肾内临床诊疗指南(十大病终极版)(72页).doc

-肾内临床诊疗指南(十大病终极版)-第 70 页第一章 原发性肾病综合征【概述】肾病综合征（ , ）是肾小球疾病的一种常见临床类型，以大量蛋白尿(24小时或5024小时)、低白蛋白血症(30)、水肿、高脂血症以及蛋白尿引起的其他代谢异常为特征（参考内科学）。肾病综合征的分类根据病因分为原发性和继发性，前者之诊断主要依靠排除继发性肾病综合征。继发性病因常见于糖尿病肾病、狼疮性肾炎、肾淀粉样变性、药物肾损害、肾肿瘤等。原发性肾病综合征常见的病理类型有：微小病变肾病、肾小球局灶节段硬化、系膜增生性肾炎、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎。【临床表现】1、 症状和体征起病可急骤也可隐匿，患者可有乏力、恶心、腰酸、食欲下降等，部分患者可无明显临床症状。除水肿、蛋白尿外，临床还可表现为血尿、高血压及不同程度肾功能减退。其主要症状为水肿，特点是水肿首先出现于皮下组织较疏松部位，如眼睑、颜面等处，然后出现于下肢（常于踝部开始），多为指压凹陷性水肿，严重的可发展至全身，引起胸水、腹水、心包积液。水肿与体位有明显的关系，如出现一侧下肢与体位无关的固定性水肿，应怀疑下肢深静脉血栓形成，但也有部分患者水肿不明显。2、 肾病综合征的主要并发症（1） 感染：感染部位多发生在呼吸道、泌尿系统和消化道。其他如结核分枝杆菌、病毒（疱疹病毒等）、真菌的感染机会也明显增多。在严重肾病综合征伴大量腹水时，易在腹水的基础上发生自发性细菌性腹膜炎。（2） 血栓栓塞：是肾病综合征常见的甚至严重致死性的并发症之一。临床上以肾静脉和深静脉血栓最为常见，部分可呈典型肺梗死表现。膜性肾病中肾静脉血栓的发生率最高，可达50%以上，其次为膜增生性肾小球肾炎。（3） 急性肾衰竭：可发生在肾病综合征的不同阶段，但以疾病初期和肾病未获缓解时的发生率为最高。合并急性肾衰竭的主要原因有：严重血容量不足所致的肾前性氮质血症；缺血、感染或药物引起的急性肾小管坏死；感染、药物及过敏所致的急性间质性肾炎；高凝所致的急性肾静脉血栓形成；肾间质水肿。（4） 代谢紊乱：肾病综合征患者存在明显的低蛋白血症，蛋白代谢呈负平衡。长期低白蛋白血症可造成患者营养不良、贫血、机体抵抗力下降、生长发育迟缓、；甲状腺激素水平低下、钙磷代谢紊乱、维生素D缺乏等。【诊断标准】原发性肾病综合征1. 符合（1）尿蛋白或5024小时；（2）血浆白蛋白30；（3）水肿；（4）高脂血症。其中（1）（2）两项为诊断所必需。2. 排除引起肾病综合征的继发性因素和遗传性因素，如系统性红斑狼疮性肾炎；乙肝相关性肾炎；糖尿病肾病；肾淀粉样变性等。【治疗方案及原则】（一）一般治疗 1、注意休息，保持适度活动，避免感染。2、限水限钠，每日摄取食盐3g以内，禁用腌制食物。3、低脂优质蛋白饮食：适当摄入高质量蛋白质（1），少油、低胆固醇饮食。（二）利尿消肿1轻度水肿限水限钠效果欠佳者可用口服利尿剂治疗。2明显水肿患者可用袢利尿剂,注意利尿剂不宜长期使用，宜间歇使用。3血浆白蛋白或血浆：建议用于：严重低蛋白血症，单用利尿剂效果不佳者；血容量不足，低血压者；应激状态，如手术后等。4. 渗透性利尿剂：如低分子右旋糖酐、甘露醇，可一过性提高血浆胶体渗透压，加用袢利尿剂可增强利尿效果。但长期使用易致小管上皮细胞损伤，尤其尿量少于40024小时宜慎用。5. 严重水肿患者用利尿剂效果不佳者，可采用血液净化治疗。（三）和（或）应用肾病综合征患者应严格控制血压，降压的靶目标应低于130/80，虽然血管紧张素转化酶抑制剂（）和血管紧张素受体拮抗剂（）能有效控制血压，降低蛋白尿，延缓肾衰竭进展，降低心血管并发症的发生率和病死率等，但在肾病综合征严重水肿，存在肾血流量相对不足时，应避免使用，以免引起肾前性急性肾衰竭。在肾病综合征部分缓解或稳定后开始应用，并可根据病情剂量翻倍，降低蛋白尿。（四）激素和细胞毒药物的应用1糖皮质激素 应用原则和方案为：（1）起始足量：常用为泼尼松1（最大量不宜超过80），晨顿服。连用8周， 可用至12-16周。（2）缓慢减量：上述治疗后每12周减5，当减至用量为0.5时，可考虑维持4-8周，再缓慢减量。