尿管留置和膀胱造瘘的护理(8页).doc

-大家好，我是外二科护士长边莲，今天很荣幸跟大家一起学习“留置尿管和膀胱造瘘的护理”今天的内容大概分两个部分：一、 留置尿管的护理二、 膀胱造瘘的护理 这两个内容是息息相关的。导尿术是通过尿道置管引流出尿液。而膀胱造瘘术是腹壁造瘘人工置管引流出尿液。说道留置尿管，想必大家都很熟悉。它就是留置导尿是在导尿后将尿管保留在膀胱内引流尿液的方法，广泛应用于麻醉、手术后及危重患者，是临床上常用的侵入性护理操作。那么什么情况需要留置导尿呢，也就是留置尿管的目的：总结三点：减少痛苦、减少损伤、促进健康。 （1）为尿潴留病人放出尿液，以减轻痛苦。 （2）腹腔、泌尿道、妇科、子宫手术等手术前排空膀胱，防止术中误伤。 （3）为膀胱肿瘤病人进行膀胱内化疗。 （4）协助临床诊断。 （5）麻醉术后、危重病人记录24小时尿量，协助治疗。（6） 进行尿道或膀胱造影。既然留置导尿这么重要，那我们怎么正确地进行留置导尿术。 首先，评估：（1）病人的病情（具体是尿潴留还是手术检查需要）、心理反应（举例子说，由于前列腺患者都存在着不同程度的导尿困难，故导尿前护理人员应做好充分的思想准备。患者多半经受了长期尿潴留的痛苦，对导尿术产生恐惧心理，操作者应介绍留置导尿的目的、重要性，操作过程和配合方法以及缓解不适的方法如张口呼吸、放松局部肌肉等，鼓励和安慰患者，以避免紧张情绪导致尿道括约肌收缩，引起插管困难）。评估合作程度。（2）排尿状态、腹部触诊了解膀胱充盈度、观察尿道口解剖位置及会阴部皮肤粘膜情况。（3） 评估环境，关闭门窗，注意保暖，注意屏风遮挡。用物准备：一次性导尿包。1、选择合适的型号 （对初次留置尿管者，不宜选择过粗或过细的尿管，老年人选择气囊导尿管以1618F为宜。导尿管的型号与患者年龄的一般配置有一定出入：12F尿管（1320岁），14F和16F（2145岁），18F以上规格（46岁以上）。尿管型号的选择应根据患者年龄、尿道情况及病情而定。但对于年老体弱、长期卧床的患者,特别是女性,由于会阴部肌肉弹性较差,尿道括约肌松弛,导尿时应选择型号较大,管腔较粗的导尿管,既可以防止漏尿,又能保证引流通畅。对患有冠心病的患者,也应选取小型号的导尿管,把患者的不适降到最低,提高患者的舒适度。对前列腺肥大的患者,由于尿道黏膜弹性差,比较薄脆,稍有不慎就容易引起尿道黏膜破裂,此时应选择相对较小型号的导尿管为佳。2、 检查包装是否完好，有效期。3、 操作前检查，包装内每个物品的质量，特别是尿管、气囊、引流袋。护士准备：1、知识内涵：熟悉男女泌尿系统的解剖生理知识。2、 技术要求:熟悉并熟练掌握留置导尿这项技术操作。3、 无菌观念深深的在思想中扎根。其次：就是需要正确操作。如何正确操作大概总结了五点：一、 正确消毒;（1）女病人导尿时初步消毒外阴的顺序是：阴阜大阴唇小阴唇尿道口；再次消毒的顺序是双侧小阴唇尿道口2次。（2）男病人导尿时初步消毒外阴的顺序是阴阜阴茎阴囊尿道口、龟头、冠状沟向外旋转擦拭；再次消毒外阴顺序是尿道口龟头冠状沟。二、合理选用润滑剂：在操作过程中石蜡油起到润滑剂的作用,可减少尿管插入时的阻力,而利多卡因能起到麻醉作用,解除病人由插管时引起的疼痛,并松弛尿道前列腺平滑肌,消除局部肿胀引起的阻力,减轻病人的痛苦。插管动作轻柔熟练。对于因病理因素插入困难者必要时采用导丝引入。必要时使用利多卡因凝胶局部麻醉。