2022年糖尿病教案 .pdf

型糖尿病患者健康管理服务培训教案由于社会经济发展和人们生活水平的提高及生活方式的改变，糖尿病已成为我国常见的多发病之一，也是最常见的心、脑、肾血管病危险因素。长期高血糖状态可导致患者严重的血管、神经、眼底、心脏、脑、肾等器官功能障碍，致死致残率逐渐增加，不仅严重危害广大人民的健康，也给个人、家庭和社会带来了沉重的负担。在新的医改政策中，型糖尿病患者健康管理已经列入基本公共卫生服务内容之一，做为一项公共卫生服务包由政府出资购买。一、总则1.1 目的通过糖尿病防治服务包的实施，探索全县医疗机构提供基本公共卫生服务特别是慢性病防治服务的运行机制，提高服务质量和效率，提高城乡居民享受基本公共卫生服务的公平性。1.2 目标1.2.1 加强全县健康教育和健康促进，普及全人群糖尿病的防治知识，提高健康意识，控制行为危险因素。1.2.2 早期发现糖尿病患者，提高早诊早治率。1.2.3 加强全县糖尿病患者的随访管理，提高规范管理率和控制率，提高糖尿病患者自我管理的知识和技能，识别糖尿病高危人群，减少或延缓并发症的发生。1.2.4 加强全县糖尿病预防控制的能力建设，提高医务人员糖尿病防治的理论和技能，完善全县糖尿病管理的模式。1.3 基本原则1.3.1 政府主导原则。各乡镇卫生院在实施过程中，取得政府的支持，在乡镇政府和村委会的支持下，依靠乡镇卫生院和村级医疗机构开展工作，努力提高广大群众自我保健意识及糖尿病防治技能，提高城乡居民生活质量。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 4 页 -1.3.2 市场竞争原则。各乡镇在选择服务提供者时，应在同等条件下，鼓励符合准入条件的村级医疗机构参与糖尿病患者管理服务工作，形成竞争的机制。建立退出机制，对服务质量与绩效考核差的服务提供者，由其它服务提供者竞争性替代。1.3.3 绩效优先原则。绩效考核结果是提供方获得服务报酬的前提和基础，是购买方（政府）支付报酬的依据，从而鼓励提供方提供优质、高效的服务。1.3.4 需方考核原则。在对服务提供者进行绩效考核时，注重接受健康管理的糖尿病患者及家属对服务满意度的考核。二、组织运行2.1 组织结构乡卫生院成立型糖尿病患者健康管理服务领导小组，负责辖区型糖尿病患者健康管理的组织领导。明确责任科室及有关责任人员，负责型糖尿病患者健康管理工作的具体组织及实施。2.2 运行模式根据本服务包的特点，采取以乡镇为中心的总负责制。2.2.1 以乡镇为中心的总负责乡镇卫生院服务包运行管理直接对领导小组负责，在辖区村内组织实施型糖尿病患者健康管理服务工作，在每个行政村选择村级医疗机构，协商确定工作模式、工作流程、考核方法、补助标准、奖罚方式等，并报县卫生局基本公共卫生服务管理办公室备案。如果行政村有两个及以上卫生所（室），应进行竞争性选择，并保证卫生所和卫生室的公平竞争，在奖罚方式内应包括有服务机构的退出机制。2.2.2 以乡镇为中心的绩效考核县卫生局基本公共卫生服务管理办公室以对乡镇卫生院型糖尿病患者健康管理的绩效考核为主，兼顾乡镇卫生院对村级考核的公正与公平性，对村级的名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 4 页 -考核不少于服务机构的10%。乡镇卫生院应对提供型糖尿病患者健康管理服务的村级医疗机构进行绩效考核，并将汇总结果报县卫生局基本公共卫生服务管理办公室。2.2.3 以乡镇为中心的支付财务管理工作组根据绩效考核的结果，按照支付程序和规定对乡镇卫生院进行支付。乡镇卫生院根据对村级医疗机构型糖尿病患者健康管理服务的绩效考核结果向村级进行支付，并将支付情况向县卫生局基本公共卫生服务管理办公室进行汇总报告。2.2.4 公共卫生服务监督领导小组（以下简称第三方监管）第三方监管除对县卫生局基本公共卫生服务管理办公室进行监管外，同时对乡镇卫生院的服务、考核与支付进行监管。三、服务内容3.1 服务对象辖区内 35 岁及以上型糖尿病患者。3.2 服务内容（型糖尿病患者健康管理服务包实施要点见附件1、附件 2）3.2.1 型糖尿病筛查乡镇卫生院和村级医疗机构要对辖区内35 岁以上人群进行糖尿病初筛，在初筛中发现血糖高于正常值的要建议到乡镇卫生院进行空腹血糖和餐后2 小时血糖测定以确定是否患糖尿病。对筛查中发现的型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员的生活方式指导。3.2.2 对确诊的 型糖尿病患者，乡镇卫生院、村级医疗机构要提供每年至少 4 次的面对面随访。1、测 量空腹 血糖 和血 压，并 评 估是否 存 在危 急 症状，如 出现血 糖 16.7mmol/L 或血糖 3.9mmol/L；收缩压 180mmHg 和/或舒张压 110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 4 页 -次/分钟）；体温超过 39 度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村级医疗机构应在2 周内主动随访转诊情况。2、若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3、测量体重，计算体重指数（BMI），检查足背动脉搏动。4、询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。5、了解患者服药情况。6、根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。（1）对血糖控制满意（空腹血糖值 7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值 7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2 周内随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。3.2.3 健康体检对确诊的 2 型糖尿病患者，每年进行 1 次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 4 页，共 4 页 -