（3）维持治疗：以最小有效剂量（通常为0.2）作为维持量，再服用6-12月。肝功能损害、严重水肿患者或为减少激素副作用时，可酌情使用等剂量泼尼松龙或甲泼尼龙治疗。2. 细胞毒药物或免疫抑制剂 激素无效，或激素依赖，或复发的肾病综合征患者，加用细胞毒药物或免疫抑制剂治疗，常用的药物有： (1) 环磷酰胺（）：最常用的烷化剂，常用方法为： 0.6-0.8g加入生理盐水500，每月一次静脉注射；或口服 2, 分12次口服。累积剂量一般不超过1012g。注意事项：（1）每12周监测肝功能和血常规，尤其是用药初期； （2）用药当天多喝水及尽量在上午用药可减少出血性膀胱炎的发生。(2) 环孢素（）：是神经钙调酶抑制剂，可通过选择性抑制T辅助性细胞及细胞毒效应而起作用。用法为：35, q12h，大部分患者在治疗的一个月内起效。服药期间监测血药浓度并维持其血浓度谷值为100200左右，服药23个月后缓慢减量，可每月减量25%，至2维持，疗程为半年至一年。用药期间需密切监测肝肾功能。若较基础值升高30，则应考虑减量(每次调整0.51)。用药超过3个月无效者，需停药。主要不良反应为齿龈增生、多毛、肝肾毒性等，肾功能不全及肾小管间质病变严重的患者慎用。 (3) 霉酚酸酯（） （体重70者推荐2.0，体重50者推荐1.0），分2次空腹口服，用3，维持时间为半年至一年。用药过程中应密切监测副作用。用药开始时应每2周监测血常规、肝功能。 (4) 他克莫司（506） 用法为：0.05-0.1，分2次口服，服药期间监测血药浓度并维持其血浓度谷值为510。用36个月后开始缓慢减量，维持期血药谷浓度46。(五) 中医中药治疗（六）其他治疗：防治激素及免疫抑制剂副作用：如使用制酸剂护胃、钙剂及阿法骨化醇防治骨质疏松等。（七）并发症处理1. 血栓及栓塞（1）抗凝治疗：有血栓及栓塞高危的肾综患者应给予抗凝治疗，特别是血浆白蛋白低于20及膜性肾病患者。普通肝素：肝素以每次1（标准体重）加入葡萄糖溶液中静滴，每天1次，每1015天为一疗程，用药前后及期间监测出凝血和凝血酶原时间,以凝血酶原时间不超过治疗前12倍。低分子肝素：80100，皮下注射或静脉给药。口服抗血小板药物和其他抗凝药物，如潘生丁34及阿斯匹林0.3。（2）已出现血栓的患者，应采取积极的溶栓和抗凝治疗 普通肝素：剂量11.5次，每6小时一次。疗程45天后可改为口服抗凝药物。 香豆素类衍化物：华法林推荐24小时内服用，指南推荐剂量为5，国内多从3开始，视值调整剂量。 溶栓治疗：急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞，在发病1周内可使用纤维蛋白溶解剂。尿激酶：初剂量：一般为5万次，溶于5%葡萄糖水或低分子右旋糖酐250500静脉滴注，每日2次；维持剂量：纤维蛋白原正常值为200400，如测定低于200，暂停注射1次；疗程710天。使用过程中应严密监测出凝血功能，维持凝血酶原时间于正常的2倍，避免药物过量导致出血的危险。2. 脂质代谢紊乱应少进食富含饱和脂肪酸和胆固醇（如动物油脂）的饮食，可根据患者情况同时使用调脂药，如以胆固醇升高为主，选用还原酶抑制剂；以甘油三酯升高为主的，则选用非诺贝特、吉非贝齐等。降脂药物的主要不良反应是肝毒性和横纹肌溶解，使用过程中需注意监测肝功能和肌酶，并避免两类降脂药物同时使用。在激素治疗同时无需应用抗生素预防感染，一旦发生感染，应及时应用有效的抗生素积极治疗，必要时停用免疫抑制剂、激素减量。4急性肾衰竭尤其要重视有效血容量不足所致肾前性急肾衰，具体处理见急性肾衰竭章节。（六）根据病理类型选择治疗方案 （参考2012肾小球肾炎指南）（一）微小病变肾病（）：1 .推荐糖皮质激素作为初始治疗，建议每日顿服泼尼松或泼尼松龙1(最大剂量80)或隔日顿服2(最大剂量120隔日）；2 .如能耐受达到完全缓解的患者，建议起始的大剂量激素至少维持4 周;未达到完全缓解的患者，建议起始的大剂量激素最长可维持至16周；3 .达到完全缓解的患者，建议激素在6 个月疗程内缓慢减量；4 .使用激素有相对禁忌证或不能耐受大剂量激素的患者（如未控制的糖尿病、精神因素、严重的骨质疏松），建议或治疗，方案同反复复发；5 .