BNP 与心力衰竭.doc

如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流BNP 与心力衰竭【精品文档】第 10 页BNP 与心力衰竭首都医科大学附属北京安贞医院 马涵英 今天讲的是BNP与心力衰竭的关系。 那我们可以看到心功能它的标志物可以来参考，那么在临床当中经常是以病人有或没有症状来评估病人有没有心力衰竭存在。可以看到，早期的时候或者是轻度心衰病人往往没有心室结构的改变，因此症状也不明显。这也导致我们在临床上诊断心力衰竭存在一些问题，25% 50%的失代偿的心力衰竭病人往往被误诊。因为早期的一些检查，包括心脏超声检查往往并不能发现一些早期的心室改变，所以这部分患者并不能够得到及时诊断。 心力衰竭在每5个人当中就会有1个，心力衰竭1年的死亡率达到17%，而且在治疗心力衰竭方面它的花费也是巨大的。 刚才已经提到，心力衰竭的误诊率可以达到20% 50%，那我们可以看看如果病人一旦被误诊，那么这些病人的预后是什么样子？可以看到一些轻中度病人他5年的生存率是在50%，而一些严重心功能不全病人1年的死亡率也达到50%。那么欧美的统计和咱们国家是基本相似。 那么这些心力衰竭的病人之所以出现误诊和漏诊的原因主要是因为，大多数的病人没有或者症状轻微。并且心衰是一个缓慢发展的过程，心脏功能。而且心衰通常是一个缓慢发展的过程，心脏的代偿功能有时可以暂时避免一些症状出现。而且仅仅从症状是无法鉴别心源性和非心源性病因。 其实我们临床大夫可以知道，任何一项功能它都有一些生化标记物，比如我们所熟知的转氨酶是肝功能的一个标记物，而肌酐是肾功能的标记，还有包括一些甲胎蛋白或者是前列腺素。或者一些甲胎蛋白可以是一些肿瘤的一个标记物，那么我们心脏方面，肌钙蛋白是心肌坏死的标志物，那么心功能它的标志物是什么？ 可以看到，无论是把BNP检测还是NT-Pro-BNP检测应用于临床，这是对于医学界或者是对于临床来说都是一个伟大的进步。 那么BNP是一种什么样的物质呢？我们不妨来了解一下。1982年的时候发现了一种叫心房利钠肽的一种物质，这样的物质它的简称叫ANP，ANP存在于成人的心房当中，及胚胎和新生儿的心室当中。在什么情况下它容易出现增加的情况？也就是说是在慢性心力衰竭，心房压力增加的时候，心房对这种压力的扩张作出反应，从而分泌出一种心房利钠肽。 那么我们刚才提到的BNP，它是在1988年发现，这样一种物质它首先是在脑中被发现，最后发现主要是存在于心脏中。心房、包括心室都是它的一个主要来源。那么最近的一些研究也发现，在心脏的成纤维细胞当中也可以产生BNP这样一个物质。 那么利钠肽系统除了刚才提到的ANP、BNP，还包括以下两个成员，也就是C型的利钠肽，叫CNP。那么CNP这主要在神经系统当中，而在心脏当中是几乎没有CNP。 另外还有一个成员是DNP，那么D型利钠肽。它是在1992年到1999年由两个学者发现的。 那么下面对利钠肽家族咱们做一个简单一个概述，也就是说它包括了ANP、BNP、CNP和DNP四种。那我们可以看到，在和心脏的关系方面主要是ANP以及BNP，它们和心脏有明显的关系。主要呢是由，分别由心房分泌和心室分泌。它对于一些心脏相关的功能是包括调节水、盐的一些排泄和血压的平衡，包括尿钠的排泄、血管舒张，以及对肾素-醛固酮的抑制性质。 那么下面咱们主要来探讨一下BNP和心力衰竭的关系，可以看到BNP是人体自身分泌的一种内源性活性因子，它具有两个天下的作用：一种就是说天然的抗神经内分泌的拮抗因子，另外也是一个抗心脏重塑因子。