外展神经麻痹鉴别诊断.doc

外展神经麻痹鉴别诊断先天性内斜视：本病可有眼球外展不足，做被动转头试验可以鉴别。Duane眼球后退综合征：先天性眼球运动异常，型有患眼外转受限，第一眼位可是正位、内斜或外斜，内转时睑裂缩小，眼球后眶内壁骨折：可引起内直肌及周围组织嵌顿于筛窦，造退，外展时睑裂开大。有代偿头位。成内斜视及眼球外转受限。有外伤史。向外牵拉眼球时内直肌有阻力。眶CT可显示眶骨折部位和嵌顿组织影像。睑内翻1、瘢痕性睑内翻：本病为睑结膜瘢痕性收缩及睑板组织瘢痕性增厚、收缩、弯曲变形所致，多发生于沙眼的、期、眼部物理性和化学性外伤，少数可发生于结膜天疱疮。该患者暂不考虑此诊断。2、痉挛性睑内翻：为眼轮匝肌发生痉挛性收缩，因眼部炎症、眼睑皮肤松弛、眼球萎缩、术后无眼球、先天性小眼球、外伤的刺激和长期眼部绷带包扎等所致，需进一步检查排除此诊断。3、先天性睑内翻：为眼轮匝肌发育过强和睑板发育不良所致，多发生于下睑，且多伴有明显的内眦赘皮，随年龄的增长可有自然缓解趋势，该患者暂不考虑此诊断。玻璃体混浊1、星状玻璃体病变：眼底检查可见玻璃体内散在白色、大小不等的卵圆形小体，眼球转动时白色混浊小点轻微移动，停止转动时白色小点回归原位，不沉于玻璃体下方。患者多为单眼发病。B超显示小而强的回声光点，混浊后缘与视网膜回声间为无回声暗区。根据眼底检查及B超结果暂不考虑此诊断。2、闪光性玻璃体液化：眼底检查可见玻璃体内金黄色结晶小体，眼球转动时混浊物飘动，静止时混浊物沉着于玻璃体下方，多为双眼病变。需进一步散瞳查眼底以除外。3、玻璃体积血：眼底检查可见玻璃体中血性浮游物，出血量大时整个眼底观察不清甚至不见。B超可见致密的团块状强回声，伴有机化膜形成时可见带状或膜样回声。根据眼底检查及B超结果暂不考虑此诊断。眼球钝挫伤1、眼球穿通伤：有明确的外伤史，致伤物穿透眼球壁，多可见角巩膜的伤口，眼压降低，根据体征可鉴别。2、严重的视网膜挫伤：出现明显的视力下降，视野缺损，视网膜灰白色水肿，部分可见网膜前或网膜后的出血，根据眼底检查可鉴别。3、眼眶内异物：明确的外伤史，有异物贯穿眼睑或眼球进入眶内，根据眼眶CT的检查，可鉴别视网膜动脉硬化1. 高血压视网膜病变：眼底表现为视网膜动脉管径的改变，长期导致高血压性视网膜动脉硬化，眼底可见视网膜动脉反光增宽、血柱颜色变浅，动静脉交叉压迫征，严重者出现视网膜水肿、出血。需行眼底检查后进一步明确诊断。2. 视网膜中央动脉阻塞：表现为视力突然丧失，后极部视网膜乳白色混浊，视网膜动脉细窄，黄斑区可见樱桃红斑，根据患者病史及体征，暂不考虑此诊断。3. 视网膜分支动脉阻塞：以颞侧，尤以颞上支发病为多，通常在视乳头附近或在大的交叉处，可见受累动脉变细窄，相应静脉亦略细。于阻塞动脉内可见白色或淡黄色发亮的小斑块，在阻塞动脉供应的区域，视网膜水肿呈象限型或扇形乳白色混浊。根据患者病史及体征，暂不考虑此诊断。视网膜分支静阻1、缺血性视神经病变：典型表现为视神经水肿，多局限于视乳头某一象限，有时可伴有小出血点，网膜血管一般无异常。临床表现为突然视力下降，根据患者临床表现及眼底检查暂不支持此诊断，必要时可行造影检查进一步明确。2、视盘血管炎：临床表现为视力下降，眼底检查可见视乳头水肿，视盘及网膜可见散在出血，荧光造影检查可见视盘及网膜散在高荧光。根据眼部检查暂不考虑此诊断，可进一步行造影检查以除外。3.视网膜中央静脉阻塞：表现为视力突然下降，视乳头充血及轻度肿胀，颜色红，边界模糊，视网膜静脉管径不规则，显著扩张，整个眼底满部大小不等的视网膜出血斑。行FFA 可进一步明确诊断。虹膜炎1、结膜炎：常见症状有异物感、烧灼感、痒、畏光、流泪，结膜充血明显，伴渗出物、滤泡及乳头增生。根据患者症状及体征，暂不考虑此诊断。2、急性闭角型青光眼：患者感眼胀、头痛，角膜雾状水肿，瞳孔散大，可出现虹视等症状。根据患者症状及体征，暂不考虑此诊断。3.角膜炎：表现为结膜睫状充血或混合性充血，角膜基质浸润、溃疡，发展可致后弹力层膨出甚至穿孔。行实验室检查可进一步明确诊断。根据患者病史及体征，暂不考虑此诊断。黄斑变性1、老年黄斑变性：多发生于老年人，表现为视力下降、视物变形、中心暗点等。眼部表现多样，可有黄斑部玻璃膜疣，色素上皮增生或萎缩，后极部网膜下出血、渗出等等，根据患者目前表现此病可能性较大，可行荧光造影等进一步明确。