非频繁复发患者，建议采用与初发相同的治疗方案，重新大剂量激素治疗；6 .反复复发和激素依赖：建议口服 22.5 ()，共 8 周，或静脉给药，如治疗后仍复发或要求保留生育能力的反复复发和激素依赖的患者，建议用治疗 12 年35()或0.1 ()，分次服用。7 .对不能耐受激素、或者，建议 0.51.0次，每日2 次，治疗12 年。8 . 激素抵抗型建议重新评估导致的其他原因。（二）膜性肾病（）：对膜性肾病的治疗目前有较大的争议。目前较为共识的观点是：对于初发的、表现为非肾病范围蛋白尿，肾功能正常的患者可以暂不予免疫抑制治疗，在进行非特异性治疗（或药物治疗，存在高危因素如尿蛋白持续8、血浆白蛋白20、应用利尿剂或长期卧床等的患者应积极抗凝治疗）的同时，密切观察病情进展；推荐表现肾病综合征并至少具备以下条件之一的患者，才考虑糖皮质激素和免疫抑制剂治疗：1）经过至少6 个月的降压和降蛋白尿观察期内，尿蛋白持续超过4，并且维持在基线水平50% 以上，且无下降趋势。2）存在与 相关的严重、致残或威胁生命的临床症状。3）在确诊后612个月内血清肌酐（ )升高30% ，但 不低于2530 (*2) ，且上述改变为非 并发症所致。4）对持续> 309. 4（<30m2）及肾脏体积明显缩小（长径< 8)者，或同时存在严重或潜在的威胁生命的感染患者，建议避免使用免疫抑制治疗1. 初始治疗不推荐单独使用激素或，推荐采用隔月交替的口服/静脉糖皮质激素及烷化剂，疗程6 个月：周期性使用激素/烷化剂方案:第1月甲泼尼龙（1)静脉注射3d，续口服甲泼尼龙() 27d，第2月口服 2.0 ()或苯丁酸氮芥 0.150.2 /()30d，36月重复12月的治疗方案。每2 周监测一次、尿蛋白定量、血浆白蛋白及白细胞，持续2个月，随后每月一次，持续6个月。如果白细胞109，停止或氮芥治疗,直至白细胞恢复至>4x109。建议治疗首选环磷酰胺。推荐至少坚持初始治疗方案6个月，再予评价病情是否达到缓解，除非治疗期间出现肾功能恶化或相关的严重、致残或威胁生命的症状（无口服剂型，则可按静脉给药方法替代）。 2 . 初始治疔替代方案，对符合初始治疗标准、但不愿意接受激素/烷化剂周期性治疗方案或存在禁忌证的患者，推荐或506治疗至少6 个月：34 ( )，分两次口服，间隔12h，同时联合泼尼松0.15 /(*d)，治疗6个月。建议从小剂量开始，逐渐增加，以减少急性肾毒性。5060.075 ()分两次口服，间隔12h，无需泼尼松，治疗612个月。建议从小剂量开始，逐渐增加，以减少急性肾毒性。若治疗6 个月仍未达到完全或部分缓解，建议停止使用。若达到完全或部分缓解，且无相关的肾毒性发生，建议在48 周内将的剂量减至初始剂量的50%，全疗程至少12个月。如在初始治疗阶段或治疗中出现无法解释的升高（> 20%) 时，建议检测血药浓度。3. 对推荐初始方案抵抗的的治疗：1）对以烷化剂/激素为基础的初始治疗方案抵抗者，建议治疗。2）对以为基础的初始治疗方案抵抗者，建议烷化剂/激素治疗。4. 对复发的治疗：1）肾综复发者，建议重新使用与初始治疗相同的方案。2）对采用6个月糖皮质激素/烷化剂为初始治疗方案者，若出现复发，建议该方案仅可再使用1次。5. 雷公藤多甙：国内报道采用雷公藤多甙加小剂量激素（泼尼松30，8周后减量至10）治疗特发性膜性肾病，可明显减少蛋白尿，完全缓解率高，不良反应较小。维持治疗时间为一年。6. 其他：、利妥昔单抗等可能对难治性肾病有效。（三） 局灶节段性肾小球硬化（）1、 初始治疔推荐只有临床表现的特发性用激素和免疫抑制剂：建议泼尼松每日顿服1(最大剂量80)或隔日顿服2(最大剂量120隔日）；初始大剂量激素治疗至少4 周；如患者能耐受，用至获得完全缓解，或最长可达16周。获得完全缓解后激素在6个月内缓慢减量。对使用激素有相对禁忌证或不能耐受大剂量激素的患者（如未控制的糖尿病、精神因素、严重的骨质疏松），建议选择作为一线治疗药。2、 复发治疔建议复发的的治疗同成人 复发推荐的治疗方案。3、 激素抵抗治疔：建议予 35()，分两次口服，至少46月。如获得完全或部分缓解，建议治疗至少持续12个月，然后再缓慢减量。不能耐受治疗的激素抵抗的患者，建议联合激素。 