心律失常快速的药物治疗.ppt

快速心律失常的药物治疗,心律失常治疗的目的,延长病人的生存时间 提高病人的生活质量,抗心律失常药物的分类,I类 延迟快速Na+通道 Ia 抑制0相除极速度, 减慢传导,延长复极作用明显，延长动作电位时程 Ib 轻度抑制0相除极速度, 缩短动作电位时程 Ic 明显抑制0相除极速度, 不影响动作电位时程 II类 抑制交感神经 (阻断作用) III类 延长复极时间 (复极延长作用) IV类 钙拮抗剂 (钙拮抗作用),Ia 类 广谱抗心律失常药物 室上性快速心律失常 房颤的药物复律 阵发性房颤的预防发作 延长房室旁路前向不应期,Ib类 窄谱抗心律失常药物 室性心律失常(室早、室速) 缩短房室旁路前向不应期 Ic类 临床应用广泛 房早、阵发性室上速、房颤 室早、室速 延长房室旁路不应期,阻滞剂 终止室上速 室性心律失常 先天性长QT综合征 MI后频发室早、非持续性室速 二尖瓣脱垂合并室性心律失常 运动诱发右室流出道室速 心脏正常良性室早,III类药物,胺碘酮 索他洛尔 房颤的复律和预防阵发性房颤复发 器质性心脏病合并单形性持续性室速、室颤 肥厚性心肌病合并心律失常 预激房颤 注意毒副作用 溴苄胺 恶性室性心律失常,钙拮抗剂,维拉帕米 地尔硫卓 室上速(AVNRT AVRT) 控制房颤心室率(无房室旁路前传) 左室特发性室速 QT正常短联律间期 RonT室早起始的多形性室速 部分流出道室速 心脏外科手术中难治性严重室性心律失常 禁忌症 器质性心脏病的室速 旁路参与的室速,洋地黄类药物,终止室上速 减慢房性心律失常的心室率 禁忌症 预激房颤,抗心律失常药物的毒副作用,致(促)心律失常作用 负性变力性作用 脏器毒副作用 其他毒副作用,抗心律失常药物的适应症,心律失常导致与心律失常直接相关的临床症状影响病人生活质量、工作能力 心律失常存在直接或潜在导致或增加猝死风险,胺碘酮脏器毒副作用,肺间质纤维化(2-7%) 甲状腺功能异常(4-6%) 角膜碘沉着 皮肤损害 肝肾损害(5%),心肌梗塞后心律失常治疗,抗室早药物 II类 IV类 抗室颤药物 II类 III类,室上速的药物,终止心动过速发作 临时静脉用药 预防心动过速发作 长期口服药物,房室结双径路,房室结慢径 快径/房室旁路 快、慢径/房室旁路 腺苷(ATP) IA 类 IC类(心律平) 洋地黄类 IB类 III类 阻断剂 钙拮抗剂,药物用法,洋地黄类 西地兰 0.4mg稀释20ml液体 5分钟左右静推 30-45分钟心动过速可追加0.2mg或换用其它药,药物用法,预防室上速复发 阻滞剂25-50mg+洋地黄0.125-0.25mg Qd 维拉帕米 40-80mg Tid 普罗帕酮150-200mg Tid,药物用法,ATP 10mg 1-2秒静推 20mg 1-2秒静推 起效时间 30秒内 半衰期 2-10秒 禁忌症 SSS II IIIAVB 支气管哮喘,药物用法,维拉帕米 5mg稀释10-20ml液体 3-5分钟静推 隔10-15分重复 一般可用3次(15mg),药物用法,心律平 1-2mg/Kg体重 70-105mg原液 7-10分钟静推 也可35mg分三次静推 每次间隔15分钟 一般可用105-140mg,药物用法,硫氮卓酮 10mg稀释10-20ml液体 3-5分钟静推 隔10-15分重复 或10mg/h维持,CAST试验,MI后存在频发复杂性室早或非持续性室速者 氟卡尼恩卡尼使室早减少,却使猝死总死亡率增加 猝死率 安慰剂 1.2% 治疗组 4.5% 总死亡率 安慰剂 3.0% 治疗组 7.7% 