2、黄斑囊样水肿：为眼部常见的损害视力的病变，表现为黄斑区水肿，荧光造影显示特征性花瓣样高荧光。其发病原因可能为视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、慢性葡萄膜炎、眼外伤、内眼手术后等等。根据患者目前临床表现及病史，暂不行此诊断。3、中心性渗出性视网膜病变：多单眼发病，病变范围小，行荧光造影、ICG等检查可见特征性脉络膜、视网膜血管网末端瘤样扩张，可行造影检查进一步明确。角膜炎1、细菌性角膜炎：一般起病急骤，常有角膜创伤史或戴角膜接触镜史，患眼有畏光、流泪、疼痛、视力障碍、眼睑痉挛等症状。眼睑、球结膜水肿，睫状充血或混合性充血，病变早期角膜上皮出现界线清楚的上皮溃疡，溃疡下有边界模糊、致密的浸润灶，溃疡表面和结膜囊多有脓性分泌物。根据患者症状及眼部检查，不排除细菌性角膜炎。2、真菌性角膜炎：多有植物性角膜外伤史或长期用激素和抗生素病史。起病缓慢，刺激症状较轻，伴视力障碍。角膜浸润灶呈白色或乳白色，致密，表面欠光泽呈牙膏状或苔垢样外观。根据患者既往史及症状体征，暂不考虑真菌性角膜炎。3、单纯疱疹病毒性角膜炎：常见症状有畏光、流泪、眼睑痉挛等，包括树枝状和地图状角膜炎，非坏死性和坏死性角膜基质炎和葡萄膜炎。因角膜敏感性下降，患者早期自觉症状轻微。根据患者症状及体征，暂不考虑单纯疱疹病毒性角膜炎，但不排除其他病毒性角膜炎。结膜炎1、急性细菌性结膜炎：发病急，潜伏期1-3天，病程多小于三周。最常见的致病菌是肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和流行性嗜血杆菌。临床表现为结膜充血，有时伴结膜下出血，结膜囊内大量粘脓性分泌物，根据眼分泌物涂片等检查可确定诊断。2、病毒性结膜炎：起病急，主要症状为充血、畏光、疼痛，伴有大量水样分泌物，眼部滤泡明显，有时有发热、乏力等前驱症状，病情进展可能累及角膜。根据患者目前临床表现尚不能完全除外此诊断。3、衣原体性结膜炎：病原体为沙眼衣原体，急性期表现包括畏光、流泪、异物感，伴粘性或粘脓性分泌物，结膜充血，乳头增生，上下穹窿大量滤泡，晚期形成瘢痕、角膜血管翳。根据患者目前临床表现暂不支持此诊断，可行结膜刮片进一步明确。结膜肿物1.结膜乳头状瘤：多见于儿童或年轻人，一般出现在上穹窿或靠近内眦部，还有多见于老年人的一种宽基底多靠近角膜缘，此患者是老年人，肿物形状有所相似，暂不排除此诊断，但需要病理活检以明确诊断。2.结膜肉芽肿性炎症：多发生于异物或霰粒肿外渗的皮脂样物质周围，可在眼睑皮肤或睑结膜形成隆起的斑块或结节，此患者有异物侵入史，但发病部位不一致，需病理活检以明确诊断。3.皮脂瘤：是一种常见的先天性良性肿瘤，常为靠近外眦的球结膜颞上象限上一个黄色、质软的圆形肿物，此患者肿物有明显的外伤史，非先天性病变。4.结膜囊肿：较大的囊肿常常是由于外伤、手术或者炎症导致的结膜上皮细胞种植到结膜上皮下的基质中，异常增生引起。表现为边界清楚，周围是正常的结膜上皮细胞，多位于下睑穹窿。根据患者的既往史及体征，暂不考虑此诊断。眶脂肪脱垂1、结膜皮样囊肿：多发生于角膜缘上，质软，表面似皮肤，内含纤维组织、毛发、脂肪等，根据患者体征，可排除此诊断。2、皮样瘤：瘤好发部位为睑裂部的颞侧角膜缘及球结膜。瘤体呈淡红黄色，隆起，表面不平呈皮肤样。其下与角膜、浅层巩膜紧密相连，不能移动。根据体征，可排除此诊断。3、皮样脂肪瘤：为先天性实体肿瘤，出生即存在，通常终身不变。多发生在外眦部或上直肌与外直肌之间，黄色，内含脂肪与纤维组织，和眶内脂肪相连续，表面常有细小毛发。根据病史及体征，暂不考虑此诊断。麦粒肿1. 霰粒肿鉴别：霰粒肿为慢性肉芽肿物，无红肿痛等急性炎症症状，根据患者病史，可兹鉴别。2. 眼睑海绵状血管瘤：为成人眼眶最常见的良性肿瘤，由内皮细胞衬里、管壁右平滑肌的大血管腔组成。为发育性的，常在10岁前发生，不会自行退缩，而会增大，根据患者既往史及体征，暂不考虑此诊断。3. 眼睑基底细胞癌：多见于中老年人，好发于下睑近内眦部，隆起较高，质地坚硬，生长缓慢，患者无疼痛感，病程稍久肿瘤中央部出现溃疡，其边缘潜行，形如火山口，并逐渐向周围组织侵蚀。根据患者病史及体征，暂不考虑此诊断。上睑皮肤松弛1. 眼睑下垂：先天性眼睑下垂轻者上睑缘遮盖角膜上缘超过3mm，中等程度下垂遮盖角膜1/2，重度下垂超过角膜1/2或遮盖全部角膜。