甲状腺功能亢进症 .ppt

甲状腺功能亢进症 现在学习的是第1页，共49页 简称甲亢，是指甲状腺腺体本简称甲亢，是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。其病因包括弥漫性毒性状腺毒症。其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿，结节性毒性甲状腺肿和甲状腺肿，结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤。甲状腺自主高功能腺瘤。现在学习的是第2页，共49页anterior pituitaryparaventricular nucleusHypothalamusAnterior PituitaryThyroid glandTRH+TSHThyroid-T4,T3-SRIF现在学习的是第3页，共49页OIHOIIICH2CHCOOHNH2OIHOIICH2CHCOOHNH2T4T3OIHOICH2CHCOOHNH2rT3I现在学习的是第4页，共49页现在学习的是第5页，共49页 Graves 病病 Graves病病,简称简称 GD,称毒性弥漫称毒性弥漫性甲状腺肿或性甲状腺肿或Basedow病、病、Parry病。病。是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫病。占甲亢的特异性自身免疫病。占甲亢的80%85%。主要表现：甲状腺毒症、弥漫。主要表现：甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征、胫前黏液性水肿性甲状腺肿、眼征、胫前黏液性水肿。现在学习的是第6页，共49页现在认为GD是一种器官特异性的自身免疫性疾病甲状腺TSH-R结合TH以往误认为下丘脑TRHTRH垂体前叶TSH抗原成分有：TSH、TSH-R、TG、TPO等1 1.GDGD与遗传有关，与一定的HLA类型有关遗传易感性+感染、精神创伤诱因 免疫功能紊乱Ts功能缺陷 对Th细胞抑制 BL产生自身Ab现在学习的是第7页，共49页2、自身免疫、自身免疫 TSAbTRAb TSBAb TGITRAb：TSH受体抗体受体抗体 TSH-receptor antibodyTSAb：TSH受体刺激性抗体受体刺激性抗体 thyroid stimulating antibodyTSBAb：TSH刺激阻断性抗体刺激阻断性抗体 TSHstimulating blocking antibody TGI:甲状腺生长免疫球蛋白甲状腺生长免疫球蛋白 thyroid growthimmunoglobinlins现在学习的是第8页，共49页 TSAb竟争与竟争与TSH受体结合受体结合，激活腺苷环化酶，使得，激活腺苷环化酶，使得C-AMP增多，增多，T3、T4、分泌增、分泌增加而导致甲亢。加而导致甲亢。现在学习的是第9页，共49页病理病理一、甲状腺一、甲状腺 二、眼二、眼三、胫前粘液性水肿三、胫前粘液性水肿四、其他四、其他现在学习的是第10页，共49页临床表现临床表现 多见于女性，男多见于女性，男：女为：女为1：46，2040岁多见岁多见。典型表现：甲状腺毒症表现。典型表现：甲状腺毒症表现、甲状腺肿及眼征。、甲状腺肿及眼征。现在学习的是第11页，共49页(一一)甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现1、高代谢综合征、高代谢综合征 怕热多汗怕热多汗,皮肤潮湿皮肤潮湿,多食易饥多食易饥,体重减轻体重减轻,疲乏乏力疲乏乏力,低热低热,危危象时可有高热。象时可有高热。2、精神、神经系统、精神、神经系统 神经过敏神经过敏,易激易激动动,烦躁多虑烦躁多虑,失眠紧张失眠紧张,多言多动多言多动,思想不思想不集中集中,幻觉幻觉,亚躁狂症。偶有寡言抑郁，亚躁狂症。