中风护理查房全.ppt

现在学习的是第1页，共52页 病因病机病因病机 概念概念 临床表现临床表现 诊断诊断 临床检查临床检查治疗治疗现在学习的是第2页，共52页病因病机病因病机 西医脑梗死的致病因素大致可分为：血管性、血液成分性和血流动力学性三类。血管性因素包括：动脉粥样硬化、动脉炎（结缔组织病性、细菌性、病毒性、螺旋体性、药物性等）、脑血管畸形、血管痉挛；血液成分性因素有：微拴子、红细胞增多症、血小板增多症、血栓栓塞性血小板减少性紫癜、高凝状态、镰状细胞性贫血等；血流动力学因素包括：血压不稳、高血压性动脉硬化等。其中以动脉粥样硬化为主要因素，因此，预防和控制高脂血症、高血压、糖尿病等动脉粥样硬化的高危因素就成了预防脑梗死的重中之重。 现在学习的是第3页，共52页中医认为本病病因不外乎虚(气虚、阴虚)、风(外风、肝风)、气(气滞、气逆)、血(血虚、血瘀)、瘀(痰瘀、血瘀)、痰(风痰、湿痰)、火(心火、肝火)诸端，单行致病或合而为疾，相互影响，相互作用，侵犯机体而突然发病。 病变部位主要在脑，但与心、肝、脾、肾诸脏密切相关。主要病理变化包括以下几个方面的内容：（1）积损正衰，卫外不固，脉络空虚，风邪动越，内风旋转上逆，气血上涌，阻于脑络而为病;（2）气虚腠理不固，风邪侵袭，入中经络，气血被阻，筋脉失养;（3）或饮食不节，痰湿壅盛，外风引动，痰滞阻络而发病;（4）或忧思恼怒，五志化火，气机失调，心火暴盛，肝郁气滞，肝阳暴亢，风火相煽，气血菀上，脑脉被阻;（5）气血两亏，气滞血瘀或血虚寒凝，阻滞经络。现在学习的是第4页，共52页总之，本病病机多由忧思恼怒，或恣食肥甘厚腻，或房劳过度，精血亏耗，导致阴亏于下，阳亢于上，内风旋动，气血逆乱，夹痰夹瘀，横窜经脉，上蒙清窍，阻滞经络，发为人事不知，半身不遂。现在学习的是第5页，共52页概念概念 因发病急骤，症见多端，病情变化迅速，与风之善行数变特点相似，故名中风、卒中。 中风为本虚标实之证，在本为阴阳偏胜，气机逆乱；在标为风火相煽，痰浊壅塞， 瘀血内阻。常见的病因有忧思恼怒，饮酒无度，或恣食肥甘，纵欲劳累，或起居不慎等。现在学习的是第6页，共52页临床表现临床表现现在学习的是第7页，共52页1.颈内动脉系统（前循环）脑梗死颈内动脉系统（前循环）脑梗死1）颈内动脉血栓形成2）大脑中动脉血栓形成3）大脑前动脉血栓形成现在学习的是第8页，共52页颈内动脉血栓形成 如侧枝循环代偿良好，可全无症状。若侧枝循环不良，可引起TIA，也可表现为大脑中动脉和/或大脑前动脉缺血症状。可有同侧Horner征，对侧偏瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲，优势半球受累可出现失语。眼动脉受累时，可有单眼一过性失明。颈内动脉搏动减弱或消失，听诊可闻及血管杂音。现在学习的是第9页，共52页大脑中动脉血栓形成 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，可伴有双眼向病侧凝视，优势半球受累可出现失语，非优势半球病变可有体像障碍。主干闭塞常伴不同程度意识障碍。皮层支闭塞：偏瘫，偏身感觉障碍，面部、上肢为重。深穿支闭塞：对侧偏瘫，肢体、面、舌受累均等。现在学习的是第10页，共52页大脑前动脉血栓形成 对侧偏瘫，下肢重于上肢，主侧半球病变可有Broca失语。深穿支闭塞，出现对侧面、舌瘫和上肢轻瘫。双侧闭塞可出现淡漠、欣快等精神症状。现在学习的是第11页，共52页椎-基底动脉系统（后循环）脑梗死1）大脑后动脉血栓形成2）椎动脉血栓形成现在学习的是第12页，共52页大脑后动脉血栓形成 临床症状变异很大。主干闭塞表现为对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍，丘脑综合征，优势半球受累伴有失读。皮质支闭塞出现双眼对侧视野同向偏盲（黄斑回避）。深穿支闭塞可出现偏身感觉障碍，共济失调等。可有丘脑综合征，红核丘脑综合征等。现在学习的是第13页，共52页椎动脉血栓形成 若两侧椎动脉粗细差别不大，一侧闭塞，可通过对侧代偿，可无明显临床症状。如一侧细小，供血侧动脉闭塞则可导致明显临床症状。 