2022年实验动物生产许可证年检申请表.docx

实验动物生产许可证年检申请表(2022-2021)年度单位名称法定代表人单位地址邮政编码设施地址邮政编码许可证适用范围联系方法姓名号办公 设施负责人设施本年度设施是否运行 （选项后划由是（）否（）运行时数（天）设施内是否加装IVC、隔离器（选项后划，是（）否（）设备购入时间动物生产情况品种品系级别最近一次 引种时间生产量只/年）自用量（只/年）销售量只/年）饲料来源情况说明优质文档2021年度实验动物设施动态检测单位序号单位名称许可证号适用范围1长春市隆盛实验动物科技SCXK 洁 2022-0006一般级豚鼠、兔生产 繁育2长春市亿斯实验动物技术有限责SCXK （吉）SPF级大鼠、小鼠、豚任公司2022-0007鼠生产3吉林大学根底医学院动物实验中SYXK （吉）SPF级大鼠、小鼠、豚心）2022-0001鼠实验观察4吉林敖东跳南药业股份SYXK （吉） 2022-0002清洁级小鼠实验观察5吉林敖东洪南药业股份SYXK （吉） 2022-0003一般级家兔、豚鼠实 验观察6长白山制药股份SYXK （吉）2022-0004一般级兔、豚鼠实验 观察7长白山制药股份SYXK （吉） 2022-0005清洁级小鼠实验观察8吉林大学第一医院SYXK （吉） 2022-0006SPF级小鼠、大鼠实验 观察9吉林振澳制药SYXK （吉） 2022-0007一般级兔、豚鼠实验 观察10吉林振澳制药SYXK （吉） 2022-0008清洁级小鼠实验观察11吉林四环制药SYXK （吉）2022-0009一般级兔、豚鼠实验 观察12吉林四环制药SYXK （吉） 2022-0010清洁级小鼠实验观察13通化谷红制药SYXK （吉） 2022-0011一般级家兔、豚鼠实 验观察14通化谷红制药SYXK （吉） 2022-0012清洁级小鼠实验观察15长春中医药大学SYXK （吉） 2022-0013一般级兔、豚鼠实验 观察16长春中医药大学SYXK （吉） 2022-0014SPF级小鼠、大鼠实验 观察优质文档17 吉林大学生物国家ji实验教学 示范中心）SYXK （吉） 2022-0015SPF级大鼠、小鼠实验 观察序号单位名称许可证号适用范围18长春市隆盛实验动物科技SYXK （吉） 2022-0016一般级豚鼠、兔、犬 实验观察19长春海伯尔生物技术有限责任 公司SYXK （吉） 2022-0019一般级家兔、豚鼠实 验观察20长春海伯尔生物技术有限责任 公司SYXK （吉） 2022-0020SPF级小鼠、豚鼠实验 观察21诊治器械检验所SYXK （吉） 2022-0021一般级兔、豚鼠实验 观察22诊治器械检验所SYXK （吉） 2022-0022清洁级小鼠实验观察23吉林SYXK （吉） 2022-0023SPF级大鼠、小鼠实验 观察X优质文档实验动物生产许可证申请审批登记表申请单位盖公章）名称XXXX有限责任公司单位地址长春市XX区XX路XX号13xxxx设施地址长春市XX区XX路XX号13xxxx法人姓名XXX姓名XXX XXX XXX适用范围一般级清洁级、SPF级xxxx具体实险动物名称生产X提 供 资 料序号资料名称页数1实验动物生产许可证申请审批登记表X2实验动物生产许可证申请书X3社会统一信用代码证X4实验动物治理机构及其成员名单X5生产设施平面分割图X6治理制度和相应的标准操作规程X7废弃物处理协议X优质文档资料审查结果：省科技厅资配处审定意见：省科技厅行政审批办发 证备案意见：经办人签字：经办人签字：主管主任签字：处长签字：年 月 日年 月 日年 月巳证号：SCXK吉）. 发证日期： 年 月 日实验动物生产许可证申请书申请单位：盖章XXXXX有限责任公司申请日期：年 月 日:联系 ：受理单位：受理人：受理日期：年 月 日检测单位：优质文档检测时间：年 月 日检查验收单位：检查验收时间：年 月 日发证时间：年 月 日许可证号：SCXK（吉）=填报说明1、本申请书中“产品品种及“质量等级是指国家实验动物标准中所适用 的实验动物及相关产品（如：小鼠、大鼠、地鼠、豚鼠、鸡、兔、犬、猴、饲料 等品种及其监测等级。尚未制定国家标准的，可依次执行行业或地方标准（如: 猫、SPF猪等）。2、本申请书中“设施类别是指（实验动物标准实验动物环境及设施）所规 定”设施分类及技术要求（如：一般环境、屏障环境、隔离环境等）。3、凡尚未制定统一标准的实验动物品种（如爬行类、两栖类、鱼类等）由 各地方主管部门依照当地有关规定进行治理。4、同一单位不在同一地点或不同级别的实验动物设施，需分别申领许可证。