偶有寡言抑郁，神情淡漠，舌手震颤，腱反射活跃。神情淡漠，舌手震颤，腱反射活跃。现在学习的是第12页，共49页3、心血管系统症状：心悸、胸闷、气促症状：心悸、胸闷、气促体征：心动过速、心律失常、心尖区体征：心动过速、心律失常、心尖区S1亢进、心脏增大、脉压差增大。亢进、心脏增大、脉压差增大。现在学习的是第13页，共49页4、消化系统、消化系统 食欲亢进，但体重食欲亢进，但体重明显减轻，少数老年病人可厌食明显减轻，少数老年病人可厌食，腹泻，肝脏可稍大，转氨酶增，腹泻，肝脏可稍大，转氨酶增高，偶见黄疸。高，偶见黄疸。现在学习的是第14页，共49页负氮平衡负氮平衡软弱无力、肌肉松弛、疲乏、肌群萎缩软弱无力、肌肉松弛、疲乏、肌群萎缩Ca2+排出排出骨质疏松、骨痛骨质疏松、骨痛T3 T4肌酸代谢障碍肌酸代谢障碍高能磷酸腱合成高能磷酸腱合成（以骨盆、大腿肌多见以骨盆、大腿肌多见 甲状腺性肌病甲状腺性肌病）合并：周麻。突然合并：周麻。突然/间断两侧对称性瘫痪。在饱餐、大间断两侧对称性瘫痪。在饱餐、大量饮酒、静脉推注高糖、晨起、精神刺激后引起。量饮酒、静脉推注高糖、晨起、精神刺激后引起。重症肌无力。重症肌无力。现在学习的是第15页，共49页现在学习的是第16页，共49页（二）甲状腺肿（二）甲状腺肿视诊：弥漫性对称性肿大呈蝶形，视诊：弥漫性对称性肿大呈蝶形，吞咽时上下移动。吞咽时上下移动。触诊触诊:质软，久病者较韧，无触质软，久病者较韧，无触痛，可有震颤。痛，可有震颤。听诊听诊:血管杂音（血管杂音（bruit）现在学习的是第17页，共49页眼征眼征现在学习的是第18页，共49页现在学习的是第19页，共49页1、突眼度18mm(正常为16mm)2、瞬目减少，视物凝视(Stellwag征)3、睑裂增宽，平视角膜上缘外露4、上眼睑颤动，尤其是闭合时有细微颤动。5、上睑挛缩征(Von grafe征)6、Joffroy征 向上看时前额皮肤不能皱起7、Mobius征 辐辏不良常无自觉症状，病情控制后常自行缓解，一般无须特殊处理。B、恶性突眼1、突眼度高 19mm2、良性突眼+自觉症状(畏光、流泪、疼痛、视力模糊、视力下降、角膜溃疡、结膜充血甚至失明)不易治愈、甲亢病情控制后不易好转。现在学习的是第20页，共49页Exopthalamos in Graves DiseaseLid Lag in Graves Disease现在学习的是第21页，共49页现在学习的是第22页，共49页现在学习的是第23页，共49页严重程度的判断严重程度的判断美国甲状腺眼病学会将突眼分为美国甲状腺眼病学会将突眼分为0级级至至6级，级，即即NOSPECS分级法。分级法。0级：级：No physical signs or symptoms 无症状无症状or 体征。体征。1级：级：Only signs,no symptoms,仅有体仅有体征，无症状。体征仅有上睑挛缩、凝征，无症状。体征仅有上睑挛缩、凝视、突眼度在视、突眼度在22mm之内。之内。现在学习的是第24页，共49页2级：级：Soft tissue involvement 软组织受软组织受累，有症状体征。累，有症状体征。3级：级：Proptosis22mm.4级：级：Extraocular muscle invalvement眼眼外肌受累。外肌受累。5级：级：Corneal invalvement 角膜受累。角膜受累。6级：级：Sight loss or loptic nerve involvement 视力丧失，视神经受累。视力丧失，视神经受累。现在学习的是第25页，共49页特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型（一）甲状腺危象（一）甲状腺危象 危象前期危象前期 危象期危象期 T 39。C 39。