三、 男女性患者插入正确的深度：1、 女病人导尿时用止血钳将润滑的导尿管插入46cm，见尿后再插入12cm；2、男病人导尿时插入2022cm，见尿后再插入12cm。操作前选择合粗细合适的尿管，并充分润滑，男性病人一定要将阴茎提起与腹壁呈60°角，使耻骨前弯消失方可插入，做好解释工作，消除病人紧张情绪。3、 如果女性患者误插入阴道，需更换导尿管。四、 气囊里合理的量向球囊内注多少水，有不同的标准，现代护理学中提出固定用水510 ml为宜。一些文献报道为1015 ml或1020 ml不等，行临床观察，发现1214F尿管气囊注水量1013 ml,1618F尿管气囊注水量1520 ml后漏尿减少。（注意：由于导尿管插入的深度不够，气囊未完全进入膀胱，冲液的气囊将尿道，膜部扩裂导致出血。）五、 合理固定，安全固定，方便固定。1、 引流袋放置不高于膀胱水平。2、 引流袋连接完好。3、 嘱患者翻身时注意尿管位置。最后就是评估和宣教。（1）病人痛苦减轻，感觉舒适，安全。（2）操作方法正确，符合无菌技术原则和操作规程，达到导尿的目的。（3）护患沟通有效，保护病人自尊，满足病人的生理需要。好了，刚才的留置导尿的操作知识我跟大家一起温习了一遍，它即是今天所将内容“留置导尿的护理”的一个铺垫。又是一个非常重要的前提条件，没有正确的将尿管留置到患者体内，何来咱们去护理尿管留置护理。接下来跟大家一起学习留置导尿的护理。留置尿管最基本的护理常规 注意观察尿的颜色、量、性质，反应病情变化。（1）正常：15002000ml /24h 多尿>2500ml/24h 少尿<400ml/24h 无尿<50ml/24h（2）色 ：正常无色透明或淡黄色（3）异常：血尿、血红蛋白尿、胆红素尿 乳糜尿以下从这几个方面来诠释留置尿管的潜在危险和用护理措施来预防。一、 导管性尿路感染，既然留置尿管是侵入性操作，所以就会存在感染的几率。据研究发现：留置导尿是发生尿路感染的高危因素，约有20.8%-31.7%的院内感染为尿路感染，约80%的尿路感染因留置导尿引起。 事态严重，我们应该用护理的方法降低这个“晦气”的数值。1、 正确的无菌操作，从根源切断感染的几率。2、 密闭环境：（1）采用无菌、连续密闭的尿液引流系统。（2） 导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开，除非要进行膀胱冲洗。（3）如闭式引流系统遭受破坏，应重新更换。（4）任何时候均应保持集尿袋低于膀胱水平。3、引流袋要每日更换，引流管每周更换4、尿道口每日用0.2%碘伏擦洗两次消毒，Bid。 必要时才膀胱冲洗。 5、病人常更换体位，利于排尿，无禁食禁饮患者鼓励病人饮水，每日不少于2000-2500毫升。6、合理固定，防止逆行感染。7、严格掌握导尿适应症绝对需要时才使用，并尽量可能缩短留置导尿的时间，做到合理使用抗菌药物，避免二重感染。第二问题就是尿道损伤出血1、熟练掌握男女病人解剖生理特点，合理插入深度。最常见的原因是由于导尿管插入的深度不够，气囊未完全进入膀胱，冲液的气囊将尿道，膜部扩裂导致出血。2、充分润滑，动作轻柔。操作时插管动作粗暴、插管速度过快、润滑度不够或者尿道梗阻插管困难时均可造成尿道损伤，引起血尿或者拔管后血尿。3、合理固定，防止病人用力牵拉。尿袋未固定，拉力过大；尿袋固定太紧，患者翻身时将气囊拉出。4、多观察，多巡视，患者烦躁时，防止病人强行拔管。另外，首次放尿不得超过1000ml，以防止虚脱和血尿，一旦发生虚脱立即给予温开水或糖水饮用，针刺人中、内关等穴位。