医疗机构手卫生检查评分标准.doc

附件2 庐江县医疗机构手卫生检查评分标准（100分）医院名称       医院等级     检查者      检查时间     得分检查项目检查内容标 准检查方法评分方法一、医院组织领导(15分)1、医院领导高度重视手卫生管理工作，将开展手卫生活动提高手卫生依从性作为今年的院感管理重点工程。2、制定切实可行的工作方案,明确目标任务、进度安排和保障措施。3、院领导主持召开院感管理委员会,研究解决手卫生工作中存在的相关问题。4、建立完善的院感管理三级网络系统。5、根据医务人员手卫生规范的要求，制定并完善院、科两级手卫生管理制度、规范及标准。1.查阅医院感染管理三级网络人员名单，院感管理委员会成员来自相关职能科室和临床院感重点部门。(2分)2.查阅院领导主持及参加院感管理委员会的记录。(1分)3.查阅医院感染管理科、临床科室两级院感工作计划，其中必须含有手卫生管理的内容。(2分)4.查阅院、科两级手卫生管理的规章制度。(2分)5.查阅医院感染管理科及临床重点部门手表面培养监测记录，符合要求。(2分)6.查阅临床科室关于手卫生知识的业务学习记录。(2分)7.查阅血透室、供应室、ICU、检验科、口腔门诊手卫生耗材:洗手液、速干手消毒液、干手纸及各类手套清单，领用量及业务量配比基本相当。(2分)8.到一个病区查看针对病人及家属的手卫生健康教育资料。 (2分)1.无资料，该项不得分；2.资料不符合要求，1项扣1分。二、手卫生宣传及培训(20分)1、医院感染管理科有针对全院的手卫生宣传的计划及活动记录。2、有全员手卫生培训计划及考核材料。3、临床部门有针对不同层次人员进行的手卫生培训及考核活动。手卫生培训有成效，手卫生意识和手卫生知识掌握良好。1.查阅医院开展手卫生宣传记录、图片、标语、视频等资料。(2分)2.查阅院、科两级手卫生培训计划。(2分)3.院、科两级手卫生培训材料及记录齐全，院级培训包括培训通知、签名册、培训课件及讲义、理论考试卷或操作评分表、考核成绩表及培训成效分析。科室培训或业务学习有时间、地点、参加人员及内容。(5分)4.随机提问不同层级、不同专业5名医务人员手卫生相关知识及职责。(5分)5.询问实习、进修和工勤保洁人员接受手卫生培训情况及培训效果。(3分)6.询问隔离病人及家属手卫生相关要求。(2分)7.所有洗手池墙上有洗手图。(1分)1.无记录资料不得分，资料不符合要求扣1分。2.1人回答不出扣1分, 回答不全扣0.5分。 3.一处无洗手图扣0.5分。三、手卫生制度落实及管理监控(45分)1、医院感染管理科有近2年的全院各类人员手卫生依从性和正确率数据资料，有常态的督查、总结、反馈和整改指导活动，并及科室质控绩效考核分值及个人考核挂钩。2、临床院感管理小组成员每季度有常态的手卫生依从性实际落实情况的随机检查、总结分析及反馈，以及整改及成效活动及记录，监控结果及个人绩效挂钩。3、手卫生意识较强，现场检查实际手卫生依从性70%，正确率70%。1.以陪护身份暗访烧伤科、血液科病房,观察并记录至少2名医务人员手卫生依从性和正确率,可用手机拍照或摄像。2.以患者身份挂号到口腔科门诊、皮肤科门诊，观察并记录至少 2名医务人员手卫生依从性和正确率。3.以陪护身份到血透室、抽血室，查看记录至少2名医务人员手卫生依从性和正确率。4.计算以上1.2.3被查者手卫生依从性/执行率和正确率。(15分）5.到呼吸内科、产科、检验科查看手卫生设施是否符合要求，含洗手图、非手触式水龙头、洗手液、干手纸。(4分）6.实地查看手术室(含门诊及其他专科小手术室)洗手设施是否符合要求。（3分）7.