C P 159次次/分分 160次次/分分Bp 升高升高 下降下降神智神智 烦躁、思睡烦躁、思睡 烦躁、思睡、昏迷烦躁、思睡、昏迷食欲食欲 下降下降 呕吐频频呕吐频频大便大便 增多增多 腹泻腹泻出汗出汗 多汗多汗 大汗淋漓，继而汗闭大汗淋漓，继而汗闭体重体重 减轻减轻 明显减轻明显减轻现在学习的是第26页，共49页（二）甲状腺毒症性心脏病（二）甲状腺毒症性心脏病 12%-22%1、甲亢史、甲亢史2、以下四项有一项、以下四项有一项a、心脏扩大、心脏扩大 b、心律失常、心律失常 c、心衰（高排出量型心力衰竭、心衰（高排出量型心力衰竭)d、心绞痛，心梗心绞痛，心梗3、除外其它心脏病、除外其它心脏病4、甲亢控制后心脏病变明显好转或消失、甲亢控制后心脏病变明显好转或消失现在学习的是第27页，共49页（三）淡漠型甲亢（三）淡漠型甲亢 隐蔽型、无力型隐蔽型、无力型:起病隐袭起病隐袭,高代谢高代谢症候群症候群,甲状腺肿及眼征均不明显。甲状腺肿及眼征均不明显。（四）（四）T3型和型和T4型甲亢型甲亢（五）亚临床甲亢（五）亚临床甲亢 T 3 、T 4 正常正常,TSH现在学习的是第28页，共49页（六）妊娠（六）妊娠 期甲亢期甲亢1、妊娠合并甲亢、妊娠合并甲亢 TT3 、TT4妊娠时可增高，因妊娠时可增高，因TBG增高。需增高。需测测FT3、FT4来诊断。来诊断。TSAb阳性，为阳性，为GD。2、HCG相关性甲亢相关性甲亢 亦称妊娠剧吐性甲亢，亦称妊娠剧吐性甲亢，HHG。HCG与与TSH的的亚基相同，俩者的受体分子十分相似，故亚基相同，俩者的受体分子十分相似，故HCG和和TSH受体结合存在交叉反应。受体结合存在交叉反应。TSAb阴性，阴性，HCG明显明显。3、新生儿甲亢、新生儿甲亢 母体的母体的TRAb通过胎盘通过胎盘4、产后免疫抑制解除，、产后免疫抑制解除，GD易于发生易于发生5、产后甲状腺炎、产后甲状腺炎现在学习的是第29页，共49页（七）胫前粘液性水肿（七）胫前粘液性水肿 5%（八）（八）Graves眼病眼病 25%50%甲状甲状腺功能正常的腺功能正常的 Graves眼病（眼病（EGO）。眼征达）。眼征达4级以上者，称为级以上者，称为Graves眼病眼病 （GO）,又称甲状腺又称甲状腺相关性眼病相关性眼病(TAO)。现在学习的是第30页，共49页七、胫前粘液性水肿七、胫前粘液性水肿 5%现在学习的是第31页，共49页现在学习的是第32页，共49页实验室及其它检查实验室及其它检查 包括三大类，甲状腺激素包括三大类，甲状腺激素测定、甲状腺自身抗体测定和甲状腺的影像学检测定、甲状腺自身抗体测定和甲状腺的影像学检查。查。（一）血清总甲状腺素（一）血清总甲状腺素（TT4）判断甲功最基本的筛选指标。判断甲功最基本的筛选指标。T4 99.95%与与蛋白结合蛋白结合,80%-90%与与TBG结合。结合。TBG：妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎。：妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎。TBG：雄激素、低蛋白血症、糖皮质激素：雄激素、低蛋白血症、糖皮质激素。现在学习的是第33页，共49页（二）血清总三碘甲状腺原氨酸（二）血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）亦受亦受TBG影响影响（三）血清游离甲状腺素（三）血清游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺）、游离三碘甲状腺原氨酸（原氨酸（FT3）是诊断甲亢的首选指标是诊断甲亢的首选指标（四）促甲状腺激素测定（四）促甲状腺激素测定（TSH）是反映甲状腺功是反映甲状腺功能的最敏感的指标。能的最敏感的指标。ICMA(免疫化学发光法免疫化学发光法)：第三代：第三代TSH测定法，灵敏测定法，灵敏度达到度达到0.001mu/L 。取代。