后天获得性多有相关病史及其他症状。根据患者既往史及症状体征，暂不考虑此病。2. 内眦赘皮：可单独存在，表现为眼内眦角前方有一片呈蹼状的垂直皮肤皱襞，遮盖部分或全部内眦角。根据患者体征，暂不考虑此诊断。3. 睑裂狭小综合征：为一种先天异常，以睑裂狭小为其特征，为双眼发病，睑裂高度及宽度均较正常明显变小，有时高度仅1mm，宽度仅为13mm。表现为上睑下垂与内眦赘皮同存，同时还有内眦距离过远，鼻梁低平等一系列眼睑及颜面部发育异常。根据患者既往史及体征暂不考虑此诊断。青光眼1、慢性闭角型青光眼：患者反复发作双眼眼胀眼痛，查体眼压高、双眼前房略浅，需考虑慢性闭角型青光眼。需行房角检查、眼压监测进一步明确诊断，是否存在房角关闭引起眼压升高的情况。2、原发开角型青光眼：起病隐匿，病情发展到一定程度时患者有视力模糊、眼胀、头痛等感觉，晚期双眼视野缩小。查体前房深度正常，虹膜平坦，前房角开放。此患者前房浅，房角镜检查双眼窄房角，考虑眼压升高由于房角关闭所致，故暂不考虑此诊断。3、偏头疼：患者反复发作眼胀眼痛，有时伴左侧头疼，还需考虑神经性偏头疼。可行头颅CT明确是否存在器质性病变，并请神经内科会诊协助评估。4、急性闭角型青光眼：急性发作期患者感明显眼胀、眼痛、头痛、恶心，白天视物呈蒙雾状，夜晚看灯有虹视。但患者既往反复发作眼胀5年，房角镜检查后双眼房角窄，考虑病程迁延，反复发作引起房角逐步粘连。故暂不考虑此诊断。6、继发性青光眼：患者既往无激素类药物使用、炎症、外伤、出血、血管疾病、眼部手术以及眼部占位性病变等病史，暂不考虑此诊断，可进一步检查以除外。缺血性视神经病变视乳头炎：发病急，视力障碍明显，多累及双眼，瞳孔常不等程度散大，眼底视乳头充血、边界不清，视野检查以中心暗点最为重要。需行眼底血管造影、动态视野等检查进一步明确诊断。2.Foster-Kennedy综合征：多认为一眼视神经萎缩，另眼视乳头水肿是视神经萎缩侧的额叶下方有占位性病变，是有定位和定性意义的体征，并认为视神经萎缩系因额叶下的的肿瘤压迫所致，对侧视神经因相继的颅内压增高产生视乳头水肿。根据病史，可排除。 3.低眼压青光眼：这种青光眼的视野缺损为逐渐发生的弧形束状暗点，视野缺损程度常与视乳头表现的改变相应。而缺血性视乳头病变视野缺损没有相应的视乳头病变。可鉴别。视乳头水肿1、视神经炎：常突然发病，视力障碍严重，多累及双眼，瞳孔常不等程度散大，眼底视乳头充血、边界不清，视野检查以中心暗点最为重要。需行眼底血管造影、动态视野等检查进一步明确诊断。2、缺血性视神经病变：常双眼受累，突然视力减退，早期视乳头水肿轻度呈淡红或呈灰白色，多局限于视乳头某一象限，同时可伴有小出血点。视野检查无中心暗点或偶见。需行眼底血管造影、动态视野等检查进一步明确诊断。3、视乳头水肿：最常见原因为颅内占位，一般视力多无影响或轻度模糊，早期视乳头周围呈青灰色，中期进展为视乳头周围点状出血，视乳头周围边缘模糊较显著，视网膜静脉怒张、弯曲，在视乳头边缘可呈断续状。需行头颅核磁明确颅内有无占位。视神经萎缩1、继发性视神经萎缩：多由视神经炎、垂体肿瘤、青光眼、外伤等疾病所致，患者无以上既往病史，暂不考虑此诊断。2、视神经炎：常见于全身性急性或慢性传染病，也可继发于眼眶、鼻窦、牙齿炎症或由于葡萄膜炎蔓延引起。临床表现为视力急剧下降，进展迅速。远近视力均有减退，且不能用镜片矫正，内外眼检查均正常，但根据患眼两侧视神经损伤程度不同，瞳孔有不同的传入障碍。视野多表现有一中心暗点。患者慢性起病，无以上既往病史，可与此鉴别。3、原发性视神经萎缩：多由球后视神经炎、垂体肿瘤所致，患者外伤史明确，无以上既往病史，考虑外伤致视神经萎缩糖网1、视网膜静脉阻塞：患者症状多为突然不同程度视力障碍，视网膜大量出血，多呈火焰状或片状浓厚出血，后极部较多，周边部较少且小，大血管旁有多少不等的棉绒斑，视乳头和附近视网膜水肿。根据患者目前眼底检查情况和既往病史，暂不考虑此病。2、高血压视网膜病变：表现为视网膜动脉管径的改变，长期将导致高血压性视网膜动脉硬化，眼底可见视网膜动脉反光增宽、血柱颜色变浅、动静脉交叉压迫征等动脉硬化征，也可见视网膜水肿、出血。患者无高血压病史，眼部检查暂不支持此诊断。3.