那么在身体的心脏在各种因素作用下出现受损的情况下，它就会分泌增加，从而起到一个代偿性的心脏保护作用。 我们可以看到BNP具体的作用包括：它可以抑制肾素-血管紧张素-醛固酮的分泌，从而提高肾小球滤过率，起到利钠和利尿的作用。同时可以舒张血管平滑肌、扩张动静脉、降低血压、减轻心脏的前负荷。还可以抑制心肌纤维化、抗冠脉痉挛。也可以阻断交感神经系统、抑制肾上腺皮质激素的释放。此外还可以抑制纤溶酶原激活物抑制物，从达到抗血栓形成的作用。那么这些作用都是对心血管有益的保护作用。 那我们不妨来看看刚才提到的BNP与NT-Pro-BNP两者有哪些区别以及有哪些活性？我们可以看到，心肌细胞合成的BNP是由132个氨基酸组成的，那么它经过两次裂变，第一次是分裂为一个含有108个氨基酸的BNP，第二次分裂呢是分裂成为一个由76个氨基酸组成的没有活性的NT-proBNP以及由32个氨基酸组成的有活性的BNP。 那我们可以看到，在各种原因导致的心脏室壁张力增加的情况下，可以导致这种BNP、NT-proBNP的合成与分泌。 那么刚才也知道了，BNP是有功能的、有活性的，而这种NT-Pro-BNP是没有功能的，也没有生物活性。那么在2005年ESC/AHC的心衰防治指南当中推荐把这两者作为心衰的一个诊断指标，这两者都可以作为一个心衰的诊断指标，但是两者结果是不能互换的，那么这一点在后边会有详细的介绍。 我们可以看到两者是有区别的，不光在有没有活性方面，而且两者半衰期也是不一样，BNP的半衰期是20分钟左右，而NT-Pro-BNP的半衰期120分钟。 我们可以看到两者一个生物学特性的一个具体的比较，那么可以看到除了半衰期之外，它们在稳定性方面也存在差异，NT-Pro-BNP在常温下有72小时可以稳定，那么相较BNP而言，它的血样送到实验室的时间上就更加充分。另外在清除方面也有一些差异。 刚才提到BNP和NT-Pro-BNP两者的区别，那么也要提出一点，就是说如果我们临床看到BNP的一个结果的时候，一定要考虑一下病人的性别、年龄、种族以及肥胖或者活动状态，尤其是否应用了一些合并的药物，包括 受体阻滞剂、利尿剂、ACEI。也就是说，因为这些因素会影响到BNP的一个介质。 那么除了一些生理因素之外，影响BNP还存在以下一些病理因素。比如说心血管疾病，包括心力衰竭、心肌缺血或者高血压、左室肥厚，以及合并房颤、瓣膜病，或者心肌病，这些心血管疾病都会影响BNP的一些结果。那么一些非心血管疾病包括了呼吸系统疾病、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压，以及肺栓塞、肾功能不全、感染或者肝硬化，也会影响BNP的。 那么我们现在来看看，下面我们来看一下。下面我们来看一下BNP以及NT-Pro-BNP和我们现在临床所常用的一些心衰的分级的一些相关的关系。那我们大家可以清晰地看到，从纽约的心功能分级I-IV级过程当中可以看到，病人所合并的NT-Pro-BNP的一个平均值是呈一个明显增加的一个趋势。也就是说，病人的心功能如果是纽约心功能I级，它的NT-Pro-BNP的平均值仅仅在200以下，而如果病人的心功能是恶化的，是到IV级，可以看到它的NT-Pro-BNP的个平均值是在1000以上。 同样我们看一下生存率方面的关系，因为刚才提到心衰是一种病死率很高的疾病。