医学培训 肠结核及结核性腹膜炎.ppt

肠结核intestinal tuberculosis,大纲要求,掌握 临床表现、治疗原则 熟悉 诊断、鉴别诊断 了解 发病机制、病理分型,授 课 内 容,概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其它检查,诊断和鉴别诊断 治疗 预后 预防,概述,定义：肠结核是结核分支杆菌引起的肠道慢性特异性感染 临床上常有腹痛及腹部压痛、排便异常、腹部肿块和结核中毒症状 本病患者多为青壮年，2040岁约占6070%；女性多于男性，约呈3：1,病因与发病机制,致病菌 人型结核菌 牛型结核菌 感染途径 经口感染-主要途径 患者多有开放性肺结核或喉结核因经常 吞下带结核菌的痰 经常与开放性肺结核病人共餐，吞下带菌食物，或饮用结核杆菌污染的牛奶 直接蔓延：腹腔内邻近结核病灶（输卵管结核、肠系膜淋巴结核等）直接蔓延 血行播散：粟粒性肺结核，结核杆菌经血行播散至肠壁,发病机制,结核病的发病是人体免疫力和结核杆菌相互作用的结果。 结核菌数量多、毒力大 机体免疫力异常 肠功能紊乱引起局部抵抗力下降 临床上回盲部结核最常见，原因 含结核杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，有利于接触，增加感染机会 回盲部富含淋巴组织，容易受侵犯。,病理,部位：回盲部升结肠回肠空肠阑尾横结肠降结肠阑尾十二指肠乙状结肠、直肠，偶见胃、食管结核。 类型：取决于机体的免疫力和结核杆菌的数量、毒力 患者的变态反应强，病变以渗出为主； 当感染细菌量和毒力大，形成干酪样坏死，形成溃疡，称为溃疡性肠结核 当患者免疫状况良好，感染较轻，则表现为肉芽组织增生及纤维化，成为增生性结核 兼有上述两 种病变者称为混合性或溃疡增生型。,溃疡型肠结核,肠壁淋巴组织和孤立淋巴滤泡充血水肿及炎性渗出性病变，发展为干酪样坏死，形成溃疡 溃疡边缘不整，深浅不一，可达深肌层或浆膜层，并累及周围腹膜 或邻近肠系膜淋巴结 溃疡边缘和基底多有闭塞性动脉炎，出血机会较少 病变肠管与周围组织紧密粘连，一般不发生急性穿孔，晚期可有慢性穿孔形成腹腔包裹性脓肿和肠瘘 病变修复过程中纤维组织增生和瘢痕形成，肠段收缩变形，肠管环型狭窄,增生型肠结核,病变多局限在盲肠，有时可累及升结肠近端或回肠未端 大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使肠壁局限性增厚与变硬，往往可见瘤肿块突入肠腔，使肠腔狭窄而梗阻。,临床表现,多见于中青年，女性多于男性，多数起病缓慢，病程较长，典型临床表现： 腹痛 排便异常 腹部包块 肠外结核的表现全身症状,腹痛,部位：最常见于右下腹，并向上腹、脐周牵涉，但压痛点仍位于右下腹 性质：疼痛一般较轻，呈隐痛或钝痛，亦有表现为间歇性疼痛，常于进餐时或餐后诱发，此为进食引起胃-回肠反射或胃-结肠反射所致。 合并肠梗阻时可出现绞痛，伴腹胀、肠型及其蠕动波、肠鸣音亢进。,排便异常,腹泻 多见于溃疡型肠结核，每天多则10余次，少则23次，不伴里急后重。呈糊样或水样便，可含少量粘液、脓液，少见便血 腹泻、便秘交替 肠结核致胃肠功能紊乱，临床上表现为腹泻、便秘交替 便秘 多见于增生型肠结核，呈羊粪或算珠状,腹部肿块,主要见于增生型肠结核 当溃疡型肠结核和周围组织粘连，或并有肠系膜淋巴结核等，均可形成肿块而被扪及。 腹块常位于右下腹，中等硬度，可有轻、中度压痛，有时表面不平，移动度小、边缘不甚规则、表面不平。,全身症状和肠外结核的表现,溃疡型肠结核 常有结核毒血症，如午后低热、不规则热，弛张热或稽留热，伴有盗汗，可有乏力、消瘦、贫血营养不良性水肿等症状和体征，并可有肠外结核特别是结核性腹膜炎、肺结核等有关表现。 增殖型肠结核 多无结核中毒症状，病程较长，全身情况较好。