可表现为延髓背外侧综合征：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭神经核受损）医学教育网|整理；声音嘶哑、吞咽困难及饮水呛咳（舌咽、迷走神经、疑核受损）；小脑性共济失调（绳状体或小脑损伤）；交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核和对侧交叉的脊髓丘脑束受损）；同侧Horner征（交感神经下行纤维损伤）。现在学习的是第14页，共52页基底动脉血栓形成 表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调等。病情迅速进展出现球麻痹、四肢瘫、昏迷，并导致死亡。现在学习的是第15页，共52页诊断 按照发病机制可分为动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死及分水岭脑梗死等。现在学习的是第16页，共52页动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 1诊断标准 (1)常于安静状态下发病。 (2)大多数发病时无明显头痛和呕吐。 (3)发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。 (4)一般发病后12天内意识清楚或轻度障碍。 (5)有颈内动脉系统和(或)椎一基底动脉系统的症状和体征。 (6)应作CT或MRI检查。 (7)腰穿脑脊液一般不应含血。现在学习的是第17页，共52页脑栓塞 1多为急骤发病。 2多无前驱症状。 3一般意识清楚或有短暂意识障碍。 4有颈动脉系统和(或)椎一基底动脉系统的症状和体征。 5腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗死。 6栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、黏膜等的栓塞症状。现在学习的是第18页，共52页脑分水岭梗死 1多因体循环低血压及低血容量引起脑动脉灌注不足所致。 2以脑内相邻的较大动脉供血区之间(边缘带)局限性缺血为特征。 3出现相应的神经功能障碍，一般无意识障碍，预后较好。 4影像学检查通常发现相邻脑叶区域灶性梗死。现在学习的是第19页，共52页腔隙性梗死 1发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病。 2多无意识障碍。 3应进行CT或MRI检查，以明确诊断。 4临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音不全一手笨拙综合征或感觉运动性卒中等。现在学习的是第20页，共52页无症状性梗死 为无任何脑及视网膜症状的血管疾病，仅为影像学所证实，可视具体情况决定是否作为临床诊断。(中华神经科学会，神经外科学会各类脑血管疾病诊断要点中华神经科杂志，1996：379现在学习的是第21页，共52页临床检查 1.）常规检查：血尿常规、血糖、血脂、血液流变学检查 2.） CT检查：24小时后梗死区低密度灶 3.）特殊检查经颅多普勒(TCD)、颈动脉彩色B超、超磁共振血管造影(MRA)，数字减影全脑血管造影(DSA)、颈动脉造影，可明确有无颈动脉狭窄或闭塞。 4.)脑脊液检查：少数颅内压增高，脑脊液蛋白浓度轻度增高现在学习的是第22页，共52页治疗急性脑梗死的治疗原则 综合治疗及个体化治疗：在疾病发展的不同时间针对不同病情、病因采取有针对性的综合治疗和个体化治疗措施 积极改善和恢复缺血区的血液供应，促进脑微循环，阻断和终止脑梗死的病理进程。 预防和治疗缺血性脑水肿 急性期应早用脑细胞保护治疗可采取综合性措施保护缺血周边半暗带的脑组织，避免病情加重。现在学习的是第23页，共52页加强护理和防治并发症，消除致病因素，预防脑梗死再发积极进行早期规范的康复治疗以降低致残率。其他：发病后12h内最好不用葡萄糖液体可用羟乙基淀粉(706代血浆)或林格液加三磷腺苷(ATP)辅酶A及维生素C等避免在急性期用高糖液体加重酸中毒和脑损害。 