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第十六章：运动系统 25分第一节：骨折概论一、成因和分类1.成因：创伤与骨骼疾病、有病骨骼（例如骨髓炎、骨肿瘤等）遭受轻微外力即发生断裂。（1）直接暴力：骨折发生在暴力直接作用的部位，常伴有不同程度的软组织损伤。（2）间接暴力：暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折。（3）积累性劳损：长期、反复、轻微的直接或间接暴力可集中在骨骼的某一点上发生骨折， 骨折无移位，但愈合慢。好发部位：第2、3跖骨和腓骨中下1/3处。（二）分类1.根据骨折与外界是否相通，骨折处皮肤与粘膜是否完整可分为：闭合性与开放性骨折。2.根据骨折形态和程度分为：（1）不完全骨折 骨的完整性或连续性发生部分中断，按其形态分为：裂缝骨折：只是有裂缝，没有完全裂开。多见于肩胛骨、颅骨。青枝骨折：骨质和骨膜部分断裂。多见于儿童。（2）完全骨折：骨的完整性或连续性完全中断。按其骨折线方向和形态可分为：横形骨折、斜 形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折和 骨骺分离。 不完全骨折：只有裂缝骨折和青枝骨折。3.根据骨折稳定性分为（1）稳定性骨折：复位后经适当外固定不易发生再移位者，如青枝骨折、裂缝骨折、嵌插 性骨折、横形骨折。（记忆：青枝横插缝）（2）不稳定性骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。二、临床表现1、全身表现 可以有休克和发热。2、局部表现（1）畸形：骨折段移位所致。（2）反常活动：无关节的部位出现活动。（3）骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦造成。（4）疼痛与压痛。（5）局部肿胀与淤斑。（6）功能障碍。 前3项为骨折的特异体征可确诊骨折。3、影像学检查 X线检查（首选）：拍片至少包括邻近的一个关节。三、骨折的并发症 重要（一）、早期并发症1.休克 出要是因为出血2.脂肪栓塞：一般栓塞的是肺，由于骨折处髓腔内血肿张力过大引起的，骨折病人出现呼吸 改变（困难）就是脂肪栓塞。3.重要内脏损伤：肺损伤，肝、脾破裂，膀胱、尿道、直肠损伤等4.重要周围组织损伤：（1）重要血管损伤：股骨髁上骨折的远折端可能伤及腘动脉；胫骨上段骨折可能伤及胫前 或胫后动脉;伸直型肱骨髁上骨折的近折端可能伤及肱动脉。（2）周围神经损伤 肱骨中下1/3骨折可能损伤桡神经，腓骨颈骨折造成腓总神经损伤。5.（必考）骨筋膜室综合征（重要，是骨折早期最严重的并发症）由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的一个密闭的腔隙就是骨筋膜室，它的容积有限，出血就会引起里面的压力增高，压迫周围的血管，造成组织血缺血坏死，由于缺血时间、程度不同，可分为三种：(1)濒临缺血性肌挛缩 缺血早期；(2)缺血性肌挛缩 较短时间而程度较重的不完全缺血；(3)坏疽 广泛长时间完全缺血,大量肌肉坏死，常需截肢。好发部位是前臂掌侧和小腿表现为剧烈的疼痛，进行性加重，到最后不痛了（神经组织环死了）抢救：马上切开减压。（二）晚期并发症1.坠积性肺炎 长期卧床可发生，双肺有湿罗音。老年病人多见。2.褥疮 长期卧床，局部长期受压造成软组织血液供应障碍，易形成褥疮。3.下肢深静脉血栓4.损伤性骨化（骨化性肌炎）就是在损伤周围的软组织内形成骨化5.创伤性关节炎 是关节内骨折最常见的并发症（注意是关节内骨折）6.关节僵硬：是骨折和关节损伤最为常见的并发症。7.急性骨萎缩 8.缺血性骨坏死9.缺血性肌挛缩 是骨折的严重并发症，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。（骨筋膜室综合征是早期最严重的并发症，容易混淆）10.感染 4、 骨折的愈合的分期及临床标准（一）分期：分为一期愈合和二期愈合。