肾脏病性视网膜病变：其病变程度与血压升高的速度、血压的高低和血压升高持续的时间有关，实验室检查有肾功能不全，同时有高血压，多为双侧，但两眼轻重程度可有所不同。可进一步行肾功能检查以明确诊断。眼睑痉挛1、半侧面肌痉挛：单侧发作，半侧面部痉挛，多为动脉瘤和Fossa瘤压迫面神经有关。根据患者既往史，暂不考虑此病。2、睑下垂：先天性眼睑下垂轻者上睑缘遮盖角膜上缘超过3mm，中等程度下垂遮盖角膜1/2，重度下垂超过角膜1/2或遮盖全部角膜。后天获得性多有相关病史及其他症状。根据患者既往史及症状体征，暂不考虑此病。3、皮肤松弛：随年龄增长，眼睑皮肤失去弹性发生松垂，遮挡上方部分视野。患者症状为间断性，发作无规律，暂不考虑此病。翼状胬肉1. 假性胬肉：通常有角膜溃疡或创伤病史，与附近结膜组织粘连。无清晰的头、体、尾的外形特点，可以发生在角膜的任何位置，其下方常常可以被探针通过。根据患者既往史及体征，暂不考虑假性胬肉。2. 睑裂斑：是一种常见的发生于睑裂区的三角形黄白色斑块。多见于中老年人及户外工作者。表现为睑裂部角膜两侧黄白色斑块，稍隆起，呈基底朝向角膜缘的三角形，结膜上皮与病变组织相粘合，不能移动。根据患者既往史及体征，暂不考虑此诊断。3. 结膜肿瘤 良性肿瘤一般很少侵犯角膜，而恶性肿瘤生长迅速，呈不规则外观。病理检查可明确诊断。中浆1.中心性渗出性脉络膜视网膜病变：患者视力常低于0.2，单眼发病，黄斑区有炎性病灶。荧光造影检查可见视网膜下新生血管及出血，可行荧光造影检查以除外。2.黄斑囊样水肿：临床表现为黄斑中心凹反射消失，视网膜反光增强，荧光造影可见典型花瓣样渗漏。目前认为是由于血视网膜屏障受累所致，比如视网膜血管疾病、内眼手术后、眼内炎症等。本例患者无上述病史，眼部查体未见其他异常表现，暂不考虑此诊断。3.视网膜色素上皮浆液性脱离：可单独发病，也可合并中心性浆液性脉络膜视网膜病变。临床表现为圆形或卵圆形隆起，边界清楚，造影检查可见脱离区高荧光。目前患者眼底表现暂不支持此诊断，可行荧光造影见及光学相干断层扫描进一步明确。中静阻1、糖尿病视网膜病变：多双眼发病，分为非增生期和增生期。非增生期眼底表现为视网膜静脉扩张、微血管瘤、深层和浅层出血、硬性渗出等，增生期较大面积毛细血管闭塞缺血，则发生视网膜新生血管，新生血管易破裂出血，大量玻璃体积血、机化，导致牵拉性视网膜脱离。根据患者病史及目前眼底检查情况暂不考虑此诊断。2、视网膜中央动脉阻塞：表现为视力突然丧失，后极部视网膜乳白色混浊，视网膜动脉细窄，黄斑区可见樱桃红斑，根据患者病史及体征，暂不考虑此诊断。3、视网膜分支静脉阻塞：患者症状多为突然不同程度视力障碍或视物遮挡，视网膜阻塞血管旁大量出血，血管旁可有多少不等的棉绒斑，附近视网膜水肿。根据患者目前眼底检查情况暂不考虑此诊断。泪道阻塞1、眼睑位置异常：下睑外翻、泪点外翻、泪液不能进入泪道。根据患者病史可资鉴别。2、泪点病变：眼睑烧伤和化学伤使泪点位置异常，泪点先天性或后天性闭塞，不能导入泪液，根据患者病史可资鉴别。3、泪管病变：炎症引起泪小管狭窄、阻塞或闭锁。外伤性泪管断裂，根据患者病史可资鉴别白内障1、先天性白内障：为婴儿出生时即存在的白内障，婴儿期即出现视力明显下降，患者既往视力较好，不符合先天性白内障临床表现。2、并发性白内障：由于角膜溃疡、青光眼、葡萄膜炎、视网膜脱离等眼部疾病引起的白内障，患者无上述既往病史，暂不考虑并发性白内障。3、外伤性白内障：由眼球钝挫伤、穿通伤、辐射性损伤引起，患者无外伤史，暂不考虑外伤性白内障。辅助检查：眼科门诊（2015-3-23我院）：角膜内皮镜：右眼角膜内皮细胞密度2204.4/mm2，变异系数28.9%，六边形比例65%，角膜厚度0.496mm；左眼角膜内皮细胞密度2421.4/mm2，变异系数25.9%，六边形比例56%，角膜厚度0.481mm。视野：双眼视敏度下降。眼科B超：双眼玻璃体混浊，网膜形态连续。黄斑OCT：结构大致正常。视神经OCT：结构大致正常。