安全案例分析练习5.doc

安全生产事故案例分析 （五）一、阅读理解1、某年10月22日20时15分，某助剂厂酒精蒸馏釜因超压发生爆炸，造成4人死亡，3人重伤。背景与经过：该厂某车间酒精蒸馏的工艺过程，是把生产过程中产生的废酒精（主要是水、酒精和少量氯化苄等的混合液）回收，再用于生产。其工艺过程是：将母液（废酒精）储罐中的母液抽至酒精蒸馏釜，关闭真空阀并打开蒸馏釜出料阀，使釜内呈常压状，然后开启蒸汽升温，并将冷凝塔塔下冷却水打开。待釜内母液沸腾时，及时控制进汽量，保持母液处于沸腾状态。馏出的酒精蒸气经冷凝塔凝结为液态经出料阀流出。通过釜上的视镜看母液下降的位置是否趋于蒸完。酒精蒸馏釜容积为20 000L，夹套加热工作压力为0.25 MPa（额定压力为0.6 MPa），事故前夹套蒸汽压力估算为0.5 MPa左右。酒精蒸馏釜釜体与釜盖由46个橄榄螺栓连接，其破坏强度为1.3810620.3106 N。当时釜内有约1 m3（789.3 kg）的酒精，当夹套蒸汽压力达0.5 MPa、釜内酒精蒸气作用力为172106N时，便可把釜盖炸开（查当班锅炉送汽压力为0.85 MPa）。酒精爆炸极限为3.3%19.0%。其他与事故发生有关的背景材料：（1）该蒸馏车间的设计未报有关部门审查批准，设计不规范，没有正规图样；部分电气设备不符合防爆要求，如离心机、排气扇等不是防爆型电机。（2）车间房顶为大型屋面板（混凝土预制板），未考虑泄压等问题，不符合建筑设计防火规范的规定。（3）没有制定安全规章制度，管理不善，生产管理混乱。（4）大多数工人未经就业前培训，进厂后也没有认真进行技术和安全上的教育培训，只是在试产前2天进行了为期1天的安全、消防、法纪、技术、工艺纪律教育。大部分工人缺乏安全生产知识，操作不够熟练，事故应变能力差。10月22日夜班（19时至次日7时）当班的10名工人，于18时45分分别在各自的岗位与前一班的工人交接班。酒精蒸馏工做完准备工作后（上一班工人已将釜内料渣出清，并已将釜冷却）开始抽料、升温，出料阀处关闭状态。20时15分酒精蒸馏釜突然发生爆炸并燃起大火。<1>、分析本事故的直接原因。<2>、分析本事故的间接原因。<3>、试着给出一些防范措施。2、某市一录像放映厅在开业前，公安消防机构对其防火设施、条件进行检查并通过。开业后不久，该录像厅负责人为了扩大营业面积，擅自对录像厅进行了改建，改建过程中将原有的紧急出口封闭。同时，由于该录像厅经常违法播放一些黄片，为了掩人耳目，在播放时经常从外面把门锁上。对该录像厅的行为，曾有群众向公安消防机构举报，但公安消防机构未予足够重视，没有及时对其进行检查。某天晚上，40多名观众正在厅里看录像，突然起火，由于门被反锁，又没有紧急出口，导致40多名观众全部丧生火海，并导致附近一家服装店起火，直接经济损失达100多万元。<1>、根据安全生产法分析这起事故的责任人？<2>、根据消防法分析这起事故的责任人？<3>、分析这起事故的相关责任？3、为提高列车运行速度，在对某复线电气化铁路区段甲车站至乙车站间下行方向进行小半径曲线改造时，将埋设好的电务器材挖开，施工结束后未恢复，使其裸露在外，部分设备部件被路外人员拆走。由于设备不完整，导致信号显示不正常，显示为红色灯光。因损坏严重，电务值班人员经请示，在“行车设备检查登记簿”内登记，区间设备停用，停止基本闭塞法，改为非正常接发列车法。电务部门抓紧维修，但设备维修进度较慢。当日19时52分，下行方向某次旅客列车运行到该区间，机车司机在接到可以通过该红色信号的指令后，将车载机车信号控制设备解锁，并以78 km/h的速度通过该红色信号灯，又解锁连续通过了两个红色信号。