取代TRH兴奋试验兴奋试验,是诊断亚临床是诊断亚临床型甲亢和亚临床型甲减的主要指标。型甲亢和亚临床型甲减的主要指标。现在学习的是第34页，共49页（五）（五）131I摄取率摄取率 目前被激素测定技术所取代。目前被激素测定技术所取代。甲亢：总摄取量增加，高峰前移。甲亢：总摄取量增加，高峰前移。（六）促甲状腺激素受体抗体（六）促甲状腺激素受体抗体（TRAb）（七）甲状腺刺激抗体（七）甲状腺刺激抗体（TSAb）（八）眼部（八）眼部CT和和MRI（九）甲状腺放射性核素扫描（九）甲状腺放射性核素扫描现在学习的是第35页，共49页诊断诊断1、确定有无甲状腺毒症、确定有无甲状腺毒症 TSH T3 T42、确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进。、确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进。3、确定引起甲亢的原因。、确定引起甲亢的原因。（一）甲亢的诊断（一）甲亢的诊断 1 高代谢症状和体征高代谢症状和体征甲状腺肿伴或不伴血管杂音甲状腺肿伴或不伴血管杂音血清血清FT4增高，增高，TSH降低。降低。（二）（二）GD的诊断的诊断 甲亢诊断成立甲亢诊断成立甲状腺肿大呈弥漫性甲状腺肿大呈弥漫性伴浸润性突眼伴浸润性突眼TRAb和和TSAb阳性阳性其他甲状腺自身抗体阳性其他甲状腺自身抗体阳性胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿具备具备1、2者诊断成立者诊断成立 现在学习的是第36页，共49页鉴别诊断鉴别诊断（一）其他原因所致的甲状腺毒症鉴别。（一）其他原因所致的甲状腺毒症鉴别。（二）甲亢的原因鉴别（二）甲亢的原因鉴别 结节性毒性甲状腺肿结节性毒性甲状腺肿 10%甲状腺自主高功能腺瘤甲状腺自主高功能腺瘤 5%主要手段主要手段 ECT，B超超结节性毒性甲状腺肿：增强和减弱区呈灶性分布。结节性毒性甲状腺肿：增强和减弱区呈灶性分布。自主高功能腺瘤：自主高功能腺瘤：腺瘤区核素增强，其它区域分布稀疏。腺瘤区核素增强，其它区域分布稀疏。现在学习的是第37页，共49页治疗治疗 抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATD），放射性），放射性碘和手术治疗。碘和手术治疗。（一）（一）ATD 治愈率治愈率40%左右左右机理：抑制甲状腺中的过氧化物酶，抑制机理：抑制甲状腺中的过氧化物酶，抑制TH合成，近年发现可抑制免疫球蛋白生成，合成，近年发现可抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的释放，使甲状腺中抑制淋巴因子和氧自由基的释放，使甲状腺中淋巴细胞减少，血淋巴细胞减少，血TSAb下降。下降。PTU还抑制还抑制5-脱碘酶。脱碘酶。硫脲类：硫脲类：PTU 、MTU咪唑类：咪唑类：MM I、CMZ现在学习的是第38页，共49页 1、适应证：除外对该药严重副作用、适应证：除外对该药严重副作用外均可用。外均可用。2、剂量与疗程、剂量与疗程：初治期初治期 68周周 减量期减量期 34m 维持期维持期 11.5年年PTU、MTU 300-450mg/d 200-150-100mg/d 50mg/dMM、CMZ 30-40mg/d 20-15-10mg/d 5mg/d每每24周减量一次周减量一次现在学习的是第39页，共49页3、不良反用、不良反用 粒细胞减少粒细胞减少 10%10%治疗开始后治疗开始后2 23 3月内，或月内，或WBC3WBC3109/L109/L或中性粒细胞或中性粒细胞1.51.5109/L109/L时应停药。时应停药。皮疹皮疹 2 23%3%胆汁淤积性黄疸，血管神经性水肿，中毒性肝炎，急性胆汁淤积性黄疸，血管神经性水肿，中毒性肝炎，急性关节痛等立即停药。关节痛等立即停药。