（1）一期愈合：X线无骨痂形成，骨折线消失。（2）临床上多为二期愈合： 血肿机化演进期 在骨折部形成血肿，有炎症反应，也可以叫血肿炎症机化期，这一过 程在骨折后2周完成 原始骨痂形成期 一般需48周 2个月 骨板形成塑型期 一般需812周 3个月 223 伤筋动骨100天（3个月）完全愈合需要3个月。 开放性骨折后8小时不能行内固定。（2） 骨折愈合的标准 1、局部无压痛，无纵向叩击痛； 2、局部无异常活动； 3、X线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线； 4、功能测定，在解除外固定情况下，上肢能平举lkg达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟， 并不少十30步；1133 5连续观察2周骨折处不变形，则观察的第l天即为临床愈合日期，2、4两项的测定必须慎 重，以不发生变形或再骨折为原则。5、 影响骨折愈合的因素 1.全身因素 包括年龄和健康情况； 2.局部因素 骨折部的血液供应不好，这是影响骨折愈合的重要因素，比如胫骨骨折。6、 治疗原则 1、三大原则：复位、固定、功能锻炼。（1）复位：复位是治疗骨折的重要步骤，也是骨折固定和功能锻炼的基础。（2）固定：是骨折愈合的关键。（3）功能锻炼：功能锻炼的目的是在不影响固定的前提下，尽快恢复患肢肌、肌腱、关节 囊等软组织的舒缩活动以防止发生肌肉萎缩、骨质疏松、软组织粘连、关 节僵硬等并发症。 2、常用复位和固定方法 1、复位方法：分为手法复位、切开复位和牵引复位 2、固定方法：外固定、内固定。 3、复位标准： （1）解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，即骨折对位对线完全良好。 （2）功能复位：临床上有时虽尽了最大努力，仍未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体 功能无明显影响者，称功能复位。功能复位的标准： 旋转分离移位必须完全矫正 成人下肢骨折缩短移位不超过1cm。儿童不超过2cm 向前或向后轻微成角移位，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矫正。 向侧方成角与关节活动方向垂直，日后不能自行矫正，下肢的成角异位必须完全复位 长骨干横骨折，对位应至少达1/3左右，干骺端骨折侧方移位经复位后，至少应对位达3/4左右。七、急救处理1.骨折急救的目的：是用最简单而有效的方法抢救生命，保护患肢，迅速转送，以使尽快得 到妥善处理，（就是挽救生命）；骨折病人的固定不属于急救。（1）抗休克 如病人处于休克状态中，应以抗休克为首要任务。（2）包扎固定 在大血管出血时，可用止血带，记录开始用止血带的时间，每间隔1小时放 松止血带1-2分钟（技能考）。八、开放性骨折的处理 开放性骨折即骨折部位皮肤和黏膜破裂，骨折与外界相通。这里要注意骨折损伤到了直肠膀胱也算开放性骨折。开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。 清创要点：1.清创的时间 原则上清创越早越好，最好在伤后68小时内清创。 2.切除创缘皮肤1-2MM，皮肤挫伤都应切除失去活力的皮肤。 3.关节韧带和关节囊严重挫伤的，应于切除，若仅为污染尽量保留。 4.骨折端的处理 游离的小骨片去除，有连系的保留，大片的不管连不连 系都保留。 组织修复：清创时间超过伤后6-8小时者（有感染了），不宜应用内固定。 