临床疾病诊断手术操作.doc

临床疾病诊断、手术操作选写原则首都医科大学附属北京友谊医院张志忠 临床疾病诊断选写原则 操作名称选写原则 手术名称选写原则 一、临床疾病诊断选写原则 ICD、DRGs、PPS三者和临床疾病诊断、手术、操作之间关系 疾病诊断构成 疾病诊断分类 疾病诊断选写原则 疾病诊断选写范例1、什么是ICD？ 是Internationl Classifiction of Diseases 字头缩写； 是WHO制定疾病分类方法；是国际统一标准； 是疾病和有关健康问题国际统计分类； 现使用ICD-10是国际疾病分类第十次修订本； ICD-10 是用英文字母+数字方法来表示一个疾病或一组疾病；2、ICD组成 第一卷：疾病分类类目表A00Z99 第二卷：死亡原因分类指导 第三卷：索引表3、疾病分类应用范围死因统计: 常规登记、定点检测、网络报告疾病统计：住院、门急诊、医教研、医院管理损伤和中毒统计：住院、门急诊、医教研、医院管理健康和健康相关问题统计：预防机构、社区、诊所、门急诊、住院、医教研、医院管理流行病学调查统计：现场、环境、临床、CDC其它：健康预测、医保、DRGs付费4、疾病分类和疾病命名区别： ICD是疾病分类方法，不是疾病命名法。 最大区别： 先有疾病命名、后有疾病分类。 分类法粗、命名法细。 分类完整、命名不完整。 分类全面统计、命名局部研究。5、卫生预防机构CDC和ICD 使用ICD中第二卷死亡原因分类 肿瘤登记报告 传染病登记报告6、ICD-10分类基本原则： 根据疾病重要程度分组 例如：B20 人类免疫缺陷型病毒传染（HIV）ARDS 多脏器功能衰竭 根据疾病发生频率分组 例如：J02 急性咽炎 J31 慢性咽炎 不严重或发病频率低疾病分类“其他”组7、ICD22章划分方法： 根据病因分类： 第一章传染病和寄生虫 根据解剖部位分类：第二章肿瘤部位编码 根据临床系统分类：第六章神经系统疾病 根据症状、体征分类： 第十八章症状、体征、临床和检验异常、不分类在他处者 科研和备用分类：第22章 U编码 根据病理学分类： 肿瘤形态学编码8、章、节、类目、亚目、细目归组方法： 章： 内分泌、营养和代谢性疾病 节： 糖尿病 E10-E14 类目：胰岛素依赖性糖尿病 E10 亚目：胰岛素依赖性糖尿病伴昏迷 E10.0 细目： 扩展码：胰岛素依赖性糖尿病 E10.901 （临床版已经扩展到5位编码）9、 DRGs和PPS简介 DRGs历史1980年美国最初研究“疾病诊断相关分组”为基础制定“预定额付款方式”，将传统实报实销“后付制”转变为“预付制”。1984年澳大利亚采用此法制定“全民医疗保险计划”。1986年英国采用采用此法制定“卫生医疗资源管理和医疗评价”。2000年德国采用此法制定“G-DRGs”1989-1993年黄慧英院长（医管所所长）引入美国当代DRGs最新版本AP-DRGs，在北京地区10家综合性医院用10万份病例进行研究，这一方法在北京地区是可行，“DRGs在北京地区医院管理可行性研究”课题，荣获北京市和卫生局科技进步三等奖，2005年再次进行研究，我科两此参和。2006年张修梅等人在人民医院和北医三院研究使用DRGs和ICD-10结合，采用澳大利亚版产出“ICD-10临床版”，2008年后北京市卫生局支持，作用北京市政府“折子工程”在上述两医院试点成功，下一步推广。