现在学习的是第24页，共52页急性期一般治疗 (1) 急性期应尽量卧床休息加强皮肤口腔呼吸道及大小便的护理注意水电解质的平衡如起病4872h后仍不能自行进食者，应给予鼻饲流质饮食以保障营养供应。 (2)应当把患者的生活护理、饮食、其他合并症的处理摆在首要的位置。另外大多数患者患者亲友及部分医务人员期望的是有更好的药物使患者早日康复，而忽视了其他治疗方面，如患者的饮食。由于部分脑梗死患者在急性期，生活不能自理，甚至吞咽困难，若不给予合理的营养能量代谢会很快出现问题，这时即使治疗用药再好也难以收到好的治疗效果 现在学习的是第25页，共52页脑水肿的治疗 (1)甘露醇：临床常用20%的甘露醇高渗溶液。甘露醇是最常用的有效的脱水剂之一。脑梗死范围大或伴有出血时，常有病灶周围的脑水肿，近年来发现甘露醇还有较强的自由基清除作用依病情选用20%的甘露醇125250ml快速静注，每68小时1次静滴的速度要快最好是静脉推注要求在1530min内注完250ml20%的甘露醇，太慢起不到降颅压的作用甘露醇用量不宜过大，一般控制在1000ml/d以下对于老年患者或肾功能欠佳的患者，应控制在750ml/d以下并分46次给药一般应用35天后应减少剂量，使用时间以710天为宜近年来多数学者认为除用于抢救脑疝外快速小剂量输入(125ml)可获得与一次大剂量输入类似的效果应用甘露醇期间要密切监控患者的肾功能变化注意监控水、电解质变化。 现在学习的是第26页，共52页 (2)10%甘果糖(甘油果糖)：可通过高渗脱水而发生药理作用还可将甘油代谢生成的能量得到利用进入脑代谢过程，使局部代谢改善通过上述作用能降低颅内压和眼压，消除脑水肿增加脑血容量和脑耗氧量改善脑代谢。一般为10%甘果糖(甘油果糖)250500ml缓慢静点甘果糖(甘油果糖)注射液降颅压高峰出现时间比甘露醇晚，故在抢救急性颅内高压如脑疝的情况下，首先还是推荐使用甘露醇但是甘果糖(甘油果糖)降压持续时间比甘露醇长约2h，并具有无反跳现象对肾功能损害少和对电解质平衡干扰少的特点更适用于慢性高颅压、肾功能不全或需要较长时间脱水的患者 现在学习的是第27页，共52页 (3)利尿性脱水剂：如呋塞米(速尿)利尿酸钠可间断肌内或静脉注射。对于脑水肿引起颅内压增高的利尿药，要求作用迅速、强效，在各类利尿药中以髓襻利尿药如呋塞米(呋喃苯胺酸)应用最多常用呋塞米(速尿)2040mg肌注或缓慢静脉滴注11.5h后视情况可重复给药。注意水和电解质紊乱和对其他代谢的影响另外注意速尿能抑制肾脏排泄庆大霉素头孢菌素和地高辛，当与前两者合用时可增加其肾脏和耳毒性，在肾功能衰弱时，此相互作用更易发生。 现在学习的是第28页，共52页 (4)肾上腺皮质激素：主要是糖皮质激素如氢化可的松可的松等，其分泌和生成受促皮质素(ACTH)调节具有抗炎作用、免疫抑制作用抗休克作用。其中地塞米松抗脑水肿作用最强，特别对血管源性脑水肿属于长效糖皮质激素，半衰期300min，半效期3654h常用量1015mg，加入葡萄糖液中或甘露醇中静点。 现在学习的是第29页，共52页 (5)人血白蛋白(白蛋白)：人血白蛋白是一种中分子量的胶体在产生胶体渗透压中起着重要作用有利于液体保留在血管腔内。具有增加循环血容量和维持血浆渗透压的作用每5g人血白蛋白在维持机体内的胶体渗透压方面约相当于100ml血浆或200ml全血的功能急性脑血管病用人血白蛋白治疗提高了人体胶体渗透压，提高胶体渗透压可以作为治疗脑梗死和脑出血的中间环节同时又有降低颅内压的作用。 现在学习的是第30页，共52页急性期溶栓治疗(1)适应证：尽早开始溶栓治疗至少在症状发生的46h内可以预防大面积脑梗死挽救缺血半暗区和低灌注状态。年龄15s者，或48h内用过肝素且部分凝血活酶时间延长，低蛋白血症颅内动脉瘤动静脉畸形、颅内肿瘤蛛网膜下隙出血、脑出血。6个月内有过脑血管病史但无明显肢体瘫痪的腔隙性梗死不受影响。6周内做过大手术或有严重创伤治疗前血压明显增高，收缩压24kPa(180mmHg)，或者舒张压14.66kPa(110mmHg)。