第三节 急性肾小球肾炎﹎.ppt

病 例,7岁男小学生，三周前患上呼吸道感染，治疗后痊愈。近几日家长发现男孩晨起双眼脸和下肢水肿，且逐渐加重，但水肿活动后可减轻，并伴有食欲减退、恶心、呕吐和尿量减少，尿液色呈洗肉水样。检查发现：血压140/100mmHg,尿蛋白（+），肉眼血尿，血清抗链球菌溶血素“O”滴度升高。 问题：患儿初步诊断？,急性肾小球肾炎acute glomerulonephritis, AGN,定义、特点和分类,急肾小球肾炎（AGN）简称急性肾炎，是以急性肾炎综合征为主要表现的一组疾病； 特征：血尿为主，可有蛋白尿、水肿、高血压,好发于儿童，以男性居多。 可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎（acute poststreptococcal glomerulonephritis，APSGN）和非链球菌感染后肾小球肾炎(其他细菌、病毒和寄生虫感染)。,发病情况及预后,在小儿时期绝大多数为APSGN，即通常的急性肾炎，占泌尿系统疾病第一位，但近年发病有下降趋势。 发病年龄以514岁多见，2岁以下少见，男女比为2:1，好发于秋冬季 本病是自限性疾病，95%患儿可完全恢复。,病因,细菌 A组溶血性链球菌最多见。 其他：如草绿色链球菌、肺炎球菌、金葡菌、伤寒杆菌、流感杆菌等。 病毒：柯萨奇病毒、麻疹病毒、 巨细胞病毒、腮腺炎病毒、EB病毒、流感病毒等，均少见。 其他：疟原虫、肺炎支原体、白色念珠菌、钩虫、梅毒螺旋体、钩端螺旋体等 ，均少见。,病因及发病机制,本病常发生于溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致，常见于上呼吸道感染或皮肤感染如扁桃体炎、猩红热等，感染导致机体产生免疫反应而引起双侧肾脏弥漫性的炎症反应。 链球菌的致病源是胞浆或分泌蛋白的某些成分，抗原刺激机体产生相应抗体，形成免疫复合物沉积于肾小球而致病。 自身免疫也参与反应：肾小球内的免疫复合物可激活补体，引起肾小球内皮细胞及系膜细胞增生，并吸引中性粒细胞及单核细胞浸润，导致肾脏病变。,急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图,光镜,早期病变典型，肾小球呈程度不等的弥漫性增生性炎症及渗出性病变。 肾小球增大、肿胀，内皮和系膜细胞增生，炎性细胞浸润。 毛细血管管腔狭窄、闭锁、塌陷。 肾小球囊内可见红细胞、球囊上皮细胞增生。 部分可见到新月体。 肾小管病变较轻，呈上皮细胞变性，间质水肿及炎症细胞浸润。,PASM-HE染色 400 正常,PASM染色 100 ECPGN,HE1000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞,Masson1,000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（Hump）,PAM-Masson1000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在毛细血管基底膜外侧可见驼峰,EM10000 在肾小球基底膜外侧见一圆锥状电子致密物（H）驼峰,IF400 IgG沿肾小球毛细血管壁呈不连续的颗粒样荧光 肾小球系膜区也可见团块状沉积,前驱感染,临床表现,临床表现轻重悬殊。 轻者：仅尿常规及血清补体C3异常； 重者：急性肾衰竭。 急性期：常有全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐、腹痛及鼻出血等。 典型表现：尿异常、水肿、高血压、肾功能异常。,1、尿异常,5070患儿有肉眼血尿，持续12周即转镜下血尿；血尿常为首发症状或就诊主要原因。,肉眼血尿 （gross hematuria）,镜下血尿 （microscopic hematuria）,1、尿异常,程度不等，20可达肾病水平。 蛋白尿患者病理上常呈严重系膜增生。,2、水肿,80病例有水肿。 晨起眼睑水肿，呈“肾炎面容”一般仅累及眼睑及颜面部，重者2-3天遍及全身，出现胸水、腹水。 水肿呈非凹陷性、下行性。,3、高血压,约80病例有一过性轻、中度高血压，经利尿后血压恢复正常，少数患者出现高血压脑病，急性左心衰。,4、肾功能异常,肉眼血尿严重者可伴有排尿困难。 