补充：物理学检查，是运动系统最主要和最基本的检查方法；肌力分级（6级）0级 肌肉完全瘫痪，触诊肌肉完全无收缩力； 1级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动； 2级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力； 3级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 肢体可以克服地心吸收 力，能抬离床面 4级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱 1不动2不抗3不阻4不全 5级 正常肌力 四分级： 1、不能产生动作 2、不能对抗地心引力 3、不能对抗阻力 4、能抗阻力，但不全面 第二节：上肢骨折 一、锁骨骨折（一）临床表现及诊断 骨折后局部有肿胀与瘀斑、疼痛，肩关节活动使疼痛加重。病人常用健侧手托住肘部，同时头部向患侧倾斜。（二）治疗1、儿童的青枝骨折和成人的无移位骨折可不作特殊治疗。仅用三角巾悬吊患肢36周即可 开始活动。2、有移位的中段骨折，采用手法复位，横8字绷带固定。 二、肱骨外科颈骨折一、解剖概要 肱骨外科颈是肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，骨折后容易损伤臂丛神经、腋神经。二、分类及治疗1、分型：分为无移位型、外展型、内收型、粉碎型。2、治疗：1）无移位骨折 不需进行手法复位，用三角巾悬吊上肢34周即可开始进行功能锻炼。2）有移动骨折 需要进行手法复位，并进行内或外固定；记忆：外展内收外固定；3）老年人粉碎性骨折，可用三角巾悬吊，任其自然愈合。75岁的骨折-吊吊自行愈合； 三、肱骨干骨折：（2） 并发症肱骨干骨折后容易损伤桡神经，可出现垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前 臂旋后障碍,手背桡侧皮肤感觉减退或消失。 四、肱骨髁上骨折 （1） 解剖概要 内有尺神经、外有桡神经、动脉。（2） 分型 肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童。分为屈曲型和伸直型。（二）肱骨髁上骨折的临床表现、诊断和治疗 （1）伸直型 ：最常见，骨折移位从前下方斜向后上方（前下后上），肘部向后突出，并处 于半屈位，肘后三角关系正常。（2）屈曲型 骨折移位从后下方斜向前上方（后下前上）（3）并发症：1、血管损伤 最容易损伤肱动脉。可以导致前臂骨筋膜室综合征，若不及时 处理可发生缺血性肌挛缩。 2、神经损伤 迟早中原闹炊烟（即尺爪中猿桡垂腕）。 （1）桡神经损伤 损伤后表现为"垂腕"、各手指掌指关节不能伸直，拇指不能 背伸以及手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区 （2）尺神经损伤 表现为"爪形手" （3）正中神经损伤 三个半指感觉障碍,表现为“猿手” 五、前臂双骨折孟氏骨折：尺骨上三分之一骨折，合并桡骨小头脱位。盖式骨折：桡骨下三分之一骨折，伴尺骨小头脱位。 六、桡骨下段骨折（一）分型及典型体征1.伸直型骨折（Colles骨折）的典型畸形（1）因远折端移向背侧移位，侧面看呈“银叉”畸形，（2）因远折端向桡侧移位，正面看呈“枪刺样”畸形。 2.屈曲型骨折（Smith骨折）或叫反Colles骨折 由背侧向掌侧移位。 （2） 治疗： 以手法复位外固定为主，部分需要手术。第三节：下肢骨折 一、股骨颈骨折（1） 解剖概要 1、颈干角：110-140度； 2、成人股骨头的血供： 股骨头圆韧带内的小凹动脉：它只供应股骨头少量血液，局限 于股骨头的凹窝部。 股骨干滋养动脉升支：对股骨颈血液供应很少。 旋股内、外侧动脉的分支（骺外侧动脉）：是股骨颈的主要血 液供应来源，旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要 原因。 股骨颈骨折最易损伤-旋股内外侧动脉；长期服用激素可导致股骨头坏死（二）股骨颈骨折的分类1.按骨折线部位分类（1）股骨头下骨折，易发生股骨头缺血性坏死（2）经股骨颈骨折（3）股骨颈基底骨折，容易愈合。2.按X线表现分类（1）内收骨折 Pauwells角50，属于不稳定性骨折（2）外展骨折 Pauwells角30属于稳定性骨折。