4、可以选用的其他免疫抑制剂：506、苯丁酸氮芥及雷公藤多甙片等。（四） 膜增生性肾小球肾炎本型疗效差，如临床表现和进行性肾功能减退者，可接受 或治疗，联合隔日或每日小剂量激素，初始治疗疗程不超过6个月。同时可加用和/或治疗。（对肾功能正常者，可试用足量激素加细胞毒药物治疗3个月，有效者按正规激素疗程，无效者快速减量至停用）（五） 系膜增生性肾小球肾炎 对于临床表现为单纯血尿，病理改变仅有轻度系膜增生的系膜增生性肾小球肾炎患者，其预后良好，一般无需特殊治疗；对于临床表现为肾炎综合征，病理改变为轻度到中度系膜增生的患者首选治疗；对于临床表现为肾病综合征者，根据病理改变轻重不同采用不同的治疗方案，酌情使用激素或合用免疫抑制剂，以减少蛋白尿，减轻肾脏病理改变。对于难治性肾病综合征，最好根据其病理类型选择治疗方案，同时应找寻引起肾综难治的其他原因，如感染，高凝状态，用药不正规，病人未遵守医嘱，严重低蛋白血症等，并加以处理。 第二章 慢性肾炎综合征【概述】慢性肾炎综合征，是指以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。【临床表现】慢性肾炎临床起病特点如下：隐匿起病：有的患者无明显临床症状，偶有轻度水肿，血压可正常或轻度升高，多通过体检发现此病。慢性起病：患者可有乏力、疲倦、腰痛、纳差、眼睑和（或）下肢水肿，伴有不同程度的血尿或蛋白尿，部分患者可表现为肾病性大量蛋白尿。也有的患者以高血压为突出表现，伴有肾功能正常或不同程度受损。急性起病：部分患者因劳累、感染、血压增高、水与电解质紊乱使病情呈急性发作，或用肾毒性药物后病情急剧恶化，经及时去除诱因和适当治疗后病情可一定程度缓解。【诊断依据】慢性肾炎的诊断并不完全依赖病史的长短，多数慢性肾炎其病理类型决定其起病即为慢性病程。一般而言，凡有尿检异常（血尿、蛋白尿、管型尿），伴不同程度浮肿和/或高血压和/或肾功能异常，除外继发性、遗传性和先天性肾炎，均应考虑此病，肾活检病理检查可以确定肾小球疾病性质及病理类型。【治疗方案及原则】(一)治疗原则慢性肾炎的治疗应以防治加重肾脏损伤和肾功能恶化的诱因和病因，保护肾功能和延缓肾功能进行性恶化，改善临床症状及防治严重并发症。临床上着重强调综合性预防和治疗措施。(二)常用治疗方法1. 一般治疗：休息，适度运动,戒烟，限酒，增强体质，预防感染；2. 饮食治疗：出现肾功能异常（如氮质血症期）患者应给予优质低蛋白（0.6-0.8）、低磷和足够热量饮食治疗，并采用必需氨基酸酮酸治疗（详见慢性肾脏病章节）。限制饮食钠的摄入（3）。注意调整含钾食物的摄入。低磷饮食。3. 积极控制高血压:血压控制标准：蛋白尿1.0,血压控制在125/75; 蛋白尿1.0,血压控制在130/80。可首选和/或药物治疗，在肾功能损害至265(3)时应慎用，并密切监测血肌酐、尿素氮及血钾水平，用药后2周内值上升30%，乃至50%则为异常，需停用此类药物，寻找原因，努力纠正，如能纠正下降至用药前水平，可再使用此类药物，否则不宜再使用此类药物。也可选用受体阻断剂、钙通道阻断剂、a受体阻断剂或联合应用不同类药物。4. 减少尿蛋白：可选用和/或药物5. 抗血小板和/或抗凝药物治疗。6. 降尿酸治疗：高尿酸血症患者在饮食治疗基础上可进行降尿酸治疗。7. 避免加重肾损害的因素：感染、劳累、妊娠及肾毒性药物。(三)可选择治疗方法1. 中医中药：如虫草制剂、黄葵胶囊、青藤碱制剂及雷公藤制剂等2. 改善肾微循环及供血：前列地尔等3. 糖皮质激素和细胞毒药物的应用：对慢性肾炎患者使用糖皮质激素和（或）细胞毒药物，应根据其临床表现、肾活检病理检查综合分析考虑。若无肾穿刺活检禁忌症，应尽可能行活检术以明确病理类型，为糖皮质激素和细胞毒药物的应用提供依据。第三章肾病【概述】肾病（ ）是指肾小球系膜区以或沉积为主的原发性肾小球疾病。分为原发性和继发性两大类。肾病是一种进展性疾病，只有530%的患者尿检异常能完全缓解，大多数患者呈慢性进行性发展。肾病是我国终末期肾病的首要原因。其进展危险因素主要有肾小球硬化、肾间质纤维化、高血压、大量蛋白尿和肾功能减退。