必要时建立静脉通路，配合医生抢救。 三、 留置后出现尿液渗漏1、合理选择尿管型号。2、球囊注水量3、嘱患者不作自主排尿，以抑制膀胱收缩，减少渗尿发生。留置尿管期间，要保持尿管通畅，腹内压增加时，立即开放引流袋，并消除使腹内压增高的因素，如保持大便通畅及情绪平稳，找出咳嗽原因，对症处理。4、 腹内压高时，适当缩短闭管时间。严格消毒外露的导尿管及尿道口，用注射器抽出气囊固定液后，再次消毒尿道口及导尿管，将导尿管送入膀胱，用注射器将气囊固定液反复注入再回抽，使整个气囊充盈后再拉出导尿管所需长度，阻断渗尿的发生。5、 要严防导尿管脱出，避免多次插管给患者带来痛苦，增加发生渗尿的可能性。四、 拔出尿管后排尿困难1、拔管前训练膀胱功能，间断开放。尿管要定时开放，一般23小时开放1次，要在膀胱充盈的状态下才能进行拔管。可进行诱导排尿，腹部热敷按摩 ，局部理疗， 针刺疗法，这些方法都行不通的情况下可考虑再次插管。2、热敷腹部、流水声等诱导排尿。3、鼓励病人多饮水。4、拔管结束，检查尿管是否完好。 下面通过一段视频了解一下膀胱造瘘术。（播放视频） 膀胱造瘘术的定义是因尿道梗阻，在耻骨上膀胱作造瘘术,使尿液引流到体外,用以暂时性或永久性尿流改道。 梗阻性膀胱排空障碍所致尿潴留， 如前列腺增生症、尿道狭窄、尿道结石等， 且导尿管不能插入者 暂时性膀胱造瘘术的适应症 泌尿道手术后确保尿路的愈合， 如尿道整形、吻合手术和膀胱手术后 阴茎和尿道损伤；化脓性前列腺炎、 尿道炎、尿道周围脓肿永久性膀胱造瘘适应症：神经原性膀胱功能障碍，不能长期留置导尿管，或留置导尿管后反复出现睾丸炎或附睾炎者。下尿路梗阻伴尿潴留，因年老体弱及重要脏器有严重疾病不能耐受手术者。尿道肿瘤行全尿路切除术后。常见的手术方法：耻骨上穿刺膀胱造瘘术 开放性耻骨上膀胱造瘘术在这里简单介绍下这两个手术：一、 耻骨上穿刺膀胱造瘘术手术步骤：1于耻骨联合上方一横指处用穿刺针做膀胱穿刺，抽到尿液后，于此部位做1cm长的皮肤切口，切开腹白线。2拔出穿刺针，更换套针，依同一方向穿刺膀胱，拔出套针芯，可见有尿液流出，用相应管径的导尿管从套针腔插入膀胱，退出套针，将导尿管留于原位，用丝线将其固定于皮肤。二、开放性耻骨上膀胱造瘘术手术步骤：1.下腹正中切口显露膀胱前壁2.在膀胱前壁先穿刺膀胱，如有尿液抽出则为膀胱，然后切开或用弯血管钳戳穿膀胱，再扩大创口。3.吸尽膀胱尿液，插入普通导尿管或罩状导尿管至膀胱内。4.膀胱造瘘管切口用2-0肠线作全肌层荷包缝合膀胱切口亦用2-0肠线连续缝合，第二层用丝线间断缝合并固定。5.缝合腹壁切口，用丝线将造瘘管固定于皮肤。 手术方式优点缺点选择耻骨上膀胱穿刺造瘘 耗时少，创伤小，并发症少，操作简便，可在急诊室或病房下施行。对麻醉要求不高，病人恢复快。常于紧急情况下采用，能及时解除尿潴留。 常在急诊时应用，受穿刺针限制，造瘘管周径相对较小，会影响引流。 暂时性膀胱造瘘或急诊处理多采用此手术方式开放性耻骨上膀胱造瘘术 可同时了解或治疗膀胱病变，置管粗，引流通畅，能准确缝合止血，出血及尿外渗发生率少。耗时，需在麻醉下完成。 永久性膀胱造瘘多采用此手术方式术后护理常规1、每日安尔碘消毒造瘘口并清除分泌物，清毒面积以造瘘口为圆心，自内向外15cm。同时，安尔碘消毒引流管，方向自造瘘口向远端消毒10cm。2、观察造瘘口有无红肿、粘连，分泌物的量、颜色、气味。消毒后用无菌棉垫覆盖、固定。