可出现少尿，但发展至无尿者为少数，可出现一过性氮质血症。一般1-2周后尿量增加，肾功能于利尿后数日恢复正常，极少数发展为急性肾衰竭。,非典型表现,无症状性急性肾炎：为亚临床病例，仅有镜下血尿或仅有血C3而无其他症状。 肾外症状性急性肾炎：尿改变少或无，有水肿和（或）高血压，甚至严重循环充血及高血压脑病，ASO、补体C3 。 以肾病综合征表现的急性肾炎：以急性肾炎起病，但临床表现似肾病综合征（水肿和蛋白尿突出，伴轻度高胆固醇血症和低蛋白血症），肾活检为急性肾炎病理改变。,诊断,起病13周有链球菌的前驱期感染，急性起病； 临床出现水肿、蛋白尿、血尿、高血压等特点，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现 尿检有蛋白、红细胞、管型； 血清C3，8周后恢复正常。 对症处理后，肾小球滤过率进行性下降或病情于1-2个月尚未全面好转应及时作肾活检。 肾活检只在考虑有急进性肾炎或临床、化验不典型或病情迁延者进行。,治疗,本病为自限性疾病，无特效治疗； 主要在于休息和对症治疗，纠正其病理生理过程（如水钠潴留、血容量过大）； 防治急性期并发症、保护肾功能，以利其自然恢复，不宜使用糖皮质激素及细胞毒类药物。,一般治疗,休息 卧床：急性期，23周 下床轻微活动：肉眼血尿消失、水肿减退、血压正常 上学：血沉正常 体力活动：尿沉渣细胞绝对计数正常 饮食 水肿、高血压：限盐，3g/d以下为宜 氮质血症：低蛋白饮食，优质动物蛋白0.5g/kg/d 少尿限水（限制液体量）,抗感染治疗,肾炎急性期在有感染灶的情况下要给以足够抗感染治疗 青霉素静脉滴注1014天，清除体内残余的感染灶 无感染灶时，一般以不用为妥，使用抗生素来预防本病的再发往往无效,对症治疗,利尿 限盐、限水后仍水肿利尿； 尿量显著减少伴氮质血症者：肌注或静点速尿； 禁用保钾利尿剂和渗透性利尿剂。 降血压：舒张压90mmHg时给予。 硝苯地平：0.20.3mg/kg/d，最大剂量1mg/kg/d，口服或舌下含化，Tid； 卡托普利：初始剂量0.30.5mg/kg/d，口服，Tid，最大剂量56mg/kg/d； 严重病例：利血平0.07mg/kg/次肌注，最大剂量1.5 mg/次，以后维持量0.02mg/kg/d，分23次口服。,透析治疗,少数发生急性肾衰竭而 有透析指征时，应及时透析 以帮助患者度过急性期。 血液透析简称血透，也称之为人工 肾、洗肾，是利用半透膜原理，通 过扩散、对流体内各种有害以及多 余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。 腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜，利用重力作用将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，这样，在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（弥散作用）；水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作用）。通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。,预后,急性肾炎急性期预后好。 95APSGN病例能完全恢复，小于5病例可有持续尿异常，死亡率1。 主要死因是急性肾衰竭。,预防,防治感染：预防急性肾炎的根本。 急性扁桃体炎、猩红热及脓疱疮患儿应尽早、彻底地用青霉素或其他敏感抗生素治疗。 及时发现和治疗：A组溶血性链球菌感染后13周内应定期检查尿常规。,护理诊断,体液过多:与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关 活动无耐力：与疾病处于急性发作期、水肿高血压等有关 潜在并发症：左心衰竭、高血压脑病、急性肾衰竭,护理措施,1、休息与活动 2、饮食护理 当患有水肿、高血压或心衰时应严格限制钠盐摄入，急性期限制蛋白质0.5-0.8g/(kg.d)。进液量本着“宁少勿多，量出为入”的原则，进液量是前一天出液量+500ML 3、病情观察 水肿程度、范围，有无胸腹水，监测血压 4、用药护理 利尿剂、降压药 5、心理护理 关心、巡视患者，随时注意情绪变化及精神需要,Thank you,