸期自觉症状好转，发热减退，但尿色继续加深，巩膜、皮肤出现黄染，约于12 周内达高峰。可有梗阻性黄疸表现，肝肿大，有充实感，压痛叩击痛。部分病例轻度脾肿大，持续26 周。恢复期黄疸和症状逐渐消失，肝脾回缩，肝功能恢复正常。急性无黄疸型肝炎，除无黄疸外，其他表现与黄疸型相似。（二）慢性肝炎，病期超过半年，分轻、中、重三度。轻度：起病隐匿，症状多轻微，一般无黄疸，可有肝脾肿大，血清转氨酶可波动。中度：介于轻、重之间。重度：症状明显，肝肿大，可有蜘蛛痣、肝掌或肝病面容，进行性或持续性脾肿大，肝功能持续异常。白蛋白降低，免疫球蛋白可升高。（三）重型肝炎或称肝衰，表现为一系列肝衰竭的表现：极度乏力、 严重消化道症状、神经精神症状（嗜睡、性格改变、烦照不安、昏迷），有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长及凝血酶原活动度（PTA ）=17.1 mol/L 或大于正常 10 倍。可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合症等，可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小。胆酶分离，血氨升高等。急性重型肝炎，发病2 周内出现以II度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症状亚急性肝衰竭，发病15 天-26 周内出现肝衰竭的症状慢加急性肝衰竭，在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿慢性肝衰，在肝硬化基础上，以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的慢性肝功能。（四）淤胆型肝炎，主要表现为肝内淤胆，梗阻性黄疸表现：如皮肤瘙痒、粪便颜色变浅。（五）肝炎性肝硬化，可分为两型。活动性肝硬化：乏力和消化道症状明显，ALT高，黄疸，白蛋白下降。PLT低，腹壁、食管静脉曲张，腹水、肝缩小质地变硬，脾进行性增大，门、脾静脉增宽静止性肝硬化：无或轻肝炎表现。根据病理和临床表现又分为：1. 代偿性肝硬化 （早期肝硬化） ：Child-Pugh A 级。 TBIL35g/L，PTA60% ，但无腹水、肝性脑病或上消化道大出血。 2. 失代偿性肝硬化 （中、晚期肝硬化）： Child-Pugh B、 C级。 TBIL35umol/L, ALB35g/L， PTA60% ，但有腹水、肝性脑病或上消化道大出血。【实验室检查】 血常规：急慢性肝炎可正常。肝炎肝硬化伴脾功能亢进者可有血小板、红细胞、白细胞减少的“三少”现象。尿常规： 急慢性无黄疸性肝炎可正常；尿胆原升高为主： 溶血性黄疸。 尿胆红素升高为主：梗阻性黄疸。两者阳性：肝细胞性黄疸。肝功能检查，ALT和 AST表示肝细胞破坏情况，升高2 倍以上时有诊断价值，重症肝炎患呈胆酶分离现象。TB，肝细胞损伤严重程度的重要指标。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 4 页 - - - - - - - - - PT、PTA ， PTA40% 是诊断重型肝炎最敏感指标。r-GT ，胆管炎、阻塞时可明显升高。酒精性肝炎时特异性升高。ALP，肝内和肝外胆汁排泄受阻时可生高。儿童发育时期均升高。血糖，肝衰竭时血糖常降低。血浆胆固醇，60%-80% 的血浆胆固醇来自肝脏。血浆胆固醇下降越明显，预后越差。HBV DNA是病毒复制和传染性的直接标志。? 肝组织病理检查，衡量炎症活动度、纤维化程度的金标准，抗病毒疗效评估重要指标。实验室检查1、血常规：重型肝炎白细胞可升高。2、尿常规3、肝功能检查 1 ） 、血清酶测定 ALT ：最常用的指标，特异性高；急性肝炎时明显升高，AST/ALT1。 AST ：升高提示线粒体损伤，病情持久且严重。 LDH：显著升高，肌病时亦升高。-GT CHE：其活性越低提示病情越重 ALP 2） 、血清蛋白由 A 、1、2 、 及球蛋白组成；急性肝炎时可处于正常范围慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时，白蛋白（A）下降。 3 ） 、胆红素 4 ） 、PTA 5） 、血氨：升高见于重肝、肝性脑病 6) 、血糖：降低见于重肝 7) 、血浆胆固醇 8)、补体9)、 TBA ：肝炎活动时升高4、AFP: 肝炎活动、肝细胞修复时可升高5、肝纤维化指标6、病原学检查 1 ） 、甲型肝炎：抗HAV IgM 新近感染抗 HAV IgG 保护性抗体 2 ） 、乙型肝炎： HBsAg与抗 HBs HBeAg 与抗 HBe HBcAg 与抗 HBc HBV DNA 组织中 HBV标志物的检测 3 ） 、丙型肝炎：抗HCV IgM 和抗 HCV IgG HCV RNA HCV基因分型组织中 HCV标志物的检测 4 ） 、丁型肝炎：HDVAg 、抗 HDV IgM和抗 HCV IgG ；HDV RNA 5 ） 、戊型肝炎：抗HEV IgM 和抗 HEV IgG HEV RNA 7、影像学检查8、肝组织病理检查【治疗】 无可靠的特效抗病毒治疗。