列车通过的最后一个红灯是正常显示，而机车司机误认为信号故障，导致该旅客列车与在同一区间内还未到达前方车站的一列货物列车发生了追尾事故。事故造成该铁路线行车中断，5名旅客死亡，30名旅客受伤，沿线车站旅客大量滞留。事故发生后，铁道部要求全力抢救伤员，用最快速度修复线路，恢复正常行车，认真做好事故善后处理工作，深刻分析事故原因，通报全路段，吸取教训，确保旅客列车安全。并立即指派主要领导带领有关人员迅速赶往事故现场，组织事故善后处理工作。经铁路部门全力抢修，该铁路区段上行线于次日5时46分开通，下行线于次日12时48分开通。次日晚些时候，受影响的旅客列车全部恢复正常运行。<1>、在由基本闭塞法改为非正常接发列车法后，甲车站值班员应在（），开通后行的客运列车进路。A.前行的货物列车与后行旅客列车达到安全距离后B.前行的货物列车整列到达乙车站后C.前行的货物列车离开乙车站后D.前行的货物列车在区间运行一定的时间后<2>、机车信号的显示，应与线路上列车接近的（）的显示含义相符。A.进站信号机B.无线调度电话C.出站信号机D.地面信号机<3>、旅客列车司机在接到指令可以通过该红色信号后，应（）。A.注意嘹望B.保持原列车运行状态C.控制行车速度D.通知车上乘客E.与前方车站值班员保持联系<4>、在采取非正常接发列车法后，当班行车调度员可采取的处理办法是（）。A.在甲车站待闭货物列车，先放行旅客列车B.货物列车达到乙车站后，再放行旅客列车C.将货物列车和旅客列车均待闭在甲车站，等信号灯维修好后再放行D.放行货物列车后再放行旅客列车，及时与两列车司机联系E.让旅客列车司机与货物列车司机联系，使两司机能够控制前后列车距离<5>、在自动闭塞的线路区间，对列车运行正确的论述是（）。A.信号显示为绿色，列车在该信号分区按规定的速度运行B.信号显示为白色，要求司机保持速度通过C.信号显示为红色，禁止列车进入该信号分区D.信号显示为黄色，要求司机进入该信号分区后减速行驶，注意嘹望E.信号显示为黄色和绿色，要求列车正常速度运行，司机注意瞭望4、一天小王随检查团进行露天安全检查，当天太阳很大，小王由于走得急，忘了带遮阳用具，刚开始小王还感觉良好，但过一段时间后就感到头痛、头晕、眼花、恶心、呕吐，最后竟晕倒在地。<1>、请你分析小王发生这种情况的原因。5、某乡办煤矿设计年产量3万吨，实际年产量6万吨。立井开拓，中央边界式通风。 该矿矿长和特种作业人员无证上岗。三违现象严重。没有班前会和交接班制度，井下作业任务和人员安排没有统一布置和记录。 该矿井下物料及灭火器材存放混乱；一贯使用煤面和煤块封堵炮孔；用电缆明接头放炮的现象时有发生。该矿煤尘具有爆炸性。井下没有防尘洒水设施，也没有按照乡镇煤矿安全规程采取防尘措施，造成井下煤尘积存。年月日，早8时30分停电后，使用柴油发电机向井下送电。由于电力不足，北翼工作面及南翼工作面轮流生产。14时班共下井72人。南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。15时30分左右开水泵，停南翼电，当时主扇风机和局扇都没有开启。17时30分全矿来电，主扇和局扇仍没有开启。瓦斯检测员空班漏检。北翼工作面打眼后放第二炮时，工作面口2米处挂在背板上的11个电雷管拖地引脚线被拖动的电缆明接头引爆，引起瓦斯煤尘爆炸事故。共死亡26人，伤10人，直接经济损失38万元（时值）。