DRGs (Diagnosis Releted Groups)是以ICD为依据 诊断相关分组,把患者病情和医疗消耗统一病例分类系统。PPS（Prospective Payment System)是DRGs为基础，预付费系统是在DRGs基础上对临床疾病、手术、操作等医疗服务进行真实、客观评价，采用先评价、预付款。改变国家后付款制为预付款制度。DRGs目和意义 规范疾病诊断和编码 制定临床诊疗规范 建立科学病种成本核算系统 完善医疗质量监督机制DRGs在病例中重点主要诊断并发/合并症伴随症手术及吻合操作和检查疾病复杂性和手术操作难易度附加诊断（临床医师不能否认辅助检查诊断)治疗效果（治愈、好转、未愈、死亡、其他出院转归年龄和性别住院天数入院情况 分为500-600组影响PPS付款最重要因素 疾病种类?并发症和伴随症多少？ 轻重？ 主要诊断选写正确和否？ 附加诊断多少？轻重？ 疾病复杂性和难度系数？ 手术方法和吻合方式种类？多少？难易？ 操作和重要检查项目种类？ 病人诊疗效果 ？ 转归？ 病案首页填写好坏？ 10、疾病分类、手术和操作分类作用 为医疗服务医师相互参考、借鉴、提高 为教学服务实习医师必握基本技能和上级医师 教学指导基础知 为科研服务医师科研总结信息来源 为医保服务DRGS和PPS实施疾病费用控制 为医疗机构管理服务医疗信息统计上报 区CDC市CDC卫生局卫生部国家WHO 评估医疗质量、医疗效率、管理效果、法律依据 设计临床路径方案 设计医疗费用监控 设计医疗质量监控 设计病案质量监控11、如何掌握正确编码方法 认真阅读和掌握ICD分类原则和方法、特别是和卷反复核对。 编码前要认真阅读病历和诊断相关内容、手术和操作记录。反复核对首页出院诊断、手术和操作是否正确、全面。 对诊断、手术、操作名称和内容搞不清楚，要及时请教临床医师。 利用业余时间多阅读临床书籍和相关杂志，丰富自己临床知识面。(一）ICD、DRGS、PPS三者和临床诊断、手术操作之间关系ICD(International Classification of Diseases) 是疾病、损伤和中毒和有关健康问题国际统计分类法。DRGs (Diagnosis Releted Groups)是以ICD为依据诊断相关分组,把患者病情和医疗消耗统一病例分类系统。PPS（Prospective Payment System)是DRGs为基础，预付费系统是在DRGs基础上对临床疾病、手术、操作等医疗服务进行真实、客观评价，采用先评价、预付款。改变国家后付款制为预付款制度。临床诊断、操作、手术全面、正确填写是ICD、DRGs、PPS重要根据。（二）临床疾病诊断构成 1、病因、解剖部位、病理、临床表现（状态） 四个基本成分构成疾病诊断，但每个具体诊断不一定都具备四个基本成分。病因+解剖部位+病理+临床表现（状态） 病因+解剖部位+临床表现构成诊断核心病理是确定肿瘤、肾病、炎症性质根据 例： 右肾透明细胞癌 部位病理+临床表现 左肺下叶中央性低分化鳞癌 部位病理+临床表现 支原体性右下肺炎 病因+部位 +病理+临床表现2、选写诊断应注意：病因清楚、解剖部位准确、病理学明确病因：细菌性、霉菌性、病毒性、寄生虫性、支原体性、风湿性、外伤性、中毒性等等。