【临床表现】肾病在临床上可以表现为孤立性血尿、反复发作性肉眼血尿、无症状血尿和蛋白尿，也可合并水肿、高血压、肾功能减退，表现为肾炎综合征或肾病综合征。反复发作性肉眼血尿，多在粘膜或皮肤感染后数小时或数日出现，感染控制后肉眼血尿减轻或消失。肉眼血尿期间，多数没有明显的自觉症状，偶有腰酸胀痛感。肉眼血尿间歇期很少出现大量蛋白尿和高血压，病程常有自限性，多数患者预后较好，肾功能多能长时间保持稳定。无症状性尿检异常，包括单纯无症状镜下血尿和持续性镜下血尿伴轻至中度蛋白尿（尿蛋白3.524h）。多数起病隐匿，起病时多无高血压及肾功能不全等临床表现。部分患者病情可进展，出现肾功能减退。肾病也可表现为持续性大量蛋白尿，甚至肾病综合征。如果大量蛋白尿的肾病合并明显血尿、高血压、肾功能减退，提示病情易进展。如果肾功能快速进行性恶化，同时合并明显血尿和大量蛋白尿，则要考虑细胞性新月体形成和毛细血管袢坏死，应争取尽快行肾活检以明确诊断。高血压是肾病常见表现之一，肾病肾活检明确诊断时，约40%患者有高血压，少数患者表现为恶性高血压，肾功能快速进行性恶化。【诊断依据】 1、临床诊断线索：尽管肾病的临床表现缺乏特征性的改变，但如果出现以下表现，应怀疑肾病：在上呼吸道感染或扁桃体炎发作的同时或短期内出现肉眼血尿，感染控制后肉眼血尿消失或减轻；典型的畸形红细胞尿；血清值增高。本病的诊断依靠肾活检标本的免疫病理检查，即在肾小球的系膜区或伴毛细血管壁以为主的免疫球蛋白呈颗粒样或团块样的沉积。诊断原发性肾病时，必须注意排除继发性肾病可能：过敏性紫癜、肝硬化、乙型肝炎病毒相关肾炎、狼疮肾炎、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等。【治疗方案与原则】处理原则：防治感染；控制血压；减少蛋白尿；保护肾功能；避免劳累、脱水和肾毒性药物的使用；定期复查。一、一般治疗：1寻找和清除潜在的感染灶：如反复感染的扁桃体、未治疗的龋齿、慢性中耳炎、鼻炎、妇科感染或皮肤感染等。2适当运动，增强抵抗力，预防感冒。3慎用肾毒性药物。4. 避免接触已知过敏原。5. 高血压的治疗: 首选，血压控制标准：蛋白尿>1.0,血压控制在125/75以下； 蛋白尿<1.0,血压控制在130/80以下；如果降压效果不好，可加用长效、利尿剂和、受体阻断剂。6. 抗血小板聚集、抗凝及促纤溶药物治疗。7. 治疗:经过36 个月优化支持治疗（包括和控制血压）后，如尿蛋白仍持续> 1，可考虑鱼油治疗。二、不同类型的肾病治疗：(一)、单纯性镜下血尿或复发性肉眼血尿： 1单纯性镜下血尿：注意一般治疗，无需特殊治疗。注意定期尿检和复查肾功能。2，反复发作的肉眼血尿：特别注意治疗和避免诱发因素。肉眼血尿期间注意休息，多饮水，合并感染时应给予抗生素治疗。对于扁桃体感染或其他感染后反复出现肉眼血尿或尿检异常加重的患者，应积极控制感染，可考虑行扁桃体摘除。(二)、轻度蛋白尿（< 1）：1或，单独使用或联合使用。2. 辅以对症治疗。(三)、中度蛋白尿（1-3）:1 经过36 月优化支持治疗（包括服和控制血压）后，如尿蛋白仍持续> 1g / d且>m2)的患者，建议使用糖皮质激素治疗6 个月。泼尼松，48周后酌情，总疗程612个月；如激素反应不佳或有禁忌证，可应用免疫抑制剂治疗。激素和免疫抑制剂的应用除考虑尿蛋白量以外，还要考虑肾活检病理改变，明显和炎细胞浸润、系膜细胞增生、细胞性新月体形成，是应用此类药物的适应证。2 或，单独使用或联合使用，可用至患者可以耐受的最大剂量；3 辅以对症治疗。(四)、肾病综合征：1 一般治疗；2 口服糖皮质激素：1 8周后减量；3 激素依赖或抵抗或常复发者加用免疫抑制剂；4 或，单独使用或联合使用，可用至患者可以耐受的最大剂量；5 严重低蛋白血症患者（< 20）,应给予抗凝治疗。、新月体性肾炎：1甲基强的松龙（）0.5g1.0g，静脉滴注, 每个周期连续3天，共3个周期；每个周期间期57天；随后口服糖皮质激素：1 8周后减量；2，静脉滴注，每月注射一次或隔日0.2g。总量6-8g。）或其他免疫抑制剂。3病情需要时给予透析治疗。、慢性肾衰竭：1 一般治疗2 .按照慢性肾衰竭的治疗方案；注：如患者出现伴肉眼血尿，在肾功能恶化5 d 后仍无改善，建议接受重复肾活检。