,并发症,肠梗阻 常见 出血 少见 瘘管形成 晚期并发慢性穿孔，瘘管形成 急性肠穿孔 偶见,实验室和其他检查,实验室检查,血常规： 贫血，WBC正常或增高 血沉：常增快，是结核病变活动指标 粪便检查：糊状，极少粘液脓血便，镜检可见少量脓细胞、红细胞 结核菌素试验：阳性,X线检查,胃肠钡餐造影或钡剂灌肠在肠结核的诊断中具有重要价值，但出现肠梗阻征象时，为避免加重肠梗阻，最好行钡剂灌肠检查而不行钡餐检查。,溃疡型肠结核 病变肠段钡剂排空很快、充盈不良，呈激惹状态 ，有时有钡影跳跃征,增殖型肠结核 病变肠段粘膜皱襞粗乱、增厚、边缘不规则、肠腔多发向心性狭窄，小结节息肉状充盈缺损,结肠镜检查和病理活检,内镜：病变肠粘膜充血、水肿、环形溃疡、边缘呈鼠咬状，炎性息肉，肠腔狭窄 活检病理：干酪坏死性肉芽肿或找到结核菌,诊断和鉴别诊断,主要诊断依据,病史：青壮年患者有肠外结核病史（如肺结核、喉结核）或与开放性肺结核密切接触史。 临床表现：有腹泻、腹痛、右下腹压痛，肿块或不明原因肠梗阻，伴发热、盗汗等结核毒血症。 X线胃肠钡餐造影：提示回盲部有跳跃症、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象。 结肠镜检查：主要位于回盲部的肠黏膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄，（活检如看到干酪样坏死性肉芽肿或结核分支杆菌可确诊）。 PPD（结核菌素）试验：强阳性。,诊断,高度怀疑肠结核者，如抗结核治疗（2-6周）有效，可作出临床诊断 诊断有困难者（主要是增生型）有时需剖腹探查,鉴别诊断,Crohn病 右半结肠癌 阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿 溃疡性结肠炎、肠道恶性淋巴瘤 其它 肠道非典型分枝杆菌病（多见于AIDS） 性病性淋巴肉芽肿 梅毒侵犯肠道 阿米巴肠病 肠放线菌病 耶耳森菌肠炎,克罗恩（Crohn）病,本病临床表现和X线表现酷似肠结核，给临床诊断带来困难。鉴别要点如下： 无肠外结核证据 有缓解与复发趋势，病程更长 X线检查发现病变以回肠末端为主，可有其他肠段受累，呈节段性分布 更多并发瘘管或肛门直肠周围病变 抗结核药物治疗无效，免疫抑制治疗可使病情缓解 剖腹探查切除标本及其周围肠系膜淋巴结均无结核证据，有肉芽肿而无干酪样坏死病变，镜检及动物接种均无结核杆菌,克罗恩病,肠结核,右半结肠癌,鉴别要点如下 发病年龄偏大，常在40岁以上，无肠外结核表现 一般无发热、盗汗等结核毒血症表现 钡剂造影显示局限性充盈缺损，范围较局限 结肠镜检查及活检可确诊,阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿,病变累及盲肠者和肠结核相似，鉴别要点 既往有相应的感染病史 脓血便常见 粪便常规或孵化检查可找到相关的病原体 结肠镜检及活检可见相应病变 抗阿米巴和血吸虫等特效治疗效果明显,治疗,治 疗,目的：消除症状、改善全身状况、促使病灶愈合、防止并发症。 肠结核早期病变是可逆的，故强调早期治疗,治疗,休息与营养：活动期应卧床休息，加强营养 抗结核化学药物治疗 对症治疗 手术治疗,抗结核化学药物治疗,是治疗的关键和重点 应做到早期、足量、规范 具体的药物选择、用法、疗程、用法见“肺结核”,对症治疗,给予阿托品等抗胆碱能药物缓解腹痛 纠正水、电解质与酸碱失衡 不完性肠梗阻时可行胃肠减压,手术治疗适应症,完全性肠梗阻 急性肠穿孔、慢性穿孔引起肠瘘内科治疗无效者 肠道大出血内科抢救无效者应行手术治疗 诊断困难需剖腹探查者。,预后,取决于早期诊断和治疗，早期渗出性病变阶段经治疗可全愈，延误治疗，可出现各种并发症，预后差。 