其他：曾发生过脑出血或出血性脑梗死者；3周内有胃肠道及泌尿系出血，或活动性肺结核者；月经期、妊娠期产后10天以内；严重的肝、肾功能障碍者；血小板数180/110mmHg)、消化道溃疡活动性肺结核、出血性疾病手术及外伤史患者禁用。蛇毒治疗：具有增强纤溶系统活性降低血浆纤维蛋白原浓度、降低血液黏度、减少血小板聚集作用，能快速溶栓使心脑缺血部位恢复功能，达到治疗和防止复发的效果。 现在学习的是第32页，共52页抗凝治疗u抗凝剂对早期的脑梗死具有一定的治疗作用，可用于不完全性缺血性卒中尤其是椎-基底动脉血栓抗凝治疗是通过抗凝血药物干扰凝血过程中的某一个或某些凝血因子而发挥抗凝作用。u常用药有：低分子肝素，皮下注射12次/d。双香豆素前2天与肝素合用第1天用100200mg分23次口服以后维持量为2575mg，1次/d。肠溶阿司匹林5075mg，1次/d。其他药物尚有华法林(华法令)醋硝香豆素(新抗凝片)等原则上使用这类药物应使凝血酶原时间保持在正常值的22.5倍，每疗程不应少于36个月治疗期间如发生出血时，应即停用并予维生素K治疗 现在学习的是第33页，共52页病程记录姓名：聂良昭姓名：聂良昭床号：床号：05住院号：住院号：63498 性别：男性别：男 年龄：年龄：67岁岁职业：退休职工职业：退休职工入院时间：入院时间：2015- 01- 01 08：00中医诊断：中风中医诊断：中风-中脏腑中脏腑 （痰火闭窍证）（痰火闭窍证）西医诊断：西医诊断：1.脑出血脑出血 2.脑梗死脑梗死 3.肺部感染肺部感染 4.2型糖尿病型糖尿病 5.继发性癫痫继发性癫痫现在学习的是第34页，共52页资料收集望：神志不清，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。昏迷状，平车推入病房；面色萎黄，舌红 、苔黄腻闻：喉中痰声漉漉。问：2014-12-20 患者突发右侧肢体乏力，活动障碍，后症状加重，今出现神志不清，呼之不应，小便失禁，送至我院急诊处理后症状未见明显好转，遂收治我科。切：脉弦滑相应处理：遵医嘱给予ICU特级护理，予气管插管接有创呼吸机辅助呼吸。西医-予脱水降颅压、脑保护、护胃、预防应激性溃疡、改善微循环、抗感染、化痰、营养支持、维持水电解质平衡等对症处理。中医-予清热熄风、豁痰醒神，方选羚羊角汤加减。现在学习的是第35页，共52页病人概况聂良昭，男，67岁，于2015-01-01由平车推入院。测T37.6 ，P88次/分 ，R29次/分，BP175/85mmg。患者因“突发神志不清10余天”入院。神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。四肢肌力检查不配合，右侧肢体肌张力减低，左侧肢体肌张力正常，右侧巴氏征（+），颈强直伴抵抗。既往否认“高血压、冠心病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认药物食物过敏史。入院后予完善相关检查，阳性检查： 血常规+CRP：血小板计数180*109/L，CRP：23mg/L 尿常规：葡萄糖4，隐血+ 凝血四项：凝血酶原时间11，活化部分凝血酶时间30.2秒，D-2聚体2.282mg/LCT示：（2014-12-22）左侧颞枕叶脑出血；双侧额叶脑梗塞可能；大脑镰密度增高现在学习的是第36页，共52页治疗药物功效甘露醇、甘油乳果糖脱水降颅压依达拉奉、奥拉西坦改善脑梗所致神经症状及功能障碍泮托拉唑预防应激性溃疡前列地尔改善微循环凯伦、来立信抗感染盐酸氨溴索化痰氨基酸、谷氨酰胺营养支持氯化钾维持电解质平衡现在学习的是第37页，共52页护理诊断、措施、评价 痰阻气道：与痰液增多，粘稠，无法痰阻气道：与痰液增多，粘稠，无法自主咳出有关自主咳出有关1：密切观察生命体征，指脉氧，如有患者烦躁不安，指脉氧下降，听诊痰鸣音等情况及时清除口鼻分泌物2：定时翻身，予机械辅助排痰，促进痰液的排出3：保持病室温湿度适宜，防止气道干燥4：遵医嘱予雾化吸入5：遵医嘱使用化痰药患者痰液被有效清除现在学习的是第38页，共52页护理诊断、措施、评价有肺部感染的危险有肺部感染的危险-与不能自主排痰有与不能自主排痰有关关1保持病室温湿度适宜，空气清新。