4 4、停药指标、停药指标 ATDATD维持治疗维持治疗18182424个月可以停药。个月可以停药。下述预示甲亢可以治愈下述预示甲亢可以治愈甲状腺肿消失甲状腺肿消失TSAbTSAb转阴转阴现在学习的是第40页，共49页（二（二)131131I I治疗治疗 特异性被甲状腺摄取，放出特异性被甲状腺摄取，放出射线，破坏甲射线，破坏甲状腺组织。状腺组织。1 1、治疗效果和副作用的评价、治疗效果和副作用的评价2 2、适应证和禁忌证、适应证和禁忌证成人成人GravesGraves病伴甲状腺肿大病伴甲状腺肿大度以上度以上ATDATD无效或过敏者无效或过敏者甲亢手术后复发甲亢手术后复发甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他原因的心脏病甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他原因的心脏病甲亢合并白细胞减少和（或）血小板减少或全血细胞减少甲亢合并白细胞减少和（或）血小板减少或全血细胞减少老年甲亢老年甲亢甲亢合并糖尿病甲亢合并糖尿病毒性多结节性甲状腺肿毒性多结节性甲状腺肿自主功能性甲状腺结节合并甲亢自主功能性甲状腺结节合并甲亢现在学习的是第41页，共49页青少年和儿童甲亢、用青少年和儿童甲亢、用ATD治疗失败、拒治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证绝手术或有手术禁忌证甲亢合并肝、肾等脏器功能损害甲亢合并肝、肾等脏器功能损害Graves眼病轻度和稳定期的中重度病例可眼病轻度和稳定期的中重度病例可单用单用131I治疗治疗禁忌证禁忌证 妊娠、哺乳期妇女妊娠、哺乳期妇女现在学习的是第42页，共49页3、并发症、并发症 甲减甲减 国内一年内的发生率国内一年内的发生率4.6%5.4%，以后每年递增，以后每年递增1%2%。80%一次治愈。一次治愈。甲状腺炎甲状腺炎 710天内发生，严重天内发生，严重者使用阿司匹林或糖皮质激素。（者使用阿司匹林或糖皮质激素。（三）手术治疗三）手术治疗现在学习的是第43页，共49页（四）其它药物治疗（四）其它药物治疗1、碘剂、碘剂 应减少碘摄入，忌应减少碘摄入，忌食含碘丰富的食物及中药。食含碘丰富的食物及中药。术前，甲亢危象时用碘剂。术前，甲亢危象时用碘剂。2、受体阻滞剂受体阻滞剂阻断阻断TH对心脏的兴奋作用对心脏的兴奋作用 阻断外周阻断外周T4T3现在学习的是第44页，共49页（五）甲状腺危象的防治（五）甲状腺危象的防治针对诱因治疗针对诱因治疗抑制抑制TH合成合成 首选首选PTU抑制抑制TH释放释放抑制抑制TH释放释放心得安心得安 2040mg q6-8h氢考氢考50-100mg q6-8h透析，血浆置换透析，血浆置换降温降温支持治疗支持治疗现在学习的是第45页，共49页（六）（六）Graves眼病的治疗眼病的治疗1、轻度、轻度GO 局部和控制甲亢为主局部和控制甲亢为主畏光：戴有色眼镜畏光：戴有色眼镜角膜异物感：人工泪液角膜异物感：人工泪液保护角膜：夜间遮盖保护角膜：夜间遮盖眶周水肿：抬高床头眶周水肿：抬高床头 轻度复视：棱镜矫正轻度复视：棱镜矫正强制性戒烟强制性戒烟有效控制甲亢有效控制甲亢告知告知现在学习的是第46页，共49页现在学习的是第47页，共49页（七）妊娠期甲亢的治疗（七）妊娠期甲亢的治疗 1、ATD治疗治疗 小剂量小剂量 PTU，维持甲功正常偏高。不主张合，维持甲功正常偏高。不主张合用用L-T4。2、产后、产后GD 3、手术治疗、手术治疗 46月时可做月时可做4、哺乳期的、哺乳期的ATD治疗治疗 PTU每天每天300mg是是安全的安全的现在学习的是第48页，共49页（八）甲亢心的治疗（八）甲亢心的治疗 1 1、ATDATD治疗治疗 2 2、131131I I治疗治疗3 3、受体阻断药受体阻断药4 4、处理心衰、处理心衰5 5、控制房颤、控制房颤现在学习的是第49页，共49页