那么我们可以看到，如果以73pq/ml为一个界值，可以看到BNP如果是<73pq/ml的病人，那么他的一个生存率基本是在80 90%之间，而如果的BNP水平是>73pq/ml，我们可以看到病人的累积的一个存活率仅仅是在40%左右。 同样我们可以看一下急性心力衰竭的病人以BNP的水平来做一个四分位的一个，切割的时候可以看到病人的一个病死率情况。那么我们可以看到，Q1代表病人的BNP水平是最低的，小于41，而Q4代表病人的BNP水平是最高的，是大于等于238。那我们可以看到，随着BNP水平的增高，这些急性心力衰竭的病人他的长期的一个存活率是明显下降的。 同样看到，在2006年这个研究当中也提示，以NT-Pro-BNP>986pq/ml为界点，那么可以看到病人的一个死亡率和一个风险比是相当高。 这是2002年发表在新英格兰杂志上的一个BNP研究，那么我们可以看到它选取的是1586例因急性呼吸困难到急诊室的病人，那么这些病人当中排除的一些年龄较小的病人、急性心梗及肾功能衰竭的病人，心力衰竭的诊断是由两名心脏病专家独立诊断，采用床旁及时测量BNP的方法。结果发现：如果以100pq/ml作为一个界点的时候，发现诊断心衰的敏感性达到了90%，那么如果BNP 50pq/ml作为一个界点的时候，它的阴性预测值是96%。也就是说什么意思呢？就是说如果这个病人BNP是<50pq/ml的时候，那么这个病人是认为他排除了心脏衰竭的一个诊断。 同样我们可以看到有三组病人在急诊室测定了BNP的一个水平，可以看到，如果病人是没有心力衰竭的，那么它的一个BNP水平是在110左右，而如果病人有呼吸困难但是是非心脏原因导致的，那么它的一个BNP是在346左右，而如果病人的呼吸困难确确实实是由心力衰竭所导致的，可以看到它的BNP水平是在675左右。 刚才已经提到了根据不同的纽约心脏功能的一个分级，可以看到BNP的水平是呈一个上升的状态。 那么这是一个荟萃分析，它汇总了多家医院的这些临床研究。结果发现，如果以NT-Pro-BNP的一个中位数的一个水平可以看到，在心衰的别人当中是明显增高的，达到了4639pq/ml，而如果病人是没有心衰的，它的中位数水平仅仅是108pq/ml。 所以这也提示我们，在不同的情况下，如果病人是以呼吸困难这样的一个症状来就诊，BNP是一个很好的一个，BNP是一个很好的一个诊断指标，可以帮助我们鉴别病人的心衰，可以帮助我们鉴别病人的一个呼吸困难是心力衰竭引起还是非心力衰竭引起。那么前面我们也提到了，如果临床看到一个BNP的值，我们一定要根据病人的年龄来划分，那么这张表大家相信可以清晰地看到，也就是说随着病人的年龄增加，它的BNP的一个切点是增加的。我们可以看到，如果病人的年龄<50岁，那么它的切点是在450左右，而如果病人年龄>75岁，而它的切点已经升高到1800pq/ml。所以在临床当中如果我们看到一个病人的BNP水平是1800pq/ml，不要一下简单的认为病人肯定存在心衰，一定要考虑一下病人的年龄因素。 那么前面也提到了BNP和心衰关系密切，而且可以预示病人的一些心衰的一些原因是由心力衰竭引起的。刚才我们前面已经提到了BNP和心力衰竭的关系密切，那我们可以看看它和病人的死亡率之间一个关系。那么可以看到，如果病人的BNP水平是相对低的，他的存活率是相对高，而如果病人之前的BNP水平相对比较高，那他的存活率可能是低的。 同样可以看到，如果NT-Pro-BNP是以5180pq/ml为界点的时候，如果是高于这个界点那么病人的存活率是相当低的，也就只有不到85%左右，而如果病人的NT-Pro-BNP水平是<5180pq/ml这样的界点，它的存活率在 90%以上 。 