莫雷西嗪结果与上相似 利多卡因常规预防性使用可减少非致命性室颤的发生,但明显增加致命性室颤和总死亡率 抗心律失常药物的致(促)心律失常作用机制 延长复极, 增大QT间期离散度 早期后除极,室性心律失常,良性室性心律失常 有预后意义的室性心律失常 恶性或致命性室性心律失常,良性室性心律失常,临床上无器质性心脏病 良性早搏病人预后良好 治疗目的为减缓症状 必要时可使用不良反应小的药物 (阻断剂 美西律 莫蕾西嗪 心律平等) 注意随访, 有时为心脏病早期表现,有预后意义的室性心律失常,发生在有明确器质性心脏病基础上 表现为室早、短阵非持续性室速 可能有独立的预后意义 症状可能为心律失常或器质性心脏病 治疗目的主要针对预后的改善 注意病因、诱因的寻找和纠正,恶性或致命性室性心律失常,无梗塞证据的院外猝死复苏存活者 梗塞或扩张性心肌病合并单形性持续性室速 特发性室速 治疗为埋藏式心脏自动转复除颤器 药物 氨碘酮300-400mg/日,抗凝治疗,血栓发生率 AFA/A 阿司匹林 75mg 5.5% 华法令 3mg 2.0% SPAF 阿司匹林 325mg 3.6% 安慰剂 6.3% 华法令 2.3% 安慰剂 7.4% SPAF II 华法令 1.9% 阿司匹林 2.7%,房颤的药物治疗,房颤的复律和复发预防 房颤的心室率控制 血栓栓塞并发症的预防,控制心室率,洋地黄 用于左室功能不全者 钙拮抗剂 用于肺源性 CABG后 MI后 阻断剂 不宜用于支气管哮喘 心功不全者,房颤的复律,DC 复律 150-300J 药物复律 I类 奎尼丁 心律平 III类 胺碘酮,血栓栓塞,房颤脑卒中发生率5%/年 危险因素 左房增大 高血压 作心功能不全 高龄 栓塞史,房颤的复律,房颤持续时间48小时 复律前抗凝3周，复律后抗凝4周 TEE(食管内超声)排除血栓,房颤复发的预防,奎尼丁 维持窦律25-50%/年 死亡率1% 双异丙吡胺 1% 氟卡尼 1% 心律平 1% 胺碘酮 53-83%/年 0.4%,各种药物转复室上速,总转复率 平均起效时间 副作用 心律平 92.9-97% 7分钟 <10% ATP 80-90% 2.5-40秒 89% 异搏定 70-89% 8.4分钟 <10% 西地兰 87.5% 41.8分钟 <10% 胺碘酮 85% 30分钟内 较多,WPW合并房颤的治疗,血液动力学不好, 或尚好的心律失常维持较长者首选电复律 血液动力学尚好, 心律失常尚能耐受, 先试用药物治疗 静脉给药心律平、胺碘酮、普鲁卡因酰胺，无效应立即进行电复律,CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial),I 类药物 治疗心梗后室早, 非持续性室速, 显著增加了病人猝死率和死亡率 循证医学: 评价治疗终点的变更 效/价, 利/弊的权衡,抗心律失常药物分类,I类药物：延迟快钠通道介导的传导 IA类：抑制0相，延迟传导，延长不应期。Disopyramide procainamide Quinidine IB类：对正常组织的0相影响小，对异常组织的0相抑制大，缩短APD或影响甚小。 Lidocaine Mexiletine, Tocainide IC类：明显地抑制0相，明显地减慢传导，对复极影响轻微。 Flecainde, Propafenone IB/IC类：对钠通道阻滞与IC类相似，对APD影响相似于IB类。 