解剖部位：脑内恶性肿瘤在大脑、额叶、顶叶、颞叶、枕叶、小脑 、脑干、其他、未特指，膀胱恶性肿瘤在膀胱三角区、膀胱顶部、侧壁、前壁、后壁、膀胱颈，左肺上叶、左肺下叶，右肺上、中、下叶，左肾、右肾，等等。病理：炎症、(特异性、非特异性)，良性肿瘤(纤维瘤;脂肪瘤、胶质瘤、血管瘤、皮脂腺瘤、等等。恶性肿瘤、肉瘤、恶性淋巴瘤、等等。癌:腺癌、磷癌、类癌 良恶之间、畸形 变态等等。例： 右肺中叶鳞状细胞癌 左肺下叶小细胞癌 左肺上叶腺癌 横结肠腺癌 右乳腺纤维瘤 食管下段平滑肌瘤 全身多发性骨髓瘤 右股四头肌肉瘤 小脑恶性星型细胞瘤 阑尾类癌 (细菌、衣原体、病毒混合性）双肺炎 先天性总胆管囊性扩张症 酒精性肝硬化 病毒性乙型肝炎 急性胆源性轻型胰腺炎 陈旧性左额叶脑梗塞举例： 腺病毒性-肺炎 J12.001 呼吸道合胞病毒性-肺炎 J12.101 双球菌性-肺炎 J13xx03 克雷白杆菌性-肺炎 J15.001 葡萄球菌性-肺炎 J15.201 链球菌性-肺炎 J15.401 大肠杆菌性-肺炎 J15.501 变形杆菌性-肺炎 J15.601 产气杆菌性-肺炎 J15.801 绿脓杆菌性-肺炎 J15.802 衣原体性=肺炎 J15.702其他病原体未特指病因： 喘息性支气管肺炎 J18.001 新生儿支气管肺炎 J18.005 婴儿喘息性肺炎 J18.006 坠积性肺炎 J18.201 被动性肺炎 J18.801 节段性肺炎 J18.802 局限性肺炎 J18.803 中毒性肺炎 J18.804 阻塞性肺炎 J18.805 大叶性肺炎 J18.101 未特指肺炎 肺炎 J18.901 肺炎休克 J18.902 婴儿肺炎 J18.903 肺泡性肺炎 J18.904 3、 临床表现或状态可以单独构成疾病诊断。例：发烧（热）待查 黄疸原因待查 临床表现 临床表现 宫内环 妊娠22周 状态 状态 4、“模糊诊断”或”“帽子诊断”不做主要诊断，这样诊断越少越好，没有更好。 例如： 膀胱肿瘤 肺肿瘤 腹腔肿瘤 心脏病 肝脏病 肾脏病 复合性损伤（外伤、创伤） 颅脑外伤 多发性骨折 阻塞性肺部疾病、等等。5、明确病因诊断-举例其他不伴有结膜炎浅层角膜炎 电光性眼炎 H16.101 浅层点状角膜炎 H16.102 丝状角膜炎 H16.103 晕性角膜炎 H16.104 星状角膜炎 H16.105 条纹状角膜炎 H16.106 光性角膜炎 H16.107 小泡性角膜结膜炎 H16.202 角膜结膜炎 H16.203 实质性角膜炎 H16.303 硬化性角膜炎 H16.304 细菌性角膜炎 H16.801 粘连性角膜炎 H16.805 反应性角膜炎 H16.806 真菌性角膜炎 H16.807 角膜炎（未特指 ） H16.9016、眼晶状体手术-举例 晶状体异物磁吸术 13.01001 晶状体异物切开取出术 13.02001 经颞下晶状体囊内摘除术 13.11001 白内障内囊摘除术 13.19004 白内障针吸术 13.19006 晶状体囊内摘除术 13.19007 模性白内障摘除术 13.19008 白内障超声乳化抽吸术 13.41001 经后路白内障切割吸出书术 13.43001 原发白内障切除术 13.64001 人工晶体植入术 13.70001 白内障摘除伴人工晶体一期植入术 