合理选用抗结核药，充分剂量、足够疗程，也是决定预后的关键,预防,对肠外结核特别是肺结核进行早期诊断和治疗 肺结核患者不可吞痰，保持排便通畅，与他人分餐 不饮用未经消毒的牛奶,结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）,大纲要求,掌握 临床表现、诊断依据 熟悉 鉴别诊断 了解 治疗,授 课 内 容,概述 病因和发病机制 病理 临床表现,实验室和其它检查 诊断和鉴别诊断 治疗 预防,概述,定义：由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。 发病情况：我国常见病之一，中青年多见，女性多见，男女比1：2,病因及发病机理,病因：结核分枝杆菌，多继发于其它部位结核病 感染途径 直接蔓延为主 肠系膜淋巴结结核、卵巢输卵管结核、肠结核为常见原发病。 血行播散少见 活性肺结核，关节、骨、睾丸结核等。并可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎,病理,分三型：渗出型、粘连型及干酪型 以粘连型为最多见，渗出型次之，干酪型最少 在疾病的发展过程中，可由一个类型转变为另一类型，或二、三种类型同时存在,渗出型（exudative type）,又称腹水型，腹膜充血、水肿，表面有纤维蛋白渗出物，黄色、灰白色小结节大结节、斑块 腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，少至中等量腹水，草黄色或淡血性，偶见乳糜腹水。,粘连型（adhesive type）,最多见，腹膜有大量纤维增生，明显增厚，并和附近脏器形成广泛粘连，致使肠曲受压而引起梗阻 大网膜因纤维化而增厚变硬，并卷缩成团块，严重病例，腹腔可完全闭塞 本型可由渗出型病变腹水吸收后形成，也可在开始时即为粘连型,干酪型（caseous type）,最严重，此型以干酪坏死性病变为主 肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其它脏器，相互间粘连并分隔成许多小房，房内渗出液多系混浊脓性，干酪样坏死的肠系膜淋巴结常参杂其中，形成结核性脓肿 脓肿可向肠壁、阴道或腹壁溃破，形成内瘘或外瘘。多由另外两型转变而来，最严重，并发症多。,临床表现,结核性腹膜炎的临床表现随病理类型及机体反应性的不同而异，起病缓急不一。 起病缓慢：多数，症状轻 起病急骤：少数，以急腹症或高热为主要表现。 起病隐匿：少数，无明显症状，其它疾病手术时发现。,临床表现,全身表现 腹痛 腹胀与腹水 腹部体征 腹部肿块 腹泻与便秘 其它,全身表现,结核毒血症 发热 盗汗 乏力 食欲减退 营养不良 消瘦、贫血、浮肿、维生素缺乏症、脂肪肝,腹痛,约有三分之二的患者可出现不同程度的腹痛，多为持续性隐痛或钝痛，疼痛多位于脐周、下腹、有时在全腹部 并不全性肠梗阻，阵发性绞痛 急腹症 肠系膜淋巴结或腹腔其它结核干酪样坏死病灶溃破，引起的急性腹膜炎 肠结核急性肠穿孔,腹胀与腹水,多数患者有腹胀感，原因 结核病中毒症状 腹膜炎伴有的肠功能紊乱引起 肠梗阻 腹 水（以小量、中等量为多见）,腹部体征,腹壁柔韧感 是由于腹膜受到轻度刺激或慢性炎症所造成的，可见于本病的各型，但一般认为是粘连型结核性腹膜炎的临床特征。 压痛、反跳痛 一般较轻微，多在脐周，少数压痛明显并有反跳痛，后者多见于干酪型 腹水征 多见于渗出型 腹部肿块 多见粘连、干酪型,腹部肿块,多见于粘连或干酪型 原因 增厚大网膜 肿大肠系膜淋巴结 粘连肠曲 干酪坏死脓性物积聚 部位 常见于脐周 性质 炎性，大小不一，边缘不齐，有时呈横形块状物或有结节感，多有轻微触痛,腹泻与便秘,腹泻 多见 性状 糊状便，2 - 4次/日 原因 腹膜炎刺激 溃疡型肠结核 肠管内瘘 便秘或腹泻便秘交替 多见粘连型或肠功能紊乱,其它,肝肿大 不少见，可由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起。 