这也是同样的一个数据，就是短期的一个存活率。 可以看到有显著差异。那么在2004年ACC达成了一个关于BNP的共识，这个指南主要介绍了BNP在以下几个方面的临床应用，包括诊断、预备的评估，以及筛选、治疗的监测，以及作为治疗药物在治疗上的一个应用。下面我们会简单的一一阐述。 临床上是建议，可以采用就是说把血液标本送到中心去检测，也可以作为床旁检测。那么它认为一个检测时间是包括一个就是送标本的时间是不应该超过60分钟的。BNP的水平刚才已经提到了，有助于我们在急诊室当中来鉴别一个呼吸困难的病人的一个病因。 同样呢在2005年和2008年的欧洲ESC以及2009年的美国ACC/AHA心力衰竭指南当中也开始关注了急性心力衰竭，它提出了NT-Pro-BNP新的分类方法。也就是说强调了一个心衰的时间性，它将心力衰竭分为新发的心力衰竭，还是短暂的心力衰竭，以及慢性心力衰竭。 我们可以看到在这个指南当中它提及了急性心力衰竭的初步评估，那么除了我们临床常用的一些心电图，以及胸部X线和动脉血气，以及超声心动图，这些是常用的，而且也是必不可少的，因为它可以提示我们病人是否存在一些肺部充血的问题、肺功能的问题。 同样一些必不可少的实验室检查也能提供一些有益的一些评估的一些参考，那我们可以看到它重点提出了B型利钠肽，也就是我们刚才一直在提到的BNP或者是NT-Pro-BNP，它的阴性预测值是可以排除心衰。那么患者入院时以及出院时的这样一个BNP的一个水平的变化也给我们预后提供了重要的信息。 我们可以看到这是一个流程图，也就是把刚才咱们提到的这些所有检查做了一个汇总。如果病人只考虑是一个呼吸困难或者心衰的病人，那么除了一些临床体检之外，包括心电图、胸片、影像心动图之外，我们要做一个利钠肽的一个测定。那么如果病人的BNP水平小于100或者NT-Pro-BNP的水平小于400，那么基本上不考虑他存在心衰的可能。而如果病人的BNP水平是大于400，而NT-Pro-BNP是大于2000，那么他很可能是一个心衰的病人，如果介于两者之间，那么这个诊断还需要进一步来明确。 那我们可以看到，无论是BNP还是NT-Pro-BNP一个水平升高，都是支持心衰的诊断，而如果BNP水平或者NT-Pro-BNP的水平是降低或正常的，那么是不支持心衰诊断的。 同样也提出了一个关于心衰病人管理的一个概念，也就是说对于这样一个管理过程当中，这个BNP或者NT-Pro-BNP它是一个很好的一个管理的一个指标的一个参考。如果这个病人没有经过治疗，他的BNP水平是正常的，那么说明他心衰的可能性比较小，同时也可能不会出现心衰的其他一些症状。如果是病人是经过了一个有效的治疗之后，仍然提示是一个存在较高水平的一个利钠肽，那么也就是暗示我们说尽管采用了这些最佳治疗方法，患者预后可能是比较差的。 所以在2009年更新版的ACCF/AHA的成人心力衰竭诊疗指南当中，也对心衰的住院患者进行了一些推荐。它提示，当患者发生呼吸困难，你不能排除心力衰竭时，应该测定BNP或者NT-Pro-BNP的水平。 同时它也给了一个参考的指标，比如说对应于纽约的心功能分级的一些BNP的相应的指标，可以看到I BNP的浓度基本是在95左右，而到IV的时候基本是超过1000。 