引流管外接头固定在无菌棉垫外，位置低于造瘘口。3、 保持膀胱造瘘管引流通畅：防止扭曲、折叠、堵塞。4、根据尿管材料定期更换尿管一般在1个月左右更换1次,更换过程中要严格执行无菌操作。保持个人卫生，每日温水清洁造瘘口周围皮肤，范围25cm。5、每日更换引流袋，更换时用安尔碘由内向外螺旋式消毒接口。保持引流袋位置低于造瘘口，防止尿液倒流。6、每日清洗会阴部。保持床单位及衣服的清洁，有污染及时更换。7、适量增加饮水量，保证饮水>2000ml。随时观察尿液的颜色、性质、气味。术后常见的潜在并发症感染膀胱痉挛和膀胱三角区激惹 造瘘管堵塞膀胱萎缩造瘘口周围皮肤炎尿路结石 感染似乎成了一个热门话题。膀胱造瘘术后感染的原因都有那些呢？（念幻灯片里的感染因素）那么怎么预防感染呢。一、 术后护理常规严格无菌操作。二、 防止逆行感染，例如引流袋高于膀胱，不当的膀胱冲洗。等三、 在这里提到一个持续膀胱冲洗，持续膀胱冲洗是利用三通的导尿管，将溶液灌入到膀胱内，再利用虹吸原理将灌入膀胱内的液体引出来的方法。 持续膀胱冲洗是泌尿外科常用的治疗手段，主要用于膀胱、前列腺手术后的患者。膀胱持续冲洗的目的：清洁膀胱，清除膀胱内的血凝块、粘液、细菌等异物，防止血液凝固阻塞尿管，预防感染，减少并发症，促进患者康复。持续膀胱冲洗的操作要点：1、进行核对，做好准备。 洗手，戴口罩。 2、将膀胱冲洗液悬挂在输液架上，将冲洗管与冲洗液连接，Y形管一头连接冲洗管、另外两头分别连接导尿管和尿袋。连接前对各个连接部进行消毒。 3、打开冲洗管，夹闭尿袋，根据医嘱调节冲洗速度。 4、夹闭冲洗管，打开尿袋，排出冲洗液。如此反复进行。 5、在持续冲洗过程中，观察患者的反应及冲洗液的量及颜色。评估冲洗液入量和出量，膀胱有无憋胀感。 6、冲洗完毕，取下冲洗管，消毒导尿管口接尿袋，妥善固定，位置低于膀胱，以利引流尿液。 7、协助患者取舒适卧位。 持续膀胱冲洗的注意事项：1.严格执行无菌操作，防止医源性感染2.膀胱冲洗速度和时间：第一个 2 4h内因创面渗血多冲洗速度可快至 80 10 0滴/min ,以防止血块凝集及阻塞引流管 ,保证冲洗通畅，以后速度可根据尿色而定，色深则快色浅则慢，适当调整冲洗速度 ,滴速在 5 0 80滴/min ,术后 4 8 72h肉眼血尿消失 ,可停止膀胱冲洗 ,一般冲洗时间为术后 3 5d 。3.膀胱冲洗液及冲洗液温度的选择：临床上常用生理盐水作膀胱冲洗液。天气寒冷时 ,大量明显低于体温的生理盐水持续经膀胱、尿道途径不但会使患者出现全身发抖 ,体温下降 ,心率减慢等表现 ,而且容易诱发心血管疾病发作。寒冷气候时，冲洗液应加温至35左右，以防低温使膀胱产生刺激，引起膀胱痉挛。4.冲洗时，冲洗液瓶内液面距床面约60厘米，以便产生一定的压力，利于液体流入 。5.冲洗过程应注意观察记录尿色、形状、出水量及患者自觉症状。6.冲洗时若患者感觉不适，应当减缓冲洗速度及量，必要时停止冲洗，密切观察，若患者感到剧痛或者引流液中有鲜血时，应当停止冲洗。前列腺切除术后随着时间的延长血尿颜色逐渐变浅，反之则说明有活动性出血，应及时通知医师处理。 7、观察引流管是否通畅和是否固定良好。 膀胱造瘘术后健康宣教1、根据患者的病情解释持续膀胱冲洗的目的和护理方法，鼓励患者主动配合护理；2、瞩患者保持尿管通畅，勿折叠、扭曲；3、翻身转移尿袋时尿袋应低于耻骨联合；4、说明摄取足够水分的重要性指导患者每天饮水量维持2000毫升以上。-第 8 页-