5、新建或改建设施需在试运行后正式启动之前申领许可证。6、本申请书及如下一并提交，方可作为完整申请材料予以受理：（1）符合规定的实验动物种子来源的证明及扩繁方案；（2省级实验动物质量检测机构出具的环境及设施检测汇报和实验动物质 量检测汇报；（3）无主管部门的独立法人民营企业应有工商营业执照复印件并加盖单位 公章；（4）申请单位如为非独立法人单位，法人一栏可填写法人托付的负责人（但 要有法人单位证明；5）设施平面图复印件;优质文档（6）其它相关证明材料。见国家和省（实验动物许可证治理方法）等有 关规定）7、用钢笔或计算机填写，字迹工整清楚。8、空格不够填写时，可另附加页。9、本申请书同样适用于增加使用范围。1、单位根本情况单位名称填写单位全称与公章一致单位地址长春市XX区XX路XX号邮政编码13xxxx法人代表XXXXXX联系 XXX设施地址长春市XX区XX路XX号动物设施负责人XXX2、申请工程情况产品品种质量等级种子来源及引种时间设施类别、设施面积（由实验动物品种/品系名称1 . 一般级2 .清洁级3.SPF 级依据具体 情况选择填报。1 .种子来源对应国 家相关种子中心；2 .引种时间按照国 家实验动物种子中 心出具的相关证明 资料为准。1 .设施类别分为一般环 境设施、屏障环境设施、 隔离环境设施；2 .设施面积按照施工图 纸规划填报。优质文档3、产品质量保证情况3.1主要人员（生产治理、质量操纵等相关技术人员）另附机构人员名单（）姓名专业技术职称所学专业学历主要工作3.2主要仪器设备或标准物质）仪器设备或标准物质）数量运行情况光学显微镜XXXX台良好维修、待更换3.3主要规章制度标准治理规程、标准操作规程等）文件目录:XXX优质文档实验动物设施工作人员一览表X岗位证书是由本单位自行组织岗位培训，经考核合格后发放的证书。序号姓名性别出生年月学历职务职称所学专业主要工作岗位证书号12345678X此页不够可另加页。优质文档实验动物使用许可证申请审批登记表证号：SYXK （吉）. 发证日期： 年 月 日申请单位盖公章）名称XXXX有限责任公司单位地址长春市XX区XX路XX号13xxxx设施地址长春市XX区XX路XX号13xxxx法人姓名XXX姓名XXX XXX XXX适用范围一般级清洁级、SPF级xxx具体实验动物名称实验观察X提 供 资 料序号资料名称页数1实验动物使用许可证申请审批登记表X2实验动物使用许可证申请书X3社会统一信用代码证X4实验动物治理机构及其成员名单X5实验动物使用设施平面分割图X6治理制度和相应的标准操作规程X7废弃物处理协议X资料审查结果：经办人签字：主管主任签字：年 月 日省科技厅资配处审定意见：经办人签字：处长签字：年 月 H省科技厅行政审批办发证 备案意见：年 月II优质文档实验动物使用许可证申请书申请单位：盖章）申请日期：年 月 日:联系 ：受理单位：受理人：受理日期：年 月 日检测单位：检测时间：年 月 日检查验收单位：检查验收时间：年 月 日发证时间：年 月 日许可证号：SYXK（吉）=X动物时，是否开具实验动物质量合格证明选项后划W 是）否（依据买方要求（）检查组意见年月日年检结论年月日优质文档填报说明1、本申请书中“设施类别是指(实验动物标准实验动物环境及设施)所规 定“设施分类及技术要求(如：一般环境、屏障环境、隔离环境等)。2、同一单位不在同一地点或不同级别的实验动物设施，需分别申领许可证。3、新建或改建设施需在试运行后正式启动之前申领许可证。4、本申请书及如下一并提交，方可作为完整申请材料予以受理：(1)所用实验动物来白有许可证单位的证明(与动物来源单位的协议等)；(2)省级实验动物质量检测机构出具的环境及设施检测汇报；(3)无主管部门的独立法人民营企业应有工商营业执照复印件并加盖单位 公章；(4)申请单位如为非独立法人单位，法人一栏可填写法人托付的负责人(但 应有法人单位证明)；(5)设施平面图复印件；(6)其它相关证明材料。见国家和省(实验动物许可证治理方法)等有 关规定)5、用钢笔或计算机填写，字迹工整清楚。6、空格不够填写时，可另附加页。7、本申请书同样适用于增加适用范围。1 .单位根本情况优质文档单位名称填写单位全称与公章一致单位地址长春市XX区XX路XX号邮政编码130000法人代表XXXXXX联系 XXX设施地址长春市XX区XX路XX号动物设施负责人XXX2 .申请工程情况2.1 一般动物实验设施2.2特别动物实验设施设施类别主要动物实验科目及所用动物品种设施面积(m2)1 . 一般环境设施、2 .屏障环 境设施、3 .