足够的休息、 营养为主。 护肝，避免饮洒、 肝损害药物。活动性肝炎抗病毒治疗。干扰素治疗乙肝适应症：ALT在正常上限值2 10 倍；乙肝“大、小三阳”；HBV DNA 阳性；肝活检病理：G2S2以上；排除其它免疫性疾病：甲亢等。治疗原则： 充足休息、营养为主、适当药物、戒酒、避免过度劳累、避免使用肝损药物。（一）急性肝炎：一般治疗及对症支持治疗，急性期应隔离一般不抗病毒治疗，急性丙型肝炎例外（二）慢性肝炎：1、一般治疗：适当休息、合理饮食、心理辅导2、药物治疗： 1) 、改善和恢复肝功能:（1）非特异性护肝药 （2）降酶药（3）退黄药物2) 、免疫调节3) 、抗肝纤维化4) 、抗病毒治疗（1）适应症： A、 HBV DNA 105copy/ml （HBeAg阴性者 104copy/ml ）B、ALT2 ULN ；如用干扰素，ALT应 10ULN ，血 TBil 2 ULN C、如 ALT 2ULN ； （2）失代偿期肝硬化； （ 3）自身免疫性疾病；（4）重要器官病变不良反应：（1）类流感综合征； （ 2）骨髓抑制； （ 3）神经精神症状；名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 4 页 - - - - - - - - - （4）失眠、轻度皮疹、脱发；（5）诱发自身免疫性疾病B、治疗慢性丙型肝炎：HCV RNA阳性伴 ALT升高均应治疗，联合利巴韦林可提高疗效；疗程 46 个月，无效者停药；有效者可继续治疗至12 个月。干扰素治疗的监测与随访1、治疗前应检查： （1）生化学指标； （2）血常规、甲状腺功能、血糖、尿常规（ 3）病毒学指标；（4）中年以上者，作心电图和测血压；（ 5）排除自身免疫疾病 2 、治疗过程中应检查： （1）第 1 个月，每12 周查 1 次血常规，以后每月1 次；（2）生化学指标：每月1次，连续3 次，以后每3 月 1 次；（3）病毒学标志：每3 月检查 1 次；（4）其他：每3 月检查甲状腺功能、血糖、尿常规（5）定期评估精神状态核苷类药物 HBeAg 阳性慢性乙肝患者HBeAg血清转换继续用药1 年以上； HBeAg阴性慢性乙肝患者至少2 年以上； 肝硬化患者长期服用1、拉米夫定有下列情况停止治疗（1）治疗无效者（2）发生严重不良反应（3）依从性差 15年耐受率分别为14% 、38% 、49% 、 67% 、69% 。2、阿德福韦酯：对拉米夫定变异的代偿期和失代偿期肝硬化均有效；有一定肾毒性。3、恩替卡韦：每日口服0.5mg，发生 YMDD 变异提高至1mg 。4、替比夫定：不受进食影响，肾功能不全者减量；妊娠安全性分类的B级药物。5、其他核苷类药物耐药突变及处理基因耐药病毒性反跳肝炎发作，定期密切监测可把握耐药治疗最佳时机。阿德福韦酯和恩替卡韦均可治疗拉米夫定耐药。阿德福韦酯治疗拉米夫定耐药应先联合拉米夫定13 月，待 HBV DNA下降后，再次单药治疗。阿德福韦酯耐药可改用拉米夫定或恩替卡韦。6、核苷类药物的监测与随访 1 、治疗前检查： （1）生化学指标； （2）病毒学指标； （3）根据需要，查血常规、CK-MB 、Cr 等； （4）有条件时，治疗前后肝穿检查。 2 、治疗过程中监测 ; （1）生化学指标：每月1次 3，以后每3 月 1 次；（2）病毒学标志：每3 月 1次；（3）根据需要，查血常规、CK-MB 、Cr 等。 3 、治疗后：论有无应答，每3 月查 1次生化学指标和病毒学标志，以后每36 月 1 次，至少随访 12 个月；治疗1 年时 HBV DNA仍可检到， 或 HBV DNA下降 2 个 log 值以内者， 应改用其他抗病毒药。特殊情况核苷 （酸）类似物使用应用化疗和免疫抑制剂治疗肝移植患者其他抗病毒药（三）重型肝炎 1 、一般和支持治疗2、促进肝细胞再生： （1） G-I 疗法；（2）HGF ； （3）PGE1 3、并发症的防治： （1）肝性脑病（2）上消化道出血（3）继发感染（4）肝肾综合征4、重型肝炎的抗病毒治疗：应尽早进行； 以核苷类药物为主；对近期病情改善不明显，对 长期治疗及预后有重要意义。5、人工肝支持系统 1 ） 、适应症：（1）肝衰竭早、中期，PTA在 20%40% 间和血小板 50109/L 为宜；晚期肝衰竭者也可治疗。（2）肝移植术前、术后等。 2 ） 、相对禁忌症：（1）严重活动性出血或DIC 者（2）血制品过敏（3）循环衰竭（4）心脑梗死非稳定期 （5）妊娠晚期 6 、肝移植 1 ） 、适应症：（1）中晚期肝衰竭，内科治疗无效；（2）终末期肝硬化 2 ） 、禁忌症：（1）绝对禁忌症； （2）相对禁忌症7、肝细胞及肝干细胞或干细胞移植。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 4 页 - - - - - - - - -