出院用药：典舒眼膏 3g×1支 点眼 ou 1/晚 贝复舒滴眼液 5ml×1支 点眼 ou 4/日小牛血去蛋白提取物眼凝胶 5g×1支 点眼 ou 4/日普拉洛芬滴眼液 5mg×1支 点眼 ou 4/日典必殊滴眼液 5ml×1支 点眼 ou 4/日典舒滴眼液 5ml×1支 点眼 ou 4/日美开朗滴眼液 5ml×1支 点眼 ou 2/日布林佐胺滴眼液 5ml×1支 点眼 ou 3/日可乐必妥滴眼液 5ml×1支 点眼 ou 4/日迪可罗眼膏 3.5g×1支 点眼 ou 1/晚施图伦 0.4ml×10支×2盒 点眼 ou 3/日沃丽汀 1.5mg×10t×6×2盒 口服 2粒 3/日羟苯磺酸钙胶囊 0.5g×20s×2盒 口服 1粒 3/日迈之灵片 0.15g×20s×2盒 口服 2粒 2/日胰激肽原酶肠溶片 120iu×24s×2盒 口服 2粒 3/日蒙诺 10mg×14s×1盒 口服 1粒 1/日络活喜 5mg×7s×2盒 口服 1粒 1/日云南白药胶囊 0.25g×32s×2盒 口服2粒 3/日银杏叶胶囊 0.25g×20s×3盒 口服 2粒 3/日维生素C片 0.1g×60s×1盒 口服 2粒 3/日醋酸泼尼松龙片 5mg×100t×1盒 口服 2片1/日氯化钾缓释片 0.5g×24s×1盒 口服 1片3/日法莫替丁片 20mg×30s×1盒 口服 1片2/日甲钴胺片 0.5mg×20s×4盒 口服 2粒 3/日复明片 0.31g×90s×1盒 口服 5片 3/日2%硝酸毛果芸香碱滴眼液 5ml×1支 点眼 ou 4/日玻璃体腔注射：患者仰卧位，常规消毒右眼术区，铺无菌巾，置开睑器。表麻药点结膜囊内。注射器内抽吸雷珠单抗0.05ml备用，9点位角膜缘3.5mm处做标记，1ml针头斜面朝下于标记处垂直眼球壁进针，瞳孔区观察针尖位于玻璃体腔，回抽无血后推注药物，注射完毕，拔出针头，棉签轻压注射处1min止血，术毕术眼涂典舒眼膏，无菌纱布覆盖，安返病房。小梁切除+房角分离患者仰卧位，常规消毒铺无菌巾，置开睑器。用5-0丝线做上直肌牵引线。自12：00至1：30沿角膜缘剪开球结膜并向后分离、止血角膜缘后9毫米。10：00角膜缘内做前房穿刺，作 1/2厚4×3毫米梯形巩膜瓣，切除小梁组织2×1.5毫米，行虹膜周边切除，10-0丝线间断缝合巩膜瓣2针。间断缝合球结膜瓣。球结膜下注射地塞米松2.5mg+妥布霉素2.5mg。术眼无菌纱布覆盖，推送回病房。虹膜根切患者仰卧位，常规消毒铺无菌巾，置开睑器。自12：00至1：00沿角膜缘剪开球结膜并向后分离、止血角膜缘后6毫米。作 1/2厚2毫米三角形巩膜瓣， 12点-1点方位行虹膜周边切除，10-0丝线间断缝合巩膜瓣1针。间断缝合球结膜瓣。球结膜下注射地塞米松2.5mg+妥布霉素2.5mg。术眼无菌纱布覆盖，推送回病房。左眼孔源性视网膜脱离左眼玻璃体切割+视网膜增殖膜剥除+巩膜外冷冻+气液交换+硅油填充术1、常规消毒铺巾2、麻醉：2%利多卡因4ml球后麻醉3、开睑：开睑器，冲洗结膜囊4、玻璃体腔穿刺：角膜缘后3.5mm，4点巩膜做灌注切口，10:30点位做玻切口，2:30点做光导纤维切口。5、巩膜缝线固定接触环，放置接触镜。6、切割机类型：博士伦，切速: 3000 吸力：400mmHg7、术中所见：全视网膜镜下，切除玻璃体，1点位见网膜裂孔，10点-12点位网膜在位，其余各钟点视网膜脱离、隆起，呈漏斗状，可见网膜下较多增殖条索，黄斑区大片黄白色渗出。剥除增殖膜，巩膜外冷冻封闭视网膜裂孔，气液交换，视网膜复位，填充硅油。8、术毕视网膜复位。9、巩膜切口自闭。10、术毕眼压Tn，球旁注射：妥布霉素注射液0.5ml+地塞米松注射液2mg+利多卡因注射液0.5ml，妥布霉素地塞米松眼膏点眼，包扎术眼，安返病房。胬肉：患者仰卧位，常规消毒左眼术区，铺无菌巾，眼科贴膜，置开睑器。妥布霉素冲洗结膜囊， 2%利多卡因结膜下注射胬肉部位，剪开胬肉颈部结膜，分离结膜及下方胬肉，剪除胬肉体部结膜及胬肉，暴露处巩膜面烧灼止血。沿角膜缘撕除胬肉头部，100丝线间断缝合结膜切口3针，术毕查眼球活动无受限。术眼涂氧氟沙星眼膏，无菌纱布覆盖，安返病房。内翻倒睫1.常规消毒铺巾，铺无菌单及孔巾2.盐酸丙美卡因表面麻醉，2利多卡因2毫升睑缘部皮下浸润麻醉3.上垫眼板，距上睑缘约4mm切除长约5cm宽约8mm皮瓣，剪除梭形长约3cm睑板，5-0可吸收缝线间断缝合皮肤切口并固定于睑板。4.结膜囊内涂迪可罗眼膏，无菌敷料覆盖，加压包扎。麦粒肿1. 常规消毒铺巾，铺无菌单及孔巾，右眼上睑置睑板夹。2. 在肿物皮肤面平行睑缘划开，刮除内容物。3. 剪除部分囊皮。4. 5-0丝线间断缝合皮肤切口2针。7. 涂红霉素眼膏，盖纱布，包扎术眼。