并发症 肠梗阻（常见） 肠瘘 腹腔脓肿形成,实验室及其他检查,血象 、血沉和结核菌素试验,血常规 贫血、WBC多正常，少数偏低。腹腔结核病灶急性扩散者或干酪型患者的白细胞计数可增高。 血沉 活动期 结核菌素试验 强阳性，但在粟粒型结核或重症病人反而可呈阴性,腹水检查,性质：渗出液，自凝，但有时因低蛋白血症，腹水性质可接近漏出液，必须结合全面进行分析 颜色:草黄色，淡血性，乳糜性 比重1.016 蛋白 30g/L WBC 500106/L，淋巴细胞为主 其他 葡萄糖3.4mmol/ L pH7.35; 腺苷脱氨酶活性 腹水培养 普通细菌培养阴性，TB菌（+） 腹水动物接种阳性率可达50以上。,腹部B超 腹水，鉴别包块性质 X线检查 腹部平片 钙化影 钡餐检查 肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块,腹腔镜检查,适应证：诊断困难的腹水病人，一般适用于有游离腹水的患者， 禁忌证：腹膜广泛粘连者 镜下表现：腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，混浊粗糙 活组织检查：干酪样结节，结核杆菌阳性,诊断及鉴别诊断,诊断,诊断依据 病史 青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据 临床表现 长期原因不明的发热（两周以上），伴有腹痛、腹胀、腹水、腹部包块或腹壁柔韧 腹水 为渗出液；以淋巴细胞为主普通细菌培养阴性 X线胃肠钡餐检查 发现肠粘连等征象 PPD试验 强阳性。 典型病例 可作出临床诊断，抗结核治疗二周以上有效可确诊 不典型病例 腹腔镜检查并活检（游离腹水者）；剖腹探查（腹膜广泛粘连者）,鉴别诊断,以腹水为主要表现者 腹腔恶性肿瘤 肝硬化失代偿 其它疾病：结缔组织病、Budd-Chiai综合征、Meigs综合征、缩窄性心包炎等。 以腹块为主要表现者 腹部肿瘤 克罗恩氏病 以发热为主要表现者 稽留热时需与伤寒鉴别；伤寒常有表情淡漠、相对缓脉、血清widal及反应及血培养阳性 以急性腹痛为主要表现者 当肠梗阻或干酪坏死灶溃破引起急性腹膜炎时，应与其它原因引起的急腹症鉴别。结核病史、接触史或伴其它器官结核、结核毒血症有且鉴别,腹腔恶性肿瘤,腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等 腹水 癌细胞 B超、CT、内镜 发病灶（以肝、胰、胃肠、卵巢癌常见） 诊断困难 腹腔镜、剖腹探查、诊断性抗结核治疗。,肝硬化失代偿,病史 肝炎等 临床表现 门脉高压、脾功亢进、肝病面容及蜘蛛痣 实验室检查 肝功异常、腹水为漏出液 肝硬化腹水的病人有时可合并结核性腹膜炎 临床表现不典型，如患者腹水以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，有结核病史、接触史或伴其它器官结核，应注意肝硬化合并结核性腹膜炎的可能，必要时行腹腔镜检查。,治疗,治疗关键 早期、合理、足够疗程的抗结核治疗。 目的 早日康复、避免复发、防止并发症。,一般治疗,休息 营养 支持对症治疗,抗结核化学药物治疗,用法、疗程、用法见肺结核，注意： 由于患者症状消失后可能会自选停药，故必须强调全程规则治疗 黏连型或干酷型，药物不易进入病灶达到有效浓度，应加强药物联合应用，并适当延长疗程 对血行播散或结核毒血症严重的患者，在应用有效的抗结核药物治疗的基础上，亦可短期加用肾上腺皮质激素，以减轻中毒症状，防止肠粘连及肠梗阻发生,手术治疗,适应证 完全性肠梗阻或不完全肠梗阻内科治疗无效者 急性肠穿孔，或腹腔脓肿经抗生素治疗无效者 肠瘘经抗结核与加强营养治疗未能闭合者 诊断困难，与腹腔肿瘤或急腹症不能鉴别时,预防,对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核病的早期诊断与积极治疗，是预防本病的重要措施,谢谢！,