（三）临床表现1、好发中老年人，摔倒髋部疼痛，不能行走；2、外旋畸形，一般4560；3、患肢短缩，Bryant三角底边缩短，大转子超过Nelaton线之上。（四）治疗1.非手术疗法（皮牵引） 无明显移位的骨折、外展型或嵌入型等稳定性骨折，年龄过大， 全身情况差，或合并严重心、肺、肾、肝等功能障碍，选择非手 术疗法。2.手术治疗 （1）内收型骨折和有移位的骨折（2）老年人的股骨头下骨折；必须手术，因为容易形成股骨头坏死；（3）青少年的股骨颈骨折（4）股骨头缺血坏死不能愈合的 缺血性坏死用核磁共振看 65岁以上的病人用人工股骨头置换术。老年人不宜手术，但股骨头坏死必须手术 二、股骨转子间骨折 和股骨颈骨折类似，鉴别： 转子间骨折外旋畸形可达90度； 股骨颈骨折Bryant三角底边缩短，大转子超过Nelaton线之 上。而转子间骨折不是。 三、股骨干骨折（一）诊断患肢大腿肿胀、缩短、畸形，髋膝不能活动，就可以诊断股骨干骨折，容易并发休克（因为周围全是大血管）确诊也是用X线片典型临床表现：大腿的肿胀、疼痛、皮下瘀斑、并发休克；一一对应（题眼）大腿的肿胀、疼痛、皮下瘀斑-股骨干骨折；（二）治疗1.非手术疗法（1）成人的股骨干骨折用持续的骨牵引；8-10周；（2）3岁以下的儿童用垂直悬吊皮肤牵引；（3） 产伤引起的新生儿股骨干骨折，可将伤肢用绷带固定于胸腹部。2.手术疗法手术指征：非手术疗法失败；同一肢体或其他部位有多处骨折；合并神经血管损伤；老年人骨折，不宜长期卧床；陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合；6） 无污染或污染很轻的开放性骨折。（2）手术方法 切开复位加压钢板螺丝钉内固定。 四、胫骨平台骨折（一）分型（6型）1.单纯胫骨外侧髁劈裂骨折2.外侧髁劈裂合并平台塌陷骨折3.单纯平台中央塌陷骨折如果塌陷小于1CM直接固定，用石膏固定4-6周； 只考这个 如果塌陷大于1CM需要将塌陷顶起再用石膏固定；4.内侧平台骨折5.胫骨内外髁骨折6.平台骨折同时伴有胫骨干骺端或胫骨干骨折 五、胫腓骨骨折（最大特点-延迟愈合）（一）解剖概要及并发症1.好发部位：胫骨上下段两者移行交界处，因为骨骼的形态转变了；2.胫骨发生骨折容易延迟愈合或不易愈合。（原因是血供不好）3.腓骨颈的骨折可引起腓总神经损伤。 第四节：脊柱和骨盆骨折 一、脊柱骨折（一）临床表现 1、胸腰椎损伤：表现为局部疼痛、站立及翻身困难。如发生腹膜后血肿，会刺激腹 腔神经节，使肠蠕动减慢，常出现肠麻痹（腹痛、腹胀）。 2、影像学检查：首选X线检查，如怀疑有脊髓损伤者应行MRI检查；（2） 治疗 1、对多发伤者，优先抢救生命； 2、有脊髓压迫要尽早手术解除压迫； 3、伤者运输：伤员身体保持平直状态下滚动至木板上，即滚动法。注意不要使躯干扭 转。也可3人用手将伤员平直托至木板上，记住要平托，不让脊柱弯曲就 行。对颈椎损伤的伤员，要有专人托扶头部。（技能考） 二、脊髓损伤7） 各型脊髓损伤 1、脊髓震荡：脊髓遭受强烈震荡后，可有暂时性功能抑制，发生传导障碍。伤后立即发 生弛缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失。几 分钟或数小 时可完全恢复。 2、其余脊髓损伤，除了脊髓压迫，都会引起不可逆的神经症状。 脊髓休克是来自脊髓炎治疗的病，去除病因脊髓炎后脊髓休克才会恢复 三、骨盆骨折（1） 临床表现和诊断1、 有强大外伤史，如车祸、高空坠落等；2、因其严重的多发伤，最容易引起血压低、休克；3、骨盆分离和挤压试验阳性。4、诊断：X线。（二）并发症1.腹膜后血肿:最容易引起休克，在进行腹腔手术时，应注意切勿打开腹膜后血肿。2.腹腔内脏器损伤3.尿道或膀胱损伤：容易并发后尿道损伤.4.直肠损伤5.神经损伤 主要是腰骶神经丛和坐骨神经损伤 第五节：关节脱位一、肩关节脱位（一）临床表现及诊断1、有上肢外展外旋或手掌着地外伤史。前脱位最为常见。