13.71001 人工晶体二期植入术 13.72001 人工晶体取出术 13.80003 人工晶体复位术 13.90001（三）疾病诊断分类 1、急诊诊断、门诊诊断、入院诊断、影像诊断、检验诊断、核医学检查诊断、术前诊断、术后诊断、病理诊断、出院诊断、死亡诊断、尸检诊断等 2、病因诊断、症状诊断、状态诊断等 3、主要诊断; 其他诊断: 其他诊断 并发症、继发症、合并症 伴随症 辅助科室检查诊断主要疾病诊断（多数是原发病或称病因诊断）任何病因引起主要疾病或主要症状，是本次接受治疗主要疾病。并发疾病诊断（合并症、继发症）：和主要疾病是因果关系，由主要疾病引起疾病或症状。伴随疾病诊断：伴随疾病和主要疾病和并发疾病无直接因果关系另外一种疾病。辅助检查报告诊断（临床医师不能否定）例如：放射、CT、核磁、检验 、超、心电图、超声心动图、同位素、诊断性检查结果等等 4、主要诊断选写一般性原则 首选病因诊断 次选症状诊断 或选状态诊断 或选手术诊断 或选操作诊断 或选检查诊断 或选病理诊断 或选尸检诊断5、临床医师们根据什么做出诊断? 临床物理检查 影像检查报告 实验检查报告 病理检查报告 其他检查报告 手术或操作所见 个人临床经验 综上述因素做出正确诊断 （四）疾病诊断选写排序原则 1.本科疾病放在前；其他科疾病放在后。 2.主要疾病放在前；次要疾病放在后。 3.原发疾病放在前；并发疾病放在后。 4.已治疾病放在前；未治疾病放在后。 5.急性疾病放在前；慢性疾病放在后。 6.恶性疾病放在前；良性疾病放在后。 7.传染性疾病放在前；非传染性疾病放在后。 8.损伤和中毒疾病放在前；非此类疾病放在后 9.后遗症或晚期效应放在前，原手术、外伤史或病史放在后。 10.危及患者生命疾病放在前；不严重疾病放在后。 11.医疗消耗、精力、费用最多、住院时间最长放在前；少、短放在后。 12、 还有主次矛盾转化、康复诊断、整形诊断、美容诊断、内置医疗器材诊断、肿瘤诊断和（或手术后）放化诊断、烧烫冻伤诊断、植置体内器材异常诊断、健康体检诊断、ICD要求特异性情况 均可作为选写主要诊断等等。13、临床疾病诊断排列 诊断排列构成原发病主要诊断+并发症诊断+伴随症诊断 +医技检查诊断 举例： 主要诊断：右肺上叶鳞状细胞癌 其他诊断：右上叶肺不张（并发症） 右侧胸水（并发症） 高血压期（伴随症） 冠心病 （伴随症） 肾囊肿 （BUS报告） 高血脂 （化验报告）14、出院病案首页诊断填写基本要求 正确、全面、不漏、不弃 主要诊断选写正确 并发诊断填写全面 伴随诊断填写不遗漏 辅助检查诊断填写不舍弃 四者一致： 首页出院诊断和出院记录诊断一致 首页出院诊断和病理报告诊断一致 出院记录诊断和病理报告诊断一致 首页诊断和出院记录诊断和 放射、检验、超声、CT、核磁等等重要检查报告也应该一致15、病案首页背面手术和操作栏填写要求 首先：填写手术方法和吻合方式 其次：填写有创性诊断和治疗性操作名称 在其次：填写贵重操作、特殊检查名称 最后：填写不太贵重操作和特殊检查名称（五）选写主要诊断示范说明1、合并编码原则：合并编码是符合疾病分类原则，有些疾病主要诊断和并发症可以放在主要诊断中（可带“合并”或“伴”字眼），只是在主要诊断栏内用一个编码概括即可。例1：慢性胆囊炎、胆囊结石。 