2加强翻拍背，每两小时一次，每日口腔护理2次。3.有效氧气吸入，调节氧流量为2L/min.4.口腔覆盖湿纱布防止口腔干燥破裂。5.遵医嘱予看感染药及盐酸氨溴索抗炎祛痰治疗。6.给予间断吸痰，观察痰的性质和量。患者没有发生严重肺部感染现在学习的是第39页，共52页护理诊断、措施、评价有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床，全身水肿有关持床单元干燥整洁，予平卧气垫床予定时翻身，翻身时防止托拉拽保患者水肿严重，可用软枕抬高加强营养，增强抵抗力护理评价：患者在我科住院期间未发生皮肤破损现在学习的是第40页，共52页护理诊断、措施、评价有窒息的危险：与患者呼吸道分泌物过有窒息的危险：与患者呼吸道分泌物过多，无法自主咳出有关多，无法自主咳出有关 1：观察病人的血压，脉搏，呼吸，心率，意识情况等方面的变化2：及时吸痰，保持呼吸道通畅3：抬高床头1530，平卧时头偏向一侧4：一旦发生窒息，立即配合医生抢救患者未发生窒息现在学习的是第41页，共52页护理诊断、措施、评价体温过高：与细菌浸入肺部感染有关体温过高：与细菌浸入肺部感染有关严密监测体温变化和生命体征变化，如有异常并及时通知医严密监测体温变化和生命体征变化，如有异常并及时通知医生；生；加强抗感染，配合物理降温；加强抗感染，配合物理降温；严格无菌操作，做好各导管的护理；严格无菌操作，做好各导管的护理；出汗多者及时更换衣服和被服，保持皮肤清洁干燥；出汗多者及时更换衣服和被服，保持皮肤清洁干燥；做好口腔护理、会阴护理等各项基础护理；做好口腔护理、会阴护理等各项基础护理；嘱家属多注入水，以满足机体消耗，必要时遵医嘱合理嘱家属多注入水，以满足机体消耗，必要时遵医嘱合理 补液；补液；调节病室内调节病室内合适的温湿度，定期消毒，减少陪客探视。合适的温湿度，定期消毒，减少陪客探视。复测体温复测体温37.5度度,未再出现高热。未再出现高热。 现在学习的是第42页，共52页护理诊断、措施、评价 排尿异常排尿异常-与小便失禁有关与小便失禁有关1遵医嘱留置导尿，.保持引流通畅。避免导管受压、扭曲、堵塞。2.防止逆行感染。保持尿道口清洁，每日用0.1%新洁尔灭溶液清洁尿道口2次，每日定时更换集尿袋，记录尿量，每周更换导尿管1次，无论何时，引流管及集尿袋均不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流。 3.给病人多鼻饲入水，常更换卧位，若发现尿液混浊，沉淀或出现结晶，应及时进行膀胱冲洗。每周查尿常规1次。 4.训练膀胱功能。可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的恢复。5.病人离床活动或作检查时将导尿管固定于下腹部；保持集尿袋低于耻骨联合。 患者仍用留置尿管，没有发生感染的情况现在学习的是第43页，共52页护理诊断、措施、评价知识缺乏知识缺乏-缺乏有关引起和预防疾病的知缺乏有关引起和预防疾病的知识识1为患者及家属提供疾病相关信息资料，发放健康宣教单。2给患者家属讲解疾病的诱因及防治措施。3为患者及家属讲解用药目的及注意事项，使其积极配合治疗、护理。患者家属能复诉主要用药，了解疾病相关知识。患者虽然失语但能积极配合治疗护理。现在学习的是第44页，共52页护理诊断、措施、评价躯体移动障碍躯体移动障碍-与风痰流畅经络，血脉与风痰流畅经络，血脉痹阻，气血不通有关痹阻，气血不通有关1按时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，床边置床栏，按时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，床边置床栏，防止坠床；防止坠床；2.尽量避免在患侧肢体进行穿刺，测血压等；尽量避免在患侧肢体进行穿刺，测血压等；3.定时按摩患侧肢体，及早进行肢体功能锻炼，协助定时按摩患侧肢体，及早进行肢体功能锻炼，协助肢体被动活动促进患肢血运；肢体被动活动促进患肢血运；4.注意保暖，避免受凉，随时观察患肢的皮肤温度；注意保暖，避免受凉，随时观察患肢的皮肤温度；做好生活护理，如口腔护理做好生活护理，如口腔护理BID、会阴擦洗、会阴擦洗BID等。