2、Dugas（杜加）征阳性：有脱位时，将患侧肘紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部；或手 掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁，称为Dugas征阳性。2.3、方肩畸形：用手触摸肩部，原肩胛盂处有空虚感。4、诊断：用X线检查。（二）治疗 复位方法一般采用Hippocrates法（足蹬法）复位。方肩杜加前足蹬 二、桡骨头半脱位（1） 临床表现及诊断1、多见于5岁以下的儿童，有牵拉史。2、小儿肘部疼痛活动受限。（二）治疗 手法复位，不必任何麻醉。术者一手握住小儿腕部，另一手托住肘部，以拇指压在桡骨头部位，肘关节屈曲至90。开始作轻柔的前臂旋后、旋前活动，来回数次大都可听到轻微的弹响声（旋转法）。 三、髋关节脱位（一）分类、临床表现及诊断1、分类：分为前脱位、后脱位和中心脱位，以后脱位最为多见。2、髋关节后脱位典型表现：患肢缩短，髋关节呈屈曲，内收、内旋畸形。 髋关节前脱位：髋关节呈屈曲，外展、外旋畸形。3、 髋关节后脱位的并发症是坐骨神经损伤，一般为挫伤。（二）后脱位的治疗 1、复位：提拉法（Allis法）最常用，最安全。 牵引回旋法（Koeher法）此法用力不当会发生股骨头骨折。 2、固定 3、功能锻炼。 四、膝关节韧带损伤（1） 临床 1、侧方应力试验：麻醉下进行。 2、抽屉试验：麻醉下进行，前移增加表示前交叉韧带断裂，后表示后交叉。 3、轴移实验：表示韧带断裂后膝关节不稳定。 4、影像学检查：X线仅能显示骨折，MRI较清晰，关节镜最重要。 第六节：手外伤及断肢（指）再植1、 手外伤（2） 现场急救 1、止血：局部加压包扎是手部创伤最简便而有效的止血方法。 2、创口包扎； 3、局部固定。（二）治疗原则 1.早期彻底清创（1）清创时间越早越好，力争在68小时以内。（2）最好在止血带控制下清创，既可减少出血，又使术野清晰，绑止血带的地方是上臂上1/3处（3）清创时要按着从浅层到深层的顺序进行。 2.正确处理深部组织损伤（1）污染严重，外伤超过12小时以上，或修复技术有困难者，可仅作清创和闭合伤口，等 创口愈合后，再做二期修复。（2）有骨折和脱位者必须复位固定。（3）影响手部血液循环的血管损伤应立即修复。（4）肌腱和神经损伤，可待创口一期愈合后，再作二期修复。 3.正确的术后处理 神经、肌腱、血管修复后要固定于无张力的状态，术后手各关节固定于功能位。 二、断肢（指）再植断肢（指）的急救处理1. 完全性断肢（指）：创面可用无菌或清洁敷料压迫包扎，若有大血管出血，可考虑用止血 带止血。2.不完全性断肢（指）：用夹板确实固定；3.保存断肢（指）：采用干燥冷藏法，将断肢用无菌敷料或清洁布类包好放入塑料袋中，再 放入有盖的容器中，外周加冰块保存，在同患者一起迅速送至医院，但不 能让断肢（指）与冰块直接接触，以防冻伤，也不能用任何液体浸泡断肢。补充： （1）全身情况良好是断肢（指）再植的必要条件，若有重要器官损伤应先抢救，可将断肢（指）置于4冰箱内，待全身情况稳定后再植。（2）切割伤，断面整齐，再植成活率高，效果较好。（3）再植时限：再植时限原则上是越早越好，应分秒必争。一般以68小时为限（断肢），上臂和大腿离断，时限宜严格控制，断指再植可延长至1224小时（断指）。断指再植最好是6-8小时。如果保存得好可以延长至12-24小时；（4）年龄：青年人小儿应争取再植。（5）双侧上肢或下肢，或多个手指离断：原则是先再植损伤较轻的肢体，多个手指离断应先再植拇指，并按其手指的重要性依次再植。第七节：周围神经损伤神经表现部位桡神经损伤垂腕肱骨髁上骨折正中神经损伤三个半手指感觉障碍，猿手肱骨髁上骨折尺神经损伤爪形手肱骨髁上骨折臂丛腋丛神经损伤三角肌萎缩肱骨外科颈骨折腓总神经损伤腓总骑马马蹄内翻足（背曲外翻）足的背曲功能障碍腓骨骨折胫神经损伤勾状足（内翻内收）足的直曲功能障碍股骨髁上骨折及膝关节脱位 第八节： 运动系统慢性疾病 一、粘连性肩关节囊炎（肩周炎）（一）临床表现1.有自限性，病程1-2年2.多见于中老年，女性多于男性3.肩部活运动性疼痛，功能受限；4.体检 肩关节以外展、外旋、后伸受限。