白内障术前讨论记录侯书路 男 63 汉族 已婚 山东省 退休入院日期 2015年6月17日09时52分 讨论日期 2015年6月22日08时00分 地点 眼科医生办公室术前诊断 左眼老年性白内障拟手术名称 左眼白内障超声乳化术+人工晶体植入术拟麻醉方式 局麻拟手术日期 2015年6月23日09时主持人 张仲臣主任医师 参加者 张仲臣主任医师，叶秀玲主治医师，郝晓琳住院医师 讨论意见 郝晓琳经治医师汇报病历：老年男性，主因“双眼视力下降4年”入院，既往：2年前于外院行直肠息肉切除术。眼部检查：视力右眼：矫正0.6左眼：矫正0.4。双眼眼睑位正，无倒睫，泪小点位正，右眼结膜无充血，角膜清，KP（），丁道尔征（），瞳孔正圆3mm，对光反应（），晶状体皮质混轻，核黄色混浊，左眼结膜无充血，角膜清，KP（），丁道尔征（），瞳孔正圆，约3mm，对光反射（），晶状体皮质混浊，核棕黄色混浊，双眼底：高度近视性眼底,双眼底视盘边界清，C/D=0.3，色淡红，中心凹反光(-),高度近视性眼底。现患者左眼老年性白内障诊断明确，欲行白内障手术治疗。叶秀玲主治医师：患者老年男性，左眼老年性白内障诊断明确，目前精神状态好，生命体征平稳，辅助检查显示无手术禁忌症。可定于明日行左眼白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入术。术中注意全身情况。术中注意动作轻柔。向患者及家属交代术后视力不佳、后发性白内障发生的可能性，患者及家属表示理解，同意手术并签字。张仲臣主任医师：患者诊断明确，术前准备已完成。可于明日行左眼白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入术。术中注意无菌操作，动作轻巧，避免角膜水肿。术后加强护理，预防感染。主持人或科主任总结性发言 患者左眼白内障诊断明确，辅助检查示无手术禁忌症，定于明日局麻下行左眼白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入。术中注意无菌操作，动作轻巧，避免破后囊，术后加强护理。手术治疗计划左眼白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入术病情评估麻醉以外、心脑血管意外-心电监护、抢救术中超声乳化无法完成-扩大手术切口，行白内障囊外摘除术术中人工晶体不能植入-二期植入人工晶体术中后囊破裂-前部玻璃体切除术中高眼压-降眼压、查找原因并处理脉络膜爆发性出血-止血，必要时终止手术术中前房、玻璃体腔出血-止血、对症处理术中浅前房-加强灌注、查找原因并处理其他：无术中改变术式可能：有病情评估：分次完成手术计划：无手术风险与对策：心脏功能 大致正常肺功能 大致正常肝脏功能 大致正常肾功能 大致正常下肢静脉血栓风险 低APACHE-II评分： 未评2015年6月22日10时51分 术前小结侯书路 男 63 汉族 已婚 山东省 退休入院日期 2015年6月17日09时52分 拟手术日期 2015年6月23日10时简要病情 老年男性，主因“双眼视力下降4年”入院，既往：2年前于外院行直肠息肉切除术。眼部检查：视力右眼：矫正0.6左眼：矫正0.4。双眼眼睑位正，无倒睫，泪小点位正，右眼结膜无充血，角膜清，KP（），丁道尔征（），瞳孔正圆3mm，对光反应（），晶状体皮质混轻，核黄色混浊，左眼结膜无充血，角膜清，KP（），丁道尔征（），瞳孔正圆，约3mm，对光反射（），晶状体皮质混浊，核棕黄色混浊，双眼底：视盘色正常，边界清，黄斑中心凹反光（），可见豹纹状眼底。双眼压：Tn术前诊断 左眼老年性白内障诊断依据 老年男性，主因“双眼视力下降4年”入院，既往：2年前于外院行直肠息肉切除术。眼部检查：视力右眼：矫正0.6左眼：矫正0.4。双眼眼睑位正，无倒睫，泪小点位正，右眼结膜无充血，角膜清，KP（），丁道尔征（），瞳孔正圆3mm，对光反应（），晶状体皮质混轻，核黄色混浊，左眼结膜无充血，角膜清，KP（），丁道尔征（），瞳孔正圆，约3mm，对光反射（），晶状体皮质混浊，核棕黄色混浊，双眼底：视盘色正常，边界清，黄斑中心凹反光（），可见豹纹状眼底。双眼压：Tn手术指征 左眼老年性白内障诊断明确手术禁忌症 无明显手术禁忌术前准备 已完成手术名称 左眼白内障超声乳化术+人工晶体植入术麻醉方式 局麻注意事项 术中注意无菌操作，动作轻巧，避免角膜水肿。