对发生的患者，在肉眼血尿发作期肾活检证实为急性肾小管坏死和肾小管内红细胞管型，建议接受一般性支持治疗。不2的患者使用免疫抑制剂治疗，除非是伴有肾功能急剧恶化的新月体。第四章 糖尿病肾病【概述】糖尿病肾病（ , ）是由于糖尿病所导致的肾脏损害，是糖尿病常见的微血管病变之一。1型和2型糖尿病均可发生糖尿病肾病，且均与糖尿病的病程有关。糖尿病肾病的预后比较差，常较快进展为肾功能不全、尿毒症。合并肾病综合征和高血压的糖尿病肾病患者预后更差。【临床表现】糖尿病肾病是一个慢性过程，早期临床表现不明显，病情发展到一定阶段以后，可出现下列临床表现：1、 蛋白尿：是最重要的临床表现。早期可以是间歇性的、微量的白蛋白尿，后期常常是持续性的、大量的蛋白尿。2、 高血压：高血压发生率很高，高血压与肾功能的恶化有关。3、 水肿：在临床糖尿病肾病期，患者可出现不同程度的水肿，尤其是肾病综合征和心功能不全的患者，可出现全身高度水肿，甚至胸水、腹水，同时合并尿量减少。4、 肾病综合征：部分患者可发展为肾病综合征。合并肾病综合征的患者常在短期内发生肾功能不全。5、 肾功能异常：糖尿病肾病的肾功能不全与非糖尿病肾病肾功能不全比较，具有以下特点：蛋白尿相对较多；肾小球滤过率相对不很低；肾体积缩小不明显；贫血出现较早；心血管并发症较多、较重；血压控制较难。6、 糖尿病的其他并发症（1） 视网膜病变：95%的糖尿病肾病患者合并有糖尿病视网膜病变（2） 大血管病变：常合并心脑血管疾病和缺血性下肢血管疾病，表现为心绞痛、心肌梗死、脑梗死、足背动脉搏动减弱或消失。 （3） 神经病变：主要是周围神经病变，表现为感觉异常和功能异常。【诊断依据】（一）临床诊断1. 确诊糖尿病。2. 有肾损害证据，并排除其他原因所致。在不同阶段临床表现不尽相同，早期不易诊断，临床上一般以出现微量蛋白尿作为诊断的标准，但需排除其他原因所导致的尿蛋白排泄增加。建议1型糖尿病患者确诊5年后或2型糖尿病患者确诊同时均应每年进行糖尿病肾病的筛查，主要筛查项目是尿微量白蛋白筛查：点时间尿白蛋白/肌酐比值（）、24小时尿白蛋白量或尿白蛋白排泄率（）血肌酐及测定。并需在36个月内重复检查，无尿路感染情况下，3次标本中有两次阳性，即可确诊为持续微量白尿白尿。大部分糖尿病患者出现以下情况，有助于糖尿病肾病的诊断：1、 出现大量白蛋白尿2、 出现微量白蛋白尿及糖尿病视网膜病变或1型糖尿病大于10年病程在下列情况则需考虑其他慢性肾脏病合并糖尿病可能，无禁忌证可考虑肾穿刺活检：1、 眼底无糖尿病视网膜病变2、 肾功能快速下降但无明显可解释的原因3、 短期内尿蛋白迅速增多或呈肾病综合征表现4、 难治性高血压5、 尿检示炎性尿沉渣为主6、 既往曾有非的肾脏病史，或有其他系统疾病的症状及体征7、 开始或治疗23个月内下降大于30%根据分类, 分为5期：期：肾小球滤过率增高，肾体积增大，肾血流量、肾小球毛细血管灌注压及内压增高。肾小球基底膜和系膜正常。经适当治疗可恢复。 期：即正常白蛋白尿期。肾小球滤过率正常或增高，尿白蛋白排出率()正常（小于20或3024小时），尿小于30。 期：早期糖尿病肾病。肾小球滤过率大致正常，出现微量白蛋白尿，持续在20200或30300 24小时，尿在30300，相当于24小时尿蛋白定量小g。期：临床糖尿病肾病。大于200或300 24小时，尿大于300，相当于g，严重者表现为肾病综合征，肾小球滤过率下降。期：即终末期肾功能衰竭。（二）病理诊断糖尿病肾病的基本病理特征是肾小球系膜基质增多、基膜增厚和肾小球硬化，包括弥漫性病变、结节性病变和渗出性病变，早期表现为肾小球体积增大。（1） 弥漫性病变表现为弥漫性系膜基质增多、系膜区增宽、肾小球基膜增厚。（2） 结节性病变表现为系膜区的扩张和基膜的增厚，形成直径为20200的致密结节，称为结节（3） 渗出性病变包括纤维素样帽状沉积和肾小囊滴状病变，前者为位于肾小球内皮和基膜之间的强嗜伊红染色的半月形成或球状渗出物，后者与前者性质相似，但位于肾小囊内壁。渗出性病变提示糖尿病肾病进展。【治疗方案与原则】（一） 治疗原则严格控制血糖，积极控制血压，应用或减少尿蛋白排泄，适当限制蛋白质摄入，糖尿病肾病肾衰竭者宜早期进行透析治疗。