实地查看速干手消毒剂安放位置是否符合要求，包括：治疗/药疗车、护理车、查房/病历车、抢救车、走廊、病房办公室，速干手消毒剂有无开瓶时间，是否在有效期内。(3分)8.理论考试，从人事科档案中抽取血透室护士2人，ICU医生及护士各2名，感染性疾病科医护各1人，儿科医护各1人，产科医护各1人，神经内科医生1人，神经外科护士1人，烧伤科医生1人，呼吸科护士1人，检验科1人，骨科实习医生1人，麻醉师1人，护工1人，其中有科主任至少3人，护士长至少3人，共20人，集中理论考试，试卷由检查专家提供和阅卷打分。（5分）9.操作考试，从以上20人中抽1位科主任、1名护士长、1名医生、1 名护士和1名护工共5人，抽签进行清洁洗手或卫生手消毒操作，按手卫生操作评分标准打分。（5分）10.到手术室（含门诊及其他小手术室）实地查看2名外科医生和1名手术护士外科洗手正确率情况。（6分）11.访谈病人，到神经内科和产科病房，询问2位病人或家属关于病房医务人员的手卫生执行情况。（4分）1.一人不做手卫生扣1分,手卫生方法步骤不正确扣0.5分。2.手卫生依从性及正确率50%69% 各扣0.5分, 30%49%各扣1分，30%各扣2分。3.洗手设施1处不符合要求扣2分，洗手池前装监控摄像头的加3分。4.1处未放速干手消剂扣1分,无开瓶时间或过期扣0.5分。5.理论及操作考试90分合格,1人90分扣0.5分。6.外科洗手1人不合格扣1分。7.1位病人/陪护讲医护人员不做手卫生扣1分。四、支持保障系统(10分)1、医院后勤科保障手卫生设施功能正常，主动巡查，维修及时，维修及巡查记录完整；2、药剂科保障手消毒用品配备充足，储存符合要求，下送到位。发放及统计记录清晰，资料可随时调阅。速干手消毒剂索证资料齐全。3、物资耗材供应部门（医工部、库房、物流中心）保障手卫生耗材（洗手液、干手纸、各类手套）配备充足，下送到位，发放及统计记录清晰，资料可随时调阅。1.到后勤管理科或相关维修部门查阅水龙头等维修及巡查记录。（2分）2.在某临床科室打电话通知后勤科或相关维修部门：水龙头损坏紧急报修，等候。15分钟内维修人员携带维修工具到位。（2分）3.到药剂科库房检查速干手消毒剂存放情况，查阅速干手消毒剂发放记录符合要求。（2分）4.手消毒剂索证符合要求。（2分）5.到物资耗材供应部门检查速干手卫生耗材存放情况，尤其是无菌手套存放，查阅手卫生耗材发放记录。（2分）1.无维修巡查记录不得分,记录不全扣1分。2.超 过5分钟 维修人员不到位扣1分,超过10分钟不得分3.手卫生用品存放一处不符合要求扣1分。4.无发放记录不得分,记录不扣1分。5.索证不全扣2分。五、手卫生管理年度考核动态评价：持续质量改进（10分）1、院感管理科对临床科室有手卫生管理考核动态评价以及按PDCA进行持续质量改进的资料。2、临床部门有手卫生管理自查评价以及落实PDCA持续质量改进的资料。1. 到院感管理科查看全院年度手卫生依从性和正确率数据，全院手卫生设施配备完好率，全院医务人员手卫生知识考试成绩，手卫生操作考核成绩，物资设备供应及后勤保障检查结果等资料，以及落实整改及成效的记录资料。（4分）2. 到ICU、血透室查看科室手卫生管理自查及整改的资料，包括手卫生依从性和正确率，手卫生培训及考核的原始资料。（6分）1.无资料或及事实不符不得分，资料不全1处扣1分。2.1个科室无资料或及事实不符扣3分，缺1项资料扣1分，资料1项不全扣0.5分。注：1.访谈病人时注意方式，避免纠纷隐患。检查者以准备住院的家属身份，预先考察医院整体情况，顺便了解医务人员手卫生情况。   2.每项扣分扣完为止，不累计倒扣分。85分以上为合格。