隔离环 境设施；实验动物科目：异常毒性实验等动物品种：大、小鼠等按照施工图纸规划填报；3 .产品质量保证情况设施类别主要动物实验科目及所用动物品种设施面积(m2)优质文档3.1主要人员生产治理、质量操纵等相关技术人员另附机构人员名单U姓名专业技术职称所学专业学历主要工作3.2主要仪器设备仪器设备数量运行情况光学显微镜XXXX台良好维修、待更换3.3主要规章制度标准治理规程、标准操作规程等）文件目录:XXX优质文档实验动物设施工作人员一览表X岗位证书是由本单位自行组织岗位培训，经考核合格后发放的证书。序号姓名性别出生年月学历职务职称所学专业主要工作岗位证书号12345678X此页不够可另加页。优质文档实验动物工作人员一览表此页不够可另加页。序号姓名性别出生年月学历职务职称所学专业主要工作岗位证书号12345678910优质文档实验动物使用许可证年检申请表（2022-2021）年度填报单位：公章）许可证编号：SYXK （吉）-填报日期：年 月日科技厅优质文档单位名称法定代表人单位地址邮政编码设施地址邮政编码许可证适用范围联系方法姓名号办公 设施负责人设施本年度设施是否运行 （选项后划一是）否（）运行时数（天）设施内是否加装IVC、隔离器 （选项后划由是)否 1 )设备购入时间动物 使用 情况品种品系级别动物来源使用量只/年）购置动物时，是否开具实验动物质量合格证明（选项后划由 是）否料用况 饲使情使用饲料名称级别饲料来源使用量 （T/年）购置饲料时，是否开具实验动物质量合格证明（选项后划由 是（）否）检查组意见年月日年检结论年月日优质文档实验动物工作人员一览表此页不够可另加页。序号姓名性别出生年月学历职务职称所学专业主要工作岗位证书号12345678910优质文档实验动物许可证年检材料审查及现场核查事项一、组织机构、治理机构及从业人员现况一组织机构、 冶理机构现况；二从业人员年度岗位培训记录及考核证明；三特种设备操作人员岗位证；四从业人员年度健康体检汇报。二、许可证治理一实验动物许可证登记的许可范围是否与单位实际 开展工作情况相符合；二动物实验设施有无变更地点、改建、扩建；三实验动物生产/使用许可证副本原件。三、设施设备运行情况一设施设备是否完好有效，运行、维护、更新情况;二压力容器有效平安证明平安阀检测证明等；三实验动物设施运行、维修记录包含温度、湿度、 压力梯度、空气过滤器更换、动物饮用水质量或净化水设备 运行、清洗、消毒记录、暖通设备运行；改造情况；停用情 况说明等；四实验动物废弃物与尸体无害化处理合约、记录及 转移交接单，或其他合理处置的证明。、规章制度执行情况一实验动物治理部门的职责落实情况;优质文档二单位实验动物治理是否按照既定的组织治理框架 执行；三各类治理制度和操作规程执行情况；四实验动物设施是否配备应急处置诊治器材如急 救药箱等。五、实验动物及用品情况一购进动物的质量合格证凭证使用许可单位； 销出动物开具的质量合格证凭证生产许可单位；二饲料来源及饲料检测汇报或自产饲料的成分；垫 料的合格证明材料；三实验动物运输和包装笼具是否符合国家标准的要求。优质文档2021年度实验动物质量检测单位序号单位名称许可证号适用范围1吉林大学（实验动物中心）sex" 2022-0001SPF级大鼠、小鼠、豚鼠 繁育生产2长春市亿斯实验动物技术有限 责任公司SCXK （吉） 2022-0004一般级家兔、豚鼠繁育 生产3吉林医药学院SCXK （吉） 2022-0001清结级大鼠、小鼠生产4延边大学SCXK （吉） 2022-0002一般级豚鼠、家兔生产5延边大学SCXK （吉） 2022-0003SPF级大鼠、小鼠生产6长春生物制品研究全部限责任 公司SCXK （吉） 2022-0004一般级兔生产7长春生物制品研究全部限责任 公司SCXK （吉） 2022-0005SPF级小鼠、地鼠、清结 级豚鼠生产8长春市隆盛实验动物科技SCXK （吉） 2022-0006一般级豚鼠、兔生产繁 育9长春市亿斯实验动物技术有限 责任公司SCXK （吉） 2022-0007SPF级大鼠、小鼠、豚鼠 生产10吉林乾和模式生物科技SCXK （吉 2022-0001SPF级小鼠、大鼠生产11吉林卓越生物技术SCXK （吉 2022-0002SPF鸡生产繁育及SPF 鸡蛋生产12长春市亿斯实验动物技术有限 责任公司SCXK （吉） 2022-0001实验动物饲料生产13长春市亿斯实验动物技术有限 责任公司SCXK （吉） 2022-0002SPF级大鼠、小鼠、豚鼠 繁育生产14吉林亚泰生物药业股份SCXK （吉） 2022-0003清结级小鼠生产