（二）具体治疗方案1严格控制血糖 尽可能地使血糖控制接近正常。争取使糖化血红蛋白A1c（1c）7.0%（低血糖高危风险患者除外）。注意避免低血糖的发生。(1)口服降糖药：磺脲类：格列喹酮适用于伴有轻至中度肾损害患者；双胍类：肾功能不全时禁用，易致乳酸性酸中毒；-葡萄糖苷酶抑制剂：主要适合餐后血糖明显升高的患者，溃疡病患者禁用，严重肾功能不全患者慎用；噻唑烷二酮类：如罗格列酮、吡格列酮，特别适合糖尿病肾病患者使用；格列奈类：如瑞格列奈、那格列奈，严重肝肾功能不全者、1型糖尿病或胰岛功能很差的2型糖尿病患者禁用。肾功能不全时口服降糖药物排泄可能发生改变，副反应可能增加，需根据实际情况慎用。 胰岛素：1型糖尿病患者均应使用胰岛素治疗。2型糖尿病，对单纯饮食和口服降糖药血糖控制不好并有肾功能不全的患者，应尽早使用胰岛素。肾功能不全时胰岛素敏感性可能增加，注意防止低血糖发生。2限制蛋白质的摄入 ··d），应加用酮酸。3. 的应用 糖尿病肾病更新指南不推荐对血压正常、微量白蛋白尿阴性的糖尿病患者使用或 药物作为阻止的治疗； 但推荐对血压正常、白蛋白尿水平30的高危或进展患者使用 进行治疗。4降压治疗 血压控制在130/80以下，可降低高血压所带来的不良后果，延缓发生与发展；若蛋白尿>124h，在患者能耐受的前提下，血压应更低(125/75 )。5.控制血脂：推荐使用降低密度胆固醇的药物，如他汀类药物，以降低糖尿病患者（包括肾移植）动脉粥样硬化事件的发生。血脂控制目标为：总胆固醇4.5，低密度脂蛋白2.5，甘油三酯1.5。6其他药物治疗：抗血小板聚集及抗凝（双嘧达莫、氯吡格雷）；抗氧化剂（维生素E、维生素C）；微循环保护剂（前列腺素E）；中药制剂（黄芪、大黄、冬虫夏草等）。7. 替代治疗糖尿病肾病提倡早期透析，当内生肌酐清除率15或肾脏值小于2.0时是替代治疗的适应症。若患者因血容量过多，血压难以控制，胃纳差致恶液质或出现严重呕吐时，替代治疗的时机应提早。早期透析有利于改善营养状况、减少并发症和减少死亡率。第五章 过敏性紫癜性肾炎【概述】过敏性紫癜() 是以为主的循环免疫复合物在组织沉积，引起以皮肤紫癜、出血性胃肠炎、关节炎、肾脏损害为特征的临床综合征。过敏性紫癜肾炎是过敏性紫癜的肾损害，是一种常见的继发性肾小球肾炎。【临床表现】1、 全身表现：过敏性紫癜常累及皮肤、胃肠道、关节和肾脏，但临床并不是所有上述器官均受累。全身症状包括发热、乏力和虚弱。皮肤病变通常发生在四肢，也可发生于其他部位，表现为出血性皮疹，压之不褪色，皮疹分界清晰，或融合成片。2590%患者出现胃肠道表现，如腹部绞痛、恶心、呕吐和血便。关节病变最常累及的部位是踝关节和膝关节，表现为关节痛或关节肿胀。2、 肾脏表现：尿常规检查发现约4060%的过敏性紫癜患者发生过敏性紫癜肾炎。一般情况下，全身症状和体征出现数天或数周后发生活动性肾脏病变，表现为镜下血尿和蛋白尿。儿童即使无肾脏病临床表现，尿检仍能发现红细胞超出正常范围。部分患者可以肾脏损害的表现为过敏性紫癜的首发表现。肾外临床表现与肾脏病变的严重程度无明显相关性。【诊断依据】过敏性紫癜肾炎诊断一般根据下述条件：第一，有过敏性紫癜的皮肤紫癜等肾外表现；第二，有肾损害的临床表现，如血尿、蛋白尿、高血压、肾功能不全等；第三，肾活检表现为系膜增生、在系膜区沉积。肾活检病理表现类似于肾病的病理改变。【治疗方案与原则】本病有一定的自限性，特别是儿童病例。对一过性尿检异常者不需特殊治疗，但应注意观察尿常规变化。1、 一般治疗急性期应卧床休息，注意保暖，停用可疑过敏药物及食物，避免接触可疑过敏原。腹痛明显和便血者可应用H2受体阻断剂，肌肉注射维生素K1、阿托品等。酌情采用抗过敏、抗感染、降压、利尿治疗。2、 糖皮质激素临床表现为肾病综合征，或尿蛋白定量1，病理表现为活动增生性病变的患者，可用糖皮质激素治疗。激素可减轻蛋白尿，缓解胃肠道症状、关节肿痛及皮肤紫癜。泼尼松初始剂量0.6-1.0，服用8周后逐渐减量，每24周减10%，逐渐减量至隔日顿服，维持量为隔日510，总疗程612个月以上。对于有细胞或细胞纤维性新月体形成、毛细胞血管袢坏死的患者，首选甲强龙冲击治疗，剂量0.5-1.0，静脉滴注3天，根据病情需要可追加一疗程，间歇期及疗程结束后，改为泼尼松口服，方案同上。