Moricizine,抗心律失常药物分类,II类药物：-受体阻滞剂 Propanolol, Metoporolol, Nadolol, Carvedilol, Bisoprolol, Acebutolol, Esmolol等 III类药物：延长复极时间 Amiodarone, Azimilide, Dofetilide, Ibutilide, Sotal, 等 IV类药物：钙通道阻滞剂 Diltiazem, Verapamil,抗心律失常药物分类,其他药物： 腺苷A1受体激活剂 阿托品M2受体阻滞剂 洋地黄类Na+/K+泵酶抑制剂,房颤的药物治疗,房颤的分类(三P分类) 阵发性房颤(Paroxysmal AF) 持续性房颤(Persistent AF) 永久性房颤(Permanent AF),房颤的治疗目标,恢复窦性心律 满意控制心室率 预防血栓栓塞,房颤的抗心律失常药物,1. 转复房颤, 恢复窦律, 预防复发 IA 奎尼丁 IC 普罗帕酮, 莫雷西嗪 III 胺碘酮, 索他洛尔 作用于心房, 延长心房不应期或减慢心房内传导,房颤的抗心律失常药物,2. 减慢心室率 阻滞剂 非双氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米, 地尔硫卓) 洋地黄类药物 作用于房室结, 延长房室结不应期,增加隐匿传导,房颤治疗对策(一),1.阵发性房颤 发作期 减慢心室率药物 转复心律药物 预防发作药物 间歇期 预防复发药物,房颤治疗对策(二),1.阵发性房颤 孤立性房颤, 高血压, 左室肥厚: 首选普罗帕酮, 莫雷西嗪 次选索他洛尔 后选胺碘酮 冠心病, 心梗后房颤: 年龄轻, 心功好: 索他洛尔 年龄大, 心功差: 胺碘酮 慢性心衰合并房颤: 胺碘酮 后两类房颤不用Ic类药物,房颤治疗对策(三),2. 持续性房颤 转复心律和预防复发 减慢心室率 抗凝 选药原则同阵发房颤,房颤治疗对策(四),3.永久性房颤 减慢心室率 洋地黄类药物 阻滞剂 钙离子拮抗剂 抗凝,房颤治疗对策(五),3.永久性房颤 洋地黄类药物 减慢心室率 正性肌力作用 主要用于心功能不全的房颤病人 作用机制: 兴奋迷走神经, 间接作用于房室结, 延长不应期, 可满意控制睡眠和静息时房颤心室率,房颤治疗对策(六),3.永久性房颤 阻滞剂 拮抗交感神经活性 钙拮抗剂 阻断钙离子通道 减慢房室传导, 减慢心室率 特别对交感神经占优势或肺心病, 哮喘, 围手术危重急症, 洋地黄类药物疗效有限, 可选用静脉地尔硫卓,房颤治疗对策(七),4.预激综合征合并房颤 禁用洋地黄, 钙拮抗剂, 阻滞剂 选用延长房室旁道不应期的药物 静注普鲁卡因酰胺, 普罗帕酮, 胺碘酮 5. Ibutilide，延长心房和心室有效不应期，可转复房扑和房颤,房颤的治疗方案,阵发性房颤：自动转复发，复发作者可选用下列药物防治： 特发性无器质性心脏病，可选用氟卡胺、心律平、索他洛尔等 有器质性心脏病，可选用索他洛尔、胺碘酮,房颤的治疗方案,持续性房颤：需电复律，复律前后用华法令2-3周，选用下列药物维持窦律： 无器质性心脏病，可选用氟卡胺、心律平、索他洛尔等 有器质性心脏病，可选用索他洛尔、胺碘酮,房颤的治疗方案,持久性房颤，已无复律指证者： 控制心室率 有心衰者首选洋地黄（西地兰、地高辛）； 无心衰者选用-阻滞剂、钙阻滞剂（恬尔心、异搏定） 抗凝治疗：华法令，维持INR 2.03.0,室性心律失常的治疗,室性心律失常的危险程度分层 早期的Lown 资料来源于冠心监护室病人 忽略了病人心脏和全身情况 片面强调了室早的频发和复杂程度,室性心律失常的治疗,室性心律失常的危险分层: 根据其预后和有无导致明显相关症状与血液动力学障碍 良性室性心律失常 