术后加强护理，预防感染。术者及助手 张仲臣 王华签名 右眼玻璃体切除术+人工晶体悬吊术术前讨论记录许凤琴 女 78 汉族 已婚 辽宁 退休入院日期 2015年3月9日10时05分 讨论日期 2015年3月10日09时50分 地点 眼科医生办公室术前诊断 右无晶体眼 右玻璃体切除术后 右眼陈旧性视网膜分支动脉阻塞 双眼底激光术后 左人工晶体眼 双眼糖尿病视网膜病变 双眼糖尿病视神经病变 2型糖尿病 高血压 高脂血症 糖尿病肾病拟手术名称 右眼玻璃体切除术+人工晶体悬吊术拟麻醉方式 局部麻醉拟手术日期 2015年3月11日14时主持人 张仲臣主任医师 参加者 张仲臣主任医师， 聂红平主任医师，程杰主治医师，郝晓琳住院医师，霍璐住院医师 讨论意见 郝晓琳经治医师汇报病历：老年女性，主因“右眼玻璃体切除术后5月”入院，既往：3年前于本院行双眼白内障手术治疗，治愈后出院。2年前于北大医院行右眼玻璃体切割联合硅油填充术。1年前于北大医院行右眼硅油取出术。2型糖尿病30余年，高血压病30余年。糖尿病性肾病5年，高脂血症6年。眼部专科检查：视力右眼：眼前指数#0.3左眼：0.3#0.8。双眼眼睑位正，无倒睫，泪小点位正，右眼结膜无充血，角膜清，KP（），丁道尔征（），瞳孔正圆3mm，对光反应（），晶状体缺如，左眼结膜无充血，角膜清，KP（），丁道尔征（），瞳孔正圆，约3mm，对光反射（），人工晶体位正、透明，后囊轻混，双眼底：右视盘边界清，C/D=0.3，色淡红，鼻上方、鼻下方动脉节段性闭塞，网膜大量陈旧性激光斑，中心凹反光(-)，左视盘边界清，C/D=0.3，色淡红，网膜大量陈旧性激光斑，后极部散在出血点，中心凹反光（-），双眼压：右15mmHg左17mmHg。患者右眼无晶体眼诊断明确，定于明日局麻下行右眼玻璃体切除+人工晶体悬吊术，术前准备已完成。程杰主治医师：患者老年女性，右眼无晶体眼诊断明确，目前精神状态好，生命体征平稳，辅助检查显示无手术禁忌症。可定于今日行右眼玻璃体切除+人工晶体悬吊术。术中注意全身情况。术中注意动作轻柔。向患者及家属交代术后视力不佳等可能性，患者及家属表示理解，同意手术并签字。张仲臣主任医师：患者诊断明确，术前准备已完成。可于今日行右眼玻璃体切除+人工晶体悬吊术术。术中注意无菌操作，动作轻巧，避免角膜水肿。术后加强护理，预防感染。 主持人或科主任总结性发言 患者右眼玻璃体积血诊断明确，辅助检查示无手术禁忌症，定于今日局麻下行右眼玻璃体切除+人工晶体悬吊术。术中注意无菌操作，动作轻巧，避免破后囊，术后加强护理。手术治疗计划右眼玻璃体切除+人工晶体悬吊术病情评估麻醉以外、心脑血管意外-心电监护、抢救术中高眼压-降眼压、查找原因并处理脉络膜爆发性出血-止血，必要时终止手术术中前房、玻璃体腔出血-止血、对症处理术中浅前房-加强灌注、查找原因并处理其他：无术中改变术式可能：有病情评估：分次完成手术计划：无手术风险与对策：心脏功能 大致正常肺功能 大致正常肝脏功能 大致正常肾功能 大致正常下肢静脉血栓风险 低APACHE-II评分： 未评备案：有2015年3月10日09时49分 术前小结许凤琴 女 78 汉族 已婚 辽宁 退休入院日期 2015年3月9日10时05分 拟手术日期 2015年3月11日14时简要病情 老年女性，主因“右眼玻璃体切除术后5月”入院，既往：3年前于本院行双眼白内障手术治疗，治愈后出院。2年前于北大医院行右眼玻璃体切割联合硅油填充术。1年前于北大医院行右眼硅油取出术。2型糖尿病30余年，高血压病30余年。糖尿病性肾病5年，高脂血症6年。眼部专科检查：视力右眼：眼前指数#0.3左眼：0.3#0.8。双眼眼睑位正，无倒睫，泪小点位正，右眼结膜无充血，角膜清，KP（），丁道尔征（），瞳孔正圆3mm，对光反应（），晶状体缺如，左眼结膜无充血，角膜清，KP（），丁道尔征（），瞳孔正圆，约3mm，对光反射（），人工晶体位正、透明，后囊轻混，双眼底：右视盘边界清，C/D=0.3，色淡红，鼻上方、鼻下方动脉节段性闭塞，网膜大量陈旧性激光斑，中心凹反光(-)，左视盘边界清，C/D=0.3，色淡红，网膜大量陈旧性激光斑，后极部散在出血点，中心凹反光（-），双眼压：右15mmHg左17mmHg。