3、 免疫抑制剂对于明显新月体形成、单用激素效果不佳的患者，可联用免疫抑制剂，如环磷酰胺、吗替麦考酚酯、环孢素、506、来氟米特、雷公藤多甙等。（1） 2体表面积，每月一次，连用6个月后改为每3个月静点一次，总剂量912g。肾功能不全患者剂量减半。（2） ×6个月，然后逐渐减量，总疗程912个月以上。治疗初期有严重消化道症状者可减半，待症状减轻后逐渐加至治疗剂量；治疗过程中如出现白细胞减少，剂量减半或停药；如果并发感染，减至0.5或暂停，激素同时减量，待感染完全控制后加至原剂量。4、 或类药物5、 抗凝治疗6、 中医中药治疗第六章 高血压性肾损害【概述】原发性高血压造成的肾脏结构和功能改变称为高血压性肾损害，是导致终末期肾病的重要原因之一。其病变主要累及肾脏入球小动脉、小叶间动脉和弓状动脉，故又被称为小动脉性肾硬化症。一般将本病分为良性高血压肾硬化症和恶性高血压肾硬化症。【临床表现】1、 良性高血压肾硬化症：多见于50岁以上人群，男性多于女性。早期表现为夜尿增多、尿浓缩功能减退、钠排出增多等肾小管功能的损害，可伴微量白蛋白尿。后期可出现少量尿蛋白，部分患者呈现中度蛋白尿及少量红细胞尿，以及肾功能进行性减退等肾小球损害表现。此外，高血压可导致其他脏器的并发症，如左心室肥厚，心力衰竭，脑卒中，视网膜动脉硬化、出血、水肿、硬性渗出。2、 恶性高血压肾硬化症：表现为恶性高血压（血压迅速增高，舒张压130）、镜下血尿（甚至肉眼血尿）、蛋白尿、管型尿（透明管型和颗粒管型等）、少尿或无尿伴血肌酐迅速升高，短期内可进展为尿毒症。此外肾损害常与恶性高血压的其他脏器损害并存，如心脏扩大、心力衰竭、头痛、嗜睡、抽搐、昏迷、视物模糊、视力下降甚至突然失明等。【诊断依据】1、 良性高血压肾硬化症：有下列临床表现者应高度怀疑良性高血压肾硬化：（1）有原发性高血压病史5年以上，年龄常在45岁以上。（2）早期以肾小管功能受损为主，如夜尿增多、肾小管性蛋白尿、尿及2微球蛋白增高等，部分可出现中度蛋白尿或肾功能受损。（3）排除其他引起尿检异常和肾功能减退的原因。（4）影像学检查肾脏大小早期正常，晚期缩小，肾脏大小与高血压病程长短和严重程度相关。（5）有高血压所致的其他靶器官损伤表现，如视网膜动脉硬化、左心室肥厚、脑血管硬化或脑血管意外史。（6）必要时肾穿刺活检，病理表现以肾小动脉硬化为主，包括入球小动脉玻璃样变、小叶间动脉及弓状动脉内膜肥厚、血管腔变窄，并常伴有不同程度的肾小球缺血性硬化、肾小管萎缩以及肾间质纤维化。2、恶性高血压肾硬化症：出现恶性高血压（血压迅速增高，舒张压130，并伴或级高血压视网膜病变）肾脏损害表现为蛋白尿（亦可有大量蛋白尿）、镜下血尿（甚至肉眼血尿）、管型尿（透明管型和颗粒管型等），并出现无菌性白细胞尿，病情发展迅速者肾功能进行性恶化，甚至进入终末期肾衰竭恶性高血压的其他脏器损害，如心力衰竭，脑卒中、眼底损害甚至突然失明等排除继发性恶性高血压肾脏病理可见坏死性小动脉炎和增生性小动脉内膜炎，包括入球小动脉、小叶间动脉及弓状动脉纤维素样坏死，以及小叶间动脉和弓状动脉高度肌内膜增厚（血管切面呈“洋葱皮”样外观），小动脉管腔高度狭窄乃至闭塞。【治疗方案及原则】一、 一般治疗包括控制体重、限盐、戒烟、适当运动和劳逸结合等。二、 降压治疗1、血压控制在合理水平：老年患者降至140/90；伴糖尿病及肾病者降至130/80 ；中青年患者应降至理想(120/80)水平。2、降压治疗药物应用应遵循以下4项原则，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化。常用的药物有血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂、利尿剂均可作为一线降血压药物使用，其中、可作为治疗高血压肾损害的首选药物。在上述药物仍不能有效控制高血压时，还能配合应用其他降压药物（如受体阻断剂、血管扩张药及中枢降压药等）。对伴发高脂血症糖尿病及高尿酸血症均应作相应的治疗,防止它们对肾脏造成损害。2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压