有预后意义的室性心律失常 恶性或致命性室性心律失常,室性心律失常的治疗对策(一),良性室性心律失常: 无器质性心脏病的室早和非持续性室速 无心律失常直接相关症状, 不用药 确有与心律失常相关症状 首选阻滞剂 可用普罗帕酮, 美西律, 莫雷西嗪 不宜使用奎尼丁, 索他洛尔, 胺碘酮 评价治疗效果: 症状减轻,室性心律失常的治疗对策(二),有预后意义的室性心律失常 指器质性心脏病患者的室早和非持续性室速 对基础心脏病进行治疗(心肌病, 心衰) 对可纠正诱因进行治疗(低钾,低镁, 洋地黄中毒) 不用Ic类抗心律失常药物,室性心律失常的治疗对策(三),有预后意义的室性心律失常 慢性心衰: 先用ACEI, 利尿剂, 洋地黄类, 阻滞剂 急性心肌梗死: 尽快实施再灌注治疗, 溶栓, PPTCA 再灌注心律失常: 一过性不必用抗心律失常药 早期预防使用利多卡因可增加死亡率 血液动力学不稳定室早, 非持续性室速: 临时用利多卡因 陈旧性心梗: 阿司匹林, 阻滞剂, 他汀类降脂药, ACEI类 对LVEF明显降低, 严重心衰伴频发非持续性室速: 可选胺碘酮,室性心律失常的治疗对策(四),恶性室性心律失常 有血液动力学后果的持续性室速和室颤, 有明确器质性心脏病 一级预防: 评价危险度(LP, HRV, QTd, LVEF, Holter) 阻滞剂 二级预防: 发生于无急性冠心病事件的室颤或血液动力学不稳定性室速的生存者 ICD, 胺碘酮,室性心律失常的治疗对策(五),恶性室性心律失常 首选ICD I类药物: 不改善病人预后, 显著增加器质性心脏病死亡风险 II类药物: 减低心梗后和慢性心衰猝死和总死亡率, 为一级预防预药物 III类药物: 胺碘酮可减少心梗后和慢性心衰猝死风险, 但对总死亡率降低不显著 索他洛尔 IV类药物: 可终止QT间期正常, 短配对间期室早诱发的多形性室速, 以及左室特发性室速或右室流出道室速,室性心律失常的治疗对策(六),恶性室性心律失常 先天性长QT综合征: 尖端扭转性室速, 室颤 选够剂量的阻滞剂 或起搏器与阻滞剂联合应用 Brugada综合征: 多形性室速, 室颤 无可靠药物, ICD治疗,早搏治疗方案,诱发反复发作阵发性房颤， 试用消融治疗 无特异性无需治疗,无器质性心脏病,有器质性心脏病房颤先兆表现， 试用阻滞剂， Sotalol, Amiodarone,室上性,先天性阻滞剂(心得安， nadolol) 后天性去除病因，补K+,Mg2+, 提升心率 无症状: 无需治疗 有症状: 美西律， 莫雷西嗪， 心律平等 EF0.4: 美西律, 阻滞剂, Ic类药, Sotalolo等 EF0.4: 美西律，胺碘酮,QT延长,QT正常,无器质性心脏病,无器质性心脏病,室性,早搏,危及生命的室性心律失常治疗方案,(1)单形性室速利多卡因,电复律,胺碘酮iv 无效 电复律,复发,特发性室速心律平iv,无效 电复律,复发,无效,多形性室速,QT延长诱发尖端扭转室速(Tdp) 后天性：消除病因，补K+, 补Mg+, 起搏或异丙肾上腺素提升心率 先天性：(特发性LQTs) -阻滞剂(BB), 以心得安和Nadolol最有效 BB不能控制 左心脏交感神经切除(LCSD) BB+LCSD无效,伴心动过缓起搏治疗 (BB+LCSD+PM) 心率正常者植入ICD (BB+LCSD+ICD),QT正常诱发多形性室速 利多卡因 异搏定(限于心功能正常 或无器质性心脏病) 电复律 胺碘酮 电复律,无效,室扑/室颤： 电复律 无效或复发 溴苄胺(iv)(也可用利多卡因) 电复律 无效或复发 胺碘酮(iv) 电复律,