<1>、试根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因；<2>、根据安全生产法提出初步处理建议；<3>、提出防止同类事故措施建议。6、小李刚参加工作被分配在冷冻库当工人，工作很积极，经常长时间坚持在冷冻库内工作，但几个月后经常出现肌痛和腰痛等病症。 <1>、请你分析引起小李这些病症的原因。7、某工厂铸造车间配砂组老工人张某，经常早上提前上班检修混砂机内舱，以保证上班时间正常运行。某年某月某日7：20，张某来到车间打开混砂机舱门，没有在混砂机的电源开关处挂上“有人工作禁止合闸”的警告牌便进入机内检修。他怕舱门开大了影响他人行走，便将舱门带到仅留有150 mm缝隙。7：50左右，该组配砂工人李某上班后，没有预先检查一下机内是否有人工作，便随意将舱门推上，顺手开动混砂机试车。当听到机内有人喊叫时，李某大晾失色，立即停机，但滚轮在惯性作用下继续转动。混砂机停稳后，李某与刚上班的其他职工将张某救出，张某头部流血不止。事故发生后车间领导立即上报。7：55工厂卫生所医务人员闻讯立即赶到现场，对张某做了止血包扎，随后立即将张某送往医院救治。但由于张某头部受伤严重，经抢救无效于8：40死亡。<1>、分析事故原因。<2>、对事故进行责任划分和处理。<3>、提出整改措施。8、深圳华贸电建局工程处在某造纸厂扩建工程中安装栈桥斜梁时，因斜梁未焊牢，摘钩时约3吨重的斜梁倾翻，使4名作业工人从10米高处坠落，其中一人未佩带安全带站在斜梁上，第二人虽佩带安全带，但把安全带挂在该斜梁上，这两人都坠落身亡；第三人虽身佩安全带，但未系上，蹲在斜梁侧面焊接；第四人所佩安全带系在牢固处，两人坠落时，前者侥幸地落在松软的泥土上，身受重伤，后者安全带把他吊在空中，他仅仅受了轻伤。<1>、分析上述事件的违章之处。答案部分 一、阅读理解1、【答疑编号10121874】 <1>、【正确答案】：酒精蒸馏釜出料阀没有开启是造成这起事故的直接原因。由于出料阀未打开，当开通蒸汽升温后酒精蒸发，使蒸馏釜从常压状态变为受压状态；当釜内酒精蒸气压力超过釜盖螺栓的密封力时，将釜盖冲开，大量酒精蒸气冲出后与空气迅速混合，形成爆炸混合物，遇火源瞬间发生化学爆炸。【答案解析】： 【答疑编号10121876】 <2>、【正确答案】：（1）设计未报有关部门审查批准，设计不规范，没有正规图样，部分电气设备不符合防爆要求，如离心机、排气扇等不是防爆型电机。房顶为大型屋面板（混凝土预制板），未考虑泄压等问题，不符合建筑设计防火规范的规定。（2）制度不严，管理不善；无章可循，生产管理混乱。（3）大多数工人未经就业前培训，进厂后也没有认真进行技术和安全上的教育培训，只是在试产前2天进行了为期1天的安全、消防、法纪、技术、工艺纪律教育，即上岗独立操作。大部分工人缺乏安全生产知识，操作不够熟练，事故应变能力差。【答案解析】： 【答疑编号10121877】 <3>、【正确答案】：（1）请专业设计和安装单位重新设计厂房和生产装置，调整工艺布局。针对这起事故的直接原因，考虑到蒸馏出料阀的安全可靠性，在工艺上对进料方式进行改造。（2）制定操作安全规程和制度。（3）对生产车间操作人员进行技术、安全培训教育。【答案解析】： 【答疑编号10121879】 2、【答疑编号10121869】 <1>、【正确答案】：这是一起公安消防机构不对已经取得批准的生产经营单位依法进行监督检查，造成特大生产安全事故的案例。安全生产法第9条明确规定，对已经依法取得批准的单位，负责行政审批的单位发现其不再具备安全生产条件的，应当撤销原批准。