K80.1 胆囊结石拌慢性胆囊炎 K80.1 例2：胃溃疡合并出血 K25.4 例3：急性化脓性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎 K35.0例4：输尿管结石合并肾积水 N13.22、根据ICD统计要求一组因果性疾病选择填写病因或突出特异性疾病作为主要诊断，不选“帽子”作为诊断。例：四类心脏病选写诊断分析 冠状动脉硬化性心病 肺源性心脏病 风湿性心脏病 先天性心脏病。例1：冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病急性下壁心肌梗塞心律失常 室性（或房性）早搏心功能II级正确写法：主要诊断：急性下壁心肌梗死其它诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 （急性下壁心肌梗死） 心律失常 室性（或房性）早搏 心功能II级其他包括急性前壁、前间壁、后壁、非S-T段抬高型心肌梗死等） 冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 单支血管病变（累及LCX） 心功能级（NYHA分级） 高血压病期 慢性胆囊炎 抑郁症 正确写法： 主要诊断：不稳定型心绞痛 其他诊断：冠状动脉硬化性心脏病 (不稳定心绞痛) 单支血管病变（累及LCX） 心功能级（NYHA分级） 高血压病期 慢性胆囊炎 抑郁症包括：稳定型、劳力型、变异性心绞痛等类型均可作主要诊断 。例2:肺心病和阻塞性肺部疾病 慢性阻塞性肺疾病 慢性喘息性支气管炎 阻塞性肺气肿 肺原性心脏病 心功能级 正确写法： 主要诊断：肺原性心脏病 其他诊断：慢性阻塞性肺疾病 慢性喘息性支气管炎 阻塞型肺气肿 心功能级 阻塞性肺疾病，不选写“肺源性心脏病”情况 慢性支气管炎急性发作 或慢性支气管炎合并肺部感染（主要诊断） 或单侧或双侧肺炎（主要诊断） 阻塞性肺气肿 （其他诊断） 肺原性心脏病 （其他诊断） 心功能级 （其他诊断） 本次住院主要目是治疗肺炎或肺部感染例3：先天性心脏病 直选写病因、特异诊断、不选“帽子”诊断 先天性法鲁氏四联症（右向左分流） 先天性动脉导管未闭（左向右分流） 先天性房间隔缺损（左向右分流） 先天性室间隔缺损（左向右分流） 先天性肺动脉狭窄（无分流) 先天性主动脉狭窄（无分流） 其他类型先天性心脏病 心律失常、心功能等按顺序排列例4：风湿性心脏(瓣膜）病 直选最特异性诊断，不选“帽子”诊断 风湿性二尖瓣狭窄及关闭不全 风湿性二尖瓣狭窄 左心衰或右心衰？ 心功能级？ 按临床习惯排列例5：其他心脏病 主要诊断：心律失常 其他诊断：双节病变（窦房传导阻滞、 度房室传导阻滞） 高血压病3级（极高危组） 慢性气管炎 主要诊断：高血压病3级（极高危组） 其他诊断：高血压性心脏病 心功能级（NYHA分级） 陈旧性多发性脑梗塞 血脂代谢异常其它各种心脏病 冠状动脉肌桥 心律失常 病窦综合征 窦房结病变 房室传导阻滞 急性左心衰 急性右心衰3、多种疾病同时存在，选写本科疾病或作手术疾病作为主要诊断。例：冠状动脉粥样硬化性心脏病（心内科）糖尿病型 （内分泌科）慢性扁桃体炎(耳鼻喉科)双眼老年性白内障（眼科）前列腺增生（泌尿科）4、旧疾病已治愈或未治疗，又发生新疾病，疾病主次矛盾转化，治疗目标不同，主要诊断选写危机生命疾病作主要诊断。 