50岁的人肩抬不起来（二）治疗目的：缓解疼痛，恢复功能。1.不论病情轻重、长短，均应每日进行肩关节主动活动，以不引起剧痛为限。2.早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩，可改善症状3.局部注射醋酸泼尼松龙4.可短期服用非甾体抗炎镇痛药。 二、 肱骨外上髁炎（网球肘）（一）临床表现 伸肌腱牵拉试验（Mills征）：伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，此时肘外侧出现疼痛 为阳性。 （二）治疗1.限制腕关节的活动，尤其是限制用力握拳伸腕动作是治疗和预防复发的基本原则。2.压痛点注射醋酸泼尼松龙（首选的治疗方法） 封闭注射3.对早期治疗不当，病程长、症状顽固者，施行伸肌总腱起点剥离松解术。 三、手部狭窄性腱鞘炎（一）临床表现 弹响指和弹响拇：手指关节逐渐出现弹响伴明显疼痛； 体检时可在远侧掌横纹处触及痛性结节，屈伸患指发出弹响。 握拳尺偏实验阳性（二）治疗 局部制动和局部封闭醋酸泼尼松龙有很好疗效。 四、成人股骨头缺血性坏死（一）病因 病因主要股骨颈骨折和长期应用激素。（二）临床表现 髋关节疼痛及活动受限，其中以内旋及外展活动受限最为明显。（三）检查： 首选的检查方法：X线；最有价值的检查方法MRI；早期最有效的是MRI，X线检查出来已经是晚期了(四)治疗 对单侧病变，应严格避免持重，严重的用人工关节置换术； 五、颈椎病（一）颈椎病的分型及临床表现1.神经根型颈椎病：发病率最高（50%），患者头喜偏向患侧，上肢牵拉试验、压头试验阳性。2.脊髓型颈椎病：脊髓受累，四肢乏力，行走、持物不稳、病理征阳性。3.交感神经型颈椎病：交感神经兴奋症状：如头痛；视力下降；心跳加速、心律不齐，血压 升高等。4.椎动脉型颈椎病：眩晕、猝倒。（二）治疗1. 颌枕带牵引：除了脊髓型以外的其它各型颈椎病都可以用。2. 脊髓型颈椎病首选手术治疗。 六、腰椎间盘突出症（一）临床表现好发于20-50岁男性，好发部位：多见于腰45，其次为腰5骶1或腰34。1.腰痛：腰痛伴有坐骨神经痛是主要症状，也是最先出现的症状；2.坐骨神经痛：为由下腰部向臀部、大腿后侧、小腿外侧直至足部的放射痛；3.直腿抬高试验阳性：仰卧位伸膝被动抬高患肢在60以内出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。4.神经系统表现 重要 腰3-4（压迫腰4神经根）：膝无力；膝反射减弱；仅局限于膝盖； 腰4-5（压迫腰5神经根）：趾背伸无力；腱反射无改变；足的背伸无力。 腰5骶1（压迫骶1神经根）：足跖屈不力；踝反射减弱；足跖直屈无力。5. 特殊检查：CT：确诊用，如是要看有没有神经损伤用MRI； 腰间盘突出伴有外伤首选的检查方法：X线，有没有骨折；（二）诊断与鉴别诊断主要与椎管狭窄症相鉴别: 椎管狭窄症有神经源性间歇性跛行。（三）治疗1.非手术治疗：约80%的病人可经非手术治疗而缓解或治愈，牵引。2.手术治疗：经严格非手术治疗无效或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术。最好不要手术 第九节：非化脓性关节炎 一、骨关节炎（OA）（一）临床表现好发于负重较大的关节，如膝关节、髋关节、手远端指间关节。1、症状：1）疼痛：隐匿发作，多于活动后发生。休息可以缓解。（静止痛）； 2）晨僵：晨僵提示滑膜炎的存在，时间比较短暂，一般不超过30分钟。类风湿区别2、体征：骨摩擦音：即关节活动出现弹响； 方形手：第一腕掌关节因骨质增生可出现。（二）治疗1、对乙酰氨基酚（散利痛）：OA首选药物。最大剂量为每日 4g。（4） 如果是活动期用激素+慢作用药在；（5） 手术治疗：内科治疗无效，早期可做关节镜下清理术，时间长症状重的可以行人工关节置换术。 第十节：骨与关节感染1、 急性骨髓炎 考点：1、最常见的最病菌是溶血性金葡菌。 2、感染途径血源性、创伤后（开放性骨折）、邻近组织蔓延。 