在除外了刚才谈到的一些生理及病理的因素影响情况下，如果BNP的水平是小于100，那么提示这个病人心衰的可能性极小，而如果BNP是大于400，提示这个病人的心衰可能性极大，如果介于两者之间的时候，不能确定是不是一定是心源性的造成的这种心力衰竭，所以的话我们要考虑以下情况，是否病人是一种稳定的心衰状态，也就是说他的心衰好转了，所以他的BNP水平没有那么高，或者是有存在一些肺原性的心脏病或者是右心心力衰竭的一些表现，或者肺栓塞、肾衰。 如果病人的心力衰竭的症状十分明显，临床高度怀疑是由于心源性导致的这样一种呼吸困难，但是检测BNP水平是正常的，甚至比正常值要低，那么可能是存在一些原因。也就是说，病人的这种突发性的症状是在极早期，也就是说发作1 2个小时之内，这个时候我们抽血所检测到这个BNP水平还没有真正反映出这个病人的心衰的状态。也就是说病人的这个BNP它分离是有一个过程的，它是有一个心衰的过程，然后室壁张力的增加，然后分离这样的物质到血液当中，这时候血液当中可能还没有明确的反应出来。那么也可能呢是由于这种心力衰竭是因为左室反流造成，比如说有些病人心梗了，造成一个乳头肌的断裂引起的一个急性二尖瓣关闭不全。或者是由于肥胖，如果病人的体重指数比较大，他可能BNP水平相对会有一个影响，会相对的低。 那么这里也是咱们前面提到的一些研究是类似的，比如说随着病人心功能的一个恶化，它的BNP相对很高，而如果这个病人没有心衰的问题，它的BNP水平是正常的。 刚才也分析了一些BNP升高或者是降低的一些原因，那么前面也提到了，就是有一些病理因素，尤其是非心脏原因的病理因素，也会影响BNP的一个水平，就是说BNP水平增高不一定就代表着病人是存在心脏方面原因引起的一个心力衰竭，那么主要包括以下几个疾病，就是肺部疾病，有20%的病人BNP也会升高，那么它的升高提示是什么呢？可能是同时存在心力衰竭。 还有一个常见的疾病就是肺栓塞，这个疾病经常容易和我们的一些就是心脏疾病容易混淆，那么1/3的病人当中也会升高，这些升高是，并非就是说它由于左室压力增高导致的一个原因，主要是肺栓塞时候造成肺动脉压力增高而引起右室压力增高，它呢对于肺栓塞诊断是没有意义的，但是却有一个良好的预后意义，尤其是当这个病人的肌钙蛋白水平也增加的情况下，也提示这个患者预后是比较差。 还有一些慢性肺动脉高压，如果慢性肺动脉高压导致压力负荷比较大的情况下，也会使BNP水平升高，但是不会太高，往往是在100pg/mL 500pg/mL之间。 同样BNP也可以用于检测舒张功能障碍。 那么刚才提到了，比如说如果临床你怀疑这个病人是心衰，但是病人的BNP水平不高，其中有一点原因是因为病人比较胖，可以看到，就是说如果比较肥胖的病人，你检测的BNP水平是低的，但是临床你高度怀疑他是由于心脏原因造成心力衰竭，你可以做一个连续的BNP水平检测，那么它的一个波动会给你一个提示。 临床很重视一个病就是慢性肾功能不全，因为往往心衰病人也会出现肾脏的问题，那么我们可以看到，一定要根据不同的肾小球滤过率来看BNP的一个界值。 关于BNP它在心衰病人当中以及一个急性呼吸困难的病人的鉴别当中有很高的一个预测价值，但是我们临床当中是不是什么人都要来进行BNP的一个检查？其实是不必的。那么对于没有症状或者一些低危的人群不能作为一个筛查的一个指标。但是如果病人是一些高危人群，比如是既往有心肌梗死的患者、糖尿病患者或者是长期没有受到良好的高血压患者，做一个BNP的检测，对他的预后是有比较好的。当然我们也应该强调超声心动仍然是评估左心室功能的一个主要的方法，BNP是作为一个辅助的方法。 那么简单小结一下BNP可以预测一个心力衰竭的病死率，而且如果是对于这种合并了急性冠脉综合征的病人，如果它在肌钙蛋白升高的同时还存在BNP增加的情况，说明这个病人心衰进展风险很大。 