例1：因青光眼住眼科治疗期间急性心肌梗塞，因危及生命出院主要诊断“急性心肌梗塞”。 例2：因高血压病住内科治疗期间，突然出现“脑出血”，出院主要诊断为“脑出血”。5、以并症状、体征而住院，原发病不清情况下，入院诊断把症状、体征作为入院诊断，入院后经过详细检查明确病因，并予以治疗，出院时须选写原发疾病作为主要诊断。 经各种检查、会诊不能明确诊断或医疗技术水平有限不能确诊，没有搞清楚原发疾病出院时仍可把症状、体征作为主要诊断。 例1：入院诊断：主要诊断：梗阻性黄疸原因待查 胆总管结石？ 法特氏壶腹周围癌？正确写法：出院诊断：主要诊断：法特氏壶腹周围癌 其它诊断：梗阻性黄胆例2： 入院主要诊断：不全性幽门梗阻原因待查其他诊断： 十二指肠球部溃疡？ 胃癌？ 正确写法： 出院主要诊断：胃窦癌 其它诊断：不全性幽门梗阻例3： 入院诊断：右股骨干病理性骨折 右股骨干转移瘤？ 右股骨干骨囊肿？出院诊断：主要诊断：肝癌晚期（未手术） 其他诊断：腹腔多发转移癌 右股骨干转移癌（手术） 右股骨干病理性性骨折 6、多种疾病同时存在时，选写已治疗或手术疾病作为主要疾病，未治疗疾病作为其他诊断。例：入院主要诊断：糖尿病型 其他诊断：前列腺增生 双眼老年型白内障 出院主要诊断：前列腺增生 其他诊断：糖尿病型 双眼老年性白内障 7、一组因果性疾病在同一科室或不同科室，而因治疗目不同，出院主要诊断选写解决主要矛盾疾病或并发症。例1：主要诊断：肝炎后肝硬化代偿期 其他诊断：门脉高血压症 胃底及食管静脉曲张出血静止期 脾大、脾机能亢进 例2：主要诊断：肝炎后肝硬变失代偿期 其他诊断：门脉高压症 胃底及食管静脉曲张出血静止期 脾大、脾功能亢进 低蛋白血症 腹水 因肝功能衰竭、低蛋白血症、腹水为主要特征而住院治疗，出院主要诊断为“肝炎后肝硬变失代偿期”。例3：主要诊断：胃底及食管静脉曲破裂大出血 其他诊断：肝炎后肝硬变 门脉高压症 脾大、脾功能亢进 低蛋白血症 腹水 重度贫血 以“上消化道大出血”而入院后明确诊断是“肝炎后肝硬变、胃底食管静脉曲张、破裂出血”，并给予静脉止血剂、三腔管气囊压迫或静脉硬化剂止血等治疗，出院主要诊断“胃底食管静脉曲张破裂出血” 不写上消化道大出血 例4：主要诊断：门脉高压症 其他诊断：肝炎后肝硬变 胃底及食管静脉曲张 脾大、脾功能亢进 腹水为了止血或预防性出血住院保守或手术治疗或内科转到外科治疗，外科行“限制性门腔静脉分流术，或脾肾静脉分流术，或食管、胃底断流手术”，出院以“门脉高压症”作为主要诊断。因外科是无法治愈肝硬变。例5：上消化道出血（大、小） 明确诊断-出院主要诊断写以下某诊断 溃疡病 十二指肠溃疡合并出血 胃底及食管静脉曲张破裂出血 胃炎合并出血 胃癌合并出血 胃或十二指肠血管瘤破裂出血 胆囊胆管炎合并胆道出血 没明确诊断-出院主要诊断-写“上消化道出血或大出血” 例6：下消化道大出血（大、小） 明确诊断出院主要诊断写某诊断 小肠或大肠癌合并出血 溃疡性结肠炎合并出血 克朗氏病合并出血 回盲结核病合并出血 肠息肉合并出血 肠系膜血管血栓性出血 小肠或大肠血管瘤破裂出血没明确诊断出院主要诊断写下消化道出血8、同样疾病病人在泌尿科因肾移植术选写病因和症状诊断作为主要诊断和肾内科选写病因诊断主要诊断，出院主要诊断选写不同。