DS-260表格(4页).doc

-DS-260表格-第 4 页DS-260表格（每位家庭成员填写一份）个人，地址和电话信息姓名其他曾用名（依据户口本）性别婚姻状况（未婚，已婚，丧偶，离婚，分居）出生日期出生地（依据户口本）护照号码护照签发国家签发日期有效期至是否持有其他国籍？提供自满16周岁起居住过的居住地址，时间不能有间隔，地址具体到门牌号地址（具体到门牌号）邮编开始日期（具体到月）截止日期（具体到月）手机号码家庭电话工作电话E-mail绿卡邮寄信息（登陆后，绿卡邮寄到以下提供的美国地址）是否有在美国的居住地址？该居住地址联系人姓名美国地址电话号码该地址是否是绿卡邮寄地址？是否委托我所代为收取绿卡？父亲信息父亲的姓名父亲的出生日期父亲的出生地（依据户口本）父亲是否在世？如已去世，请提供去世年份目前居住地址（具体到门牌号）邮编母亲信息母亲的姓名母亲的出生日期母亲的出生地（依据户口本）母亲是否在世？如已去世，请提供去世年份目前居住地址（具体到门牌号）邮编配偶信息配偶全名配偶的出生日期配偶的出生地（依据户口本）配偶的居住地址配偶职业结婚日期（依据结婚证）结婚地（依据结婚证）配偶是否随同移民美国？之前是否有配偶？前配偶信息前配偶数量姓名出生日期结婚日期离婚日期离婚原因婚姻结束的国家孩子信息孩子姓名出生日期出生地（依据户口本）居住地址及邮编是否随同移民之前美国出入境信息之前去过美国吗？提供最近5次美国出入境信息到达日期离开日期停留天数是否获得过国土安全局签发的外国人注册号？外国人注册号是否签发过美国签证？签证签发日期签证类型签证号码美国签证有遗失或被盗吗？美国签证有取消或吊销吗？美国签证是否被拒签过？是否被美国拒绝入境？是否在海关被禁止入境？最近10年全部的工作履历工作单位名称职位地址及邮编工作开始日期（具体到日）工作截止日期（具体到日）主管姓名联系电话申请人所有就读学校（从小学写起，依据毕业证填写）学校名称地址及邮编专业学位入学时间（具体到日）毕业时间（具体到日）是否服过兵役？是否是党员？是否会英语？打算在美国从事什么职业？