二、急性血源性骨髓炎 急性血源性骨髓炎的最常见致病菌是溶血性金黄色葡萄球菌（脓脓）。（一）临床表现 1、儿童多见，好发于胫骨上段和股骨下段（就是膝盖附近）； 2、起病急骤，有寒战，高热； 3、早期患区剧痛，肢体半屈曲状，局部水肿压痛，严重时可发生病理性骨折。（二）诊断 1、局部分层穿刺具有重要的诊断价值。 2、X线检查：起病后14天内的X线检查往往无异常发现（早期不能发现病变）（三）治疗1.抗生素治疗 大剂量联合应用，应连续使用6周2.手术治疗 ：用药（48-72小时）3天无效，手术，手术目的是排脓，防止变为慢性；（1）目的：引流脓液，减少毒血症症状；阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。（2）时机：宜早，最好在抗生素治疗后4872小时仍不能控制局部症状时进行手术。（3）手术方法：在压痛最明显处作钻孔引流和开窗冲洗。 三、慢性骨髓炎考点：三大题眼：经久不愈的溃疡、窦道形成， 窦道内排出死骨；诊断：X线片早期有虫蛀状破坏，晚期死骨表现为完全孤立的骨片。治疗：手术。 四、化脓性关节炎考点：1、关节的红肿热痛；2、多见于儿童，好发与髋、膝关节3、起病急骤，有寒战高热等症状，一般有外伤史；病变关节迅速出现疼痛与功能障碍。损伤关节软骨 五、骨与关节结核（同下） 六、 脊柱结核 脊柱结核是骨结核中发病率最高的，在脊柱结核中以腰椎的发病率最高；（一）临床表现 1、起病缓慢、低热、盗汗，2、疼痛是最先出现的症状；3、变部位有压痛及叩痛；4、活动受限和畸形：腰椎病变可有拾物试验阳性（腰僵直）。5、寒性脓肿是少数患者就医的最早体征。（二）影像学检查 X线片上表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主； 腰大肌寒性脓肿表现为一侧腰大肌阴影模糊，或腰大肌阴影增宽，饱满或局限性隆起。（三）治疗 1.非手术治疗 就是抗结核药物治疗为主； 2.手术治疗 术前必需使用抗结核治疗4-6周以上，术后还需继续抗结核治疗。 七、髋关节结核 全身结核第三位。儿童多见，单侧性的居多。 （一）临床表现 1.“4”字试验阳性； 2. 髋关节过伸试验阳性； 3. 托马斯征：用于检查有无屈曲畸形。 （二）影像学检查 X线可以看到髋关节间隙变细变窄，边缘性骨破坏。（三）治疗 抗结核药物治疗，一般维持三年。 第十一节：骨肿瘤 二、骨软骨瘤 （1） 临床表现 属于良性，没有特异临床表现；特点：外生骨疣；骨性突出物；1. 发生于青少年，主要长在长骨干骺端。2. 骨软骨瘤是骨生长方向的异常；不是结构代谢异常；3. X表现为：窄小或宽广的蒂与骨相连；接线清楚； 颅骨也可以长（2） 治疗 一般无需治疗，只有压迫周围血管神经或有关节功能障碍及恶变者应手术治疗。三、骨囊肿（1） 临床表现及诊断 1、好发于长管状骨的干骺端； 2、X线的典型特征：出现外界清楚的透亮区。（二）治疗 主要为甲泼尼龙囊内注射。保守治疗无效者手术。 四、骨巨细胞瘤 （1） 临床表现及诊断 1、为交界性肿瘤，好发年龄2040岁，主要症状为疼痛和肿胀； 2、典型X线表现为呈肥皂泡样改变（膨胀性生长）； 3、以手术治疗为主，采用刮除灭活植骨术。 五、骨肉瘤（1） 临床表现及诊断1、是最常见的高度恶性的骨肿瘤，多见于青少年，好发于长骨干骺端；2、主要症状为：肿瘤表面皮温增高，静脉怒张，局部包块有压之有乒乓球感。3、X线见Codman三角、日光射线征、骨膜反应。 X线呈葱皮现象多见于尤文肉瘤（截肢）。（2） 治疗 1. 化疗+手术+化疗； 2. 截肢； 六、转移性骨肿瘤（一）临床表现及诊断 1、好发年龄40-60岁；常发生骨转移的肿瘤依次为乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌等； 2、主要及常见症状为疼痛； 3、X线可表现为溶骨性、成骨性（前列腺）、混合性。核素骨扫描（PET、PCT）是检测 转移性骨肿瘤敏感的方法。成骨性就是骨质密度非常高，溶骨性就是骨质破坏（2） 治疗： 改善生活质量，姑息治疗为主。