术前诊断 右无晶体眼 右玻璃体切除术后 右眼陈旧性视网膜分支动脉阻塞 双眼底激光术后 左人工晶体眼 双眼糖尿病视网膜病变 双眼糖尿病视神经病变 2型糖尿病 高血压 高脂血症 糖尿病肾病诊断依据 老年女性，主因“右眼玻璃体切除术后5月”入院，既往：3年前于本院行双眼白内障手术治疗，治愈后出院。2年前于北大医院行右眼玻璃体切割联合硅油填充术。1年前于北大医院行右眼硅油取出术。2型糖尿病30余年，高血压病30余年。糖尿病性肾病5年，高脂血症6年。眼部专科检查：视力右眼：眼前指数#0.3左眼：0.3#0.8。双眼眼睑位正，无倒睫，泪小点位正，右眼结膜无充血，角膜清，KP（），丁道尔征（），瞳孔正圆3mm，对光反应（），晶状体缺如，左眼结膜无充血角膜清，KP（），丁道尔征（），瞳孔正圆，约3mm，对光反射（），人工晶体位正、透明，后囊轻混，双眼底：右视盘边界清，C/D=0.3，色淡红，鼻上方、鼻下方动脉节段性闭塞，网膜大量陈旧性激光斑，中心凹反光(-)，左视盘边界清，C/D=0.3，色淡红，网膜大量陈旧性激光斑，后极部散在出血点，中心凹反光（-），双眼压：右15mmHg左17mmHg手术指征 右眼无晶体眼诊断明确手术禁忌症 无术前准备 已完成手术名称 右眼玻璃体切除术+人工晶体悬吊术麻醉方式 局部麻醉注意事项 术前注意抗炎眼液点眼，术中注意无菌操作、动作轻柔、减少手术时间，术后注意预防感染。术者及助手 张仲臣 聂红平 霍璐恶青（左眼小梁切除+白内障摘除联合人工晶体植入术+玻璃体切割术）术前讨论苏惠英 女 56岁 汉族 已婚 北京市 退休入院日期 2014年6月12日13时21分 讨论日期 2014年6月17日09时00分 地点 医生办公室术前诊断 左眼恶性青光眼 高血压病 2型糖尿病拟手术名称 左眼小梁切除+白内障摘除联合人工晶体植入术+玻璃体切割术拟麻醉方式 局部麻醉拟手术日期 2014年6月18日14时主持人 张仲臣主任医师 参加者 张仲臣主任医师，叶秀玲主治医师，郝晓琳住院医师日常病程记录讨论意见：郝晓琳 经治医师汇报病历：患者主因“左眼虹膜激光打孔术后半年，视力下降20天”入院，患者半年前无明显诱因出现双眼视力模糊，偶伴眼胀，在我院门诊诊断为“双眼可疑性房角关闭”给予左眼YAG激光虹膜打孔术，术后因“前房变浅”就诊于同仁医院，经UBM检查诊为“左眼虹膜激光术后、睫状环阻滞”,给予散瞳治疗，未复查。20天前自觉左眼视力下降、伴眼红、眼痛、畏光、异物感，无流泪，无虹视、复视，不伴视物变形、变大小，不伴恶心、呕吐、头痛、头晕。昨日再次就诊于我院，门诊以"左眼恶性青光眼"，给予“阿托品、美多丽点眼，甘露醇静点”等治疗，今日为求进一步诊治收住入院。既往：高血压病5年，2型糖尿病4年。查体：T36.0 P80次/分 R18次/分 BP120/80mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率80次/分，律齐，腹部无明显压痛、反跳痛，双下肢无水肿。眼部专科检查：视力右眼：矫正1.0左眼：矫正0.4。双眼眼睑位正，无倒睫，泪小点位正，右眼结膜无充血，角膜清，KP（），丁道尔征（），瞳孔正圆3mm，对光反应（），虹膜纹理清，膨隆，晶状体皮质轻混，左眼结膜无明显充血，鼻侧角膜云雾状水肿，局部上皮大疱样改变，余透明，KP(-)，前房鼻侧消失，颞侧及中央前房存，中深1.5CT，丁道尔征（），瞳孔欠圆，约2*5mm，鼻侧及下方后粘连，对光反射（-），虹膜纹理清，膨隆，前粘，1点位可见激光孔，通畅，晶体前可见色素沉着，皮质轻混，双眼底：视盘色正常，边界清，黄斑中心凹反光（），双眼压：右眼12mmHg左眼17mmHg。专科辅检：视神经OCT：左眼鼻侧RNFL变薄，右眼RNFL大致正常。眼B超：双眼玻璃体腔点状混浊，网膜形态连续。角膜内皮细胞分析：右眼细胞密度2676.5/mm2,变异系数36.3%，六边形比例61%，角膜厚度0.496mm；左眼细胞密度2733.4/mm2,变异系数34.6%，六边形比例49%，角膜厚度0.543mm。查生化组合8（肾功）：尿酸:440.0umol/L;葡萄糖:6.46mmol/L嘱注意饮食。血常规、尿常规、肝功、肾功均大致正常，乙肝病毒抗体、丙肝抗体、梅毒螺旋抗体、艾滋病毒抗体均（-）。请北大医院聂红平教授会诊回示：患者左眼恶性青光眼诊断明