等。患者肌张力无明显改善，患者肌张力无明显改善，家属能配合完成肢体功能锻炼，并做好生活护家属能配合完成肢体功能锻炼，并做好生活护理理现在学习的是第45页，共52页护理诊断、措施、评价语言的沟通障碍语言的沟通障碍 与语言中枢的功能受与语言中枢的功能受损有关损有关11.帮助患者学习非语言沟通技巧想医护人员或家属表达自己的需要，可借助实物、表情、图片或手势等。提供简单有效的双向沟通方式，如点头或摇头表示“是”“否”2.教患者进行语言训练，从简单的发音开始循序渐进，鼓励患者不应过急，树立战胜疾病的信心患者语言功能恢复不明显现在学习的是第46页，共52页护理诊断、措施、评价有废用综合症的危险有废用综合症的危险 -与意识障碍与意识障碍 偏偏瘫瘫 长期卧床有关长期卧床有关1给予患者肢体功能位摆放。2协助做好针灸理疗3.给予肢体被动活动，指导督促功能恢复锻炼4.日常护理中，用提醒示范的方法让患者注意患侧，常用物品放在患侧，与病人交谈站在患侧，以增加患者对患侧的关心和注意。5.每天经常给患侧按摩，增加患侧肢体的感觉输入患者仍有右侧偏瘫，能配合肢体功能恢复锻炼现在学习的是第47页，共52页护理诊断、措施、评价营养失调：低于机体需要量与摄入不足营养失调：低于机体需要量与摄入不足鼻饲流质饮食有关鼻饲流质饮食有关1 1妥善固定留置胃管，保证其有效进食。妥善固定留置胃管，保证其有效进食。2 2定时鼻饲高热量高蛋白高维生素的流质食物定时鼻饲高热量高蛋白高维生素的流质食物3.3.保证每日输液量保证每日输液量5.5.每次鼻饲前观察胃液的性质。每次鼻饲前观察胃液的性质。患者保持良好营养状态现在学习的是第48页，共52页护理诊断、措施、评价9.潜在并发症：脑疝、消化道出血潜在并发症：脑疝、消化道出血 I(1)预防脑疝发生预防脑疝发生1观察有无剧烈头痛：头痛是进行性加重，且伴恶心、呕吐，可考虑为脑疝。2观察瞳孔变化：观察两侧瞳孔是否等大等圆，对光反射的灵敏度。3观察意识情况：通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况来判断意识障碍程度。4观察生命体征：血压升高、脉搏变慢时达40一50次分，呼吸深慢，是颅内压增高早期症状。 5.发现脑疝先兆的症状即告知医师，同时予脱水药物（甘露醇）快速滴入，以降低颅内压力。 现在学习的是第49页，共52页患者未发生消化道出血及脑疝1病情监测：注意观察病人有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状和体征.鼻饲前注意回抽胃液并观察胃液的颜色是否为咖啡色或血性，观察有无黑便，如有异常及时报告医生并留取标本检测大便潜血实验如出现呕血或从微观抽出咖啡色液体，解柏油样大便，同时面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷、血压下降尿少等考虑上消化道出血，立即报告医生积极止血、抗休克处理2.饮食护理：遵医嘱禁食或给清淡易消化、无刺激的温凉流质饮食3心理护理：告知患者及家属消化道出血的原因，消除紧张情绪。 4用药护理：遵医嘱给予保护胃黏膜和止血药物，并观察用药反应I（2）预防消化道出血的发生）预防消化道出血的发生现在学习的是第50页，共52页护理诊断、措施、评价便秘便秘 -与长期卧床有关与长期卧床有关患者在开塞露的应用下每3天解一次大便（1）培养定时排便的习惯（2）便秘的护理措施保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入（3）进行适当的运动（4）提供隐蔽环境。 （5）协助病人采取最佳的排便姿势，便秘的护理措施以合理地利用重力和腹内压。（6）进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。 （7）指导或协助病人正确使用简易通便法，如使用开塞露、甘油栓等。 （8）指导病人正确使用缓泻剂 （9）必要时予以灌肠。 现在学习的是第51页，共52页感谢大家观看现在学习的是第52页，共52页