例如： 主要诊断：慢性肾炎、尿毒症（病因和症状） 其他诊断：肾性贫血 肾性高血压病 肾性骨病例2：亲属提供肾源病人出院诊断 主要诊断：亲属肾移植供肾者其他诊断：脂肪肝 例3： 肾内科各种肾炎按病因诊断分型作为出院主要诊断。 主要诊断：慢性肾小球肾炎 其他诊断：慢性肾功能5期（尿毒症） 肾性贫血 肾性高血压病 主要诊断：慢性肾小球肾炎（多种类型） 其他诊断：慢性肾功能5期（尿毒症） 肾性贫血 肾性高血压 其他可作主要诊断： 隐匿型肾炎、 膜性肾小球性肾炎、 IGA 乙型肝炎相关性肾炎、 肾病综合症型等等。 9、急性病和慢性病同时存在时，选写“急性疾病”为主要诊断。 慢性扁桃体炎和急性胃肠炎10、传染病和非传染病同时存在时，选写传染性疾病为主要诊断 急性细菌性痢疾和急性支气管炎。11、恶性肿瘤主要诊断选写有11种情况， 恶性肿瘤和良性疾病同时存在时，出院时选写恶性肿瘤为主要诊断，良性疾病放在次要诊断。 恶性肿瘤首次住院已明确诊断出院主要诊断选写原发恶性肿瘤， 恶性肿瘤（转移癌）入院后未确定是原发恶性肿瘤，出院主要选写继发恶性肿瘤 继发恶性肿瘤首次住院，入院后找到原发恶性肿瘤病灶，出院选写原发恶性肿瘤为主要诊断。 非首次入院继发恶性肿瘤，原发恶性肿瘤已切除了，出院选写继发恶性肿瘤 恶性肿瘤复发入院治疗，出院选写XXX恶性肿瘤为主要诊断 恶性肿瘤手术或其他治疗后病情平稳无复发和转移，而并发良性疾病入院治疗，出院选写良性疾病为主要诊断。 恶性肿瘤病人在住院放疗、化疗期间或肿瘤晚期无其他病因而死亡，选写原恶性肿瘤为主要诊断 恶性肿瘤原发灶手术已切除，再次住院行手术后化疗、放疗等治疗。出院主要诊断选写原发恶性肿瘤术后化疗或放疗。 主要诊断为化疗必须写明肿瘤性质和部位 恶性肿瘤已无法手术切除，再次住院为化疗或放疗，出院主要诊断选写XXX原发恶性肿瘤化疗或放疗。 例1：右上叶肺腺癌术后化疗或放疗 例2：右上叶肺腺癌化疗或放疗 主要诊断是肿瘤必须说明部位和病理分型。12、损伤或中毒性疾病和其他疾病存在时，选写损伤或中毒为主要诊断。 例1：高血压病期和外伤性股骨颈骨折同时存在时，选写后者做为主要诊断。 例2：食物中毒（或药物中毒）和糖尿病同时存在时，选写前者做为主要诊断。13、多发性（复合性）损伤），选写危及病人生命最重要器官损伤或手术解决损伤器官为主要诊断。 例1：车祸(“帽子”诊断） 多发性复合性损伤（“帽子”诊断） （外伤性）多发性小肠完全性裂断 （外伤性）肠系膜血管破裂 失血性休克 出血性弥漫性腹膜炎 外伤性多发性肋骨骨折（右4、5、6、7肋） 外伤性血、气胸例2：多发性复合性损伤（“帽子”诊断）重度颅脑挫裂伤颅底骨折外伤性蛛网膜下腔出血右尺桡骨双骨折（闭合性）下颌骨多发骨折（开放性）皮肤（下颌）挫裂伤这种多发性多器官性复合性损伤，涉及到多个科室，关键看损害最严重器官，直接威胁生命，需首先收治立即手术，首先手术科室器官损伤作为主要诊断。14、烧伤、烫伤、冻伤选写主要诊断时应以烧、灼、烫、冻伤总面积为主要诊断，并注明部位和深度。 （特殊器官，如眼、耳、鼻、口、呼吸道、食道、会阴、生殖器等可作为主要诊断）15、手术后状态、术后并发症、术后晚期效应（术后瘢痕)，一般以后两种为主要诊断。例1;主要诊断：急性单纯性粘连性低位小肠梗阻