那我们可以看到，关于病人心衰的诊断方面BNP有很大的诊断价值，对于病人的一个预后的情况也有很大的价值。那么BNP其实对于病人的一个再住院也是有很高的一个预测价值。我们可以看到，当NT-Pro-BNP的水平较最初入院时降低30%的时候，那么病人再入院的风险明显降低。 那么下面几个研究我简单介绍一下，这个研究是法国进行的，入选了220例病人，那么以BNP<100pq/ml为目标进行一个指导治疗。可以看到，平均随访15个月，以BNP一个检测水平为指导的一个治疗组，那么终点事件是明显减少。 而且还可以看到一些研究当中发现，如果出院前病人的BNP水平已经明显降低，那么他出院30天以后的死亡率或者再住院率就会降低，但如果出院前BNP水平还是大于950pq/ml，那么他的死亡和再住院率是很高的。 那么结合我国的情况，我国在2010年又出台了一个急性心衰诊断和治疗的一个指南。在诊断方面考虑到如果BNP<100ng/L或者NT-Pro-BNP<400ng/L，就基本上可以排除这样的病人存在心衰的可能，如果是BNP>400ng/L或者是NT-Pro-BNP>1500ng/L，那么考虑这样的病人存在心衰的可能性很大。 而且也把这个BNP或NT-Pro-BNP的水平作为一个危险分层的一个参考指标，同时也把它作为一个咱们指导治疗和评估患者预后的一个指标。也就是说，如果这个病人在治疗前和治疗后BNP水平是持续还是一个增高的趋势，那么提示患者预后是不好，如果它BNP水平是明显下降，提示病人的治疗有效，而且预后相对要好。 那么这里呢提到一个药物，也就是奈西立肽。奈西立肽是在2001年美国FDA批准的基因重组一个人BNP，它主要是治疗急性失代偿性的一个充血性心力衰竭的药物。 我们可以看到这个药物它可以扩张动静脉、冠脉、降低心脏前后负荷，增加心输出量。同时也增加肾小球滤过率，可以抑制肾素、血管紧张和醛固酮的分泌。同时不影响心肌收缩力，也不激活交感神经系统。 那么这个药物在我国的推荐使用方法主要是有静脉的一个冲击量，是1.5ug/kg，然后呢是以0.0075ug/kg/min这样一个速度连续静脉滴注。它的负荷剂量呢可以根据不同情况，可以是1.5 2ug/kg，维持剂量也是2个，是一个范围，0.0075 0.01ug/kg/min这样一个范围。那么我们临床当中一般还是采取0.0075ug/kg/min这样一个数。 一般临床当中是采取连续的静脉滴注的给药方式，那么需要提醒大家的是在给药期间一定要注意血压的一个变化和尿量的变化情况。因为如果这个病人，就是如果出现收缩压低于90mmHg的时候，我们可能要就是说事先或者是说当机立断的把一些可能影响血压的一些药物，也是包括治疗心衰的药物，包括硝酸酯类药物，或者是ACEI或者是 受体阻滞剂这些药物临床要调整剂量、减量或者停药，如果发生低血压的时候，也应该把这个奈西立肽的药物调整剂量、减量或者停药。那么因为这个药物它是有一个半衰期，所以的话再重新给药之前我们一定要设置一个观察期。比如说病人的低血压恢复了之后，可能你还要再观察几个小时，因为这个药物作用还没有完全消退，所以这个时候就不能说马上血压上到90以上就又立刻开始静脉输注这个药物，一定有一个空白期。 好，这就是关于BNP和心力衰竭的一些关系。那么我们可以看到，BNP对于心力衰竭的诊断、治疗、评估预后是一个很好的一个价值，那么合理利用这样一个指标，对于我们临床的心力衰竭的诊断、治疗和预后，病人的预后的一个改善，都有很好的一个指导。