这就是说，负有安全生产监督管理职责的行政部门不仅对生产经营单位有关安全生产的事项要严格依照有关法律、法规、国家标准或者行业标准规定的程序和条件进行审查，严把“入口关”，对已经依法取得批准从事相关活动的单位，还必须及时对其安全生产状况进行监督检查，而不能一批了事。【答案解析】： 【答疑编号10121870】 <2>、【正确答案】：消防法第24条也规定，消防机构应当对机关、团体、企业、事业单位遵守消防法律、法规的情况依法进行监督检查。对消防重点单位应当定期监督检查。本案中，录像厅在开业前曾依法通过了公安消防机构的消防验收，可以说，此时其是具备安全生产条件的。但此后，录像厅擅自改建，封闭紧急防火出口，并经常反锁大门，实际上已经不再具备安全生产条件。公安消防机构多次接到群众的有关举报，因此，对该录像厅的情况应当是了解的，但是却没有引起足够的重视，没有对该录像厅的安全生产条件进行及时的检查，并撤销其消防安全的批准。【答案解析】： 【答疑编号10121871】 <3>、【正确答案】：虽然事故的直接原因是录像厅负责人的行为造成的，但公安消防机构不依法履行监督检查职责，也对这起特大事故的发生负有不可推卸的责任，应当依法追究其直接负责的有关主管人员和其他直接责任人员的法律责任，包括行政责任和刑事责任。【答案解析】： 【答疑编号10121872】 3、【答疑编号10121881】 <1>、【正确答案】：B【答案解析】： 【答疑编号10121884】 <2>、【正确答案】：D【答案解析】： 【答疑编号10121885】 <3>、【正确答案】：ACE【答案解析】： 【答疑编号10121886】 <4>、【正确答案】：AB【答案解析】： 【答疑编号10121888】 <5>、【正确答案】：ACD【答案解析】： 【答疑编号10121889】 4、【答疑编号10121891】 <1>、【正确答案】：作业环境气温较高时，人员就感到烦闷，直接影响作业人员的正常作业。温度超过舒适温度的环境称为高温环境。29以上对人的工作效率有不利影响，可认为是高温。人的中心体温在37以上就感到热。高温影响主要有两方面：一是高温烫伤、烧伤，人体皮肤温度达4144时即感到痛，超过45即可迅速引起皮肤组织损伤；二是全身性高温反应，当局部体温达38时，便产生不舒适反应。全身性高温的主要症状为：头晕、头痛、胸闷、恶心、呕吐、视觉障碍（眼花）、癫病样抽搐等。温度过高还会引起虚脱、肢体僵直、大小便失禁、晕厥、烧伤、昏迷、直至死亡。人体耐高温能力比耐低温能力差，当人体深部体温降至27时，还可抢救存活，而当深部体温达42时，则往往引起死亡。高温作业中所引起的急性病（中暑）通常分为三种类型：热射病、日射病和热痉挛。日射病是由于头部受强烈的太阳辐射线（主要是红外线）的直接作用，大量热辐射被头部皮肤及头颅骨吸收，从而使颅内温度升高所致，多发生于夏季露天作业人员。主要症伏为急剧发生头痛、头晕、眼花、恶心、呕吐、烦燥不安，重者可能有惊厥、昏迷。【答案解析】： 【答疑编号10121893】 5、【答疑编号10121898】 <1>、【正确答案】：直接原因： 由于主扇和局扇风机均未开启，瓦斯检测员空班漏检，造成瓦斯局部积聚； 该矿煤尘具有爆炸性，又未采取防尘措施，造成井下煤尘积存； 井下管理混乱，以致在电雷管存放不当的情况下，电缆明接头碰到电雷管引脚线，引起雷管爆炸（即点火源），导致此次事故。 间接原因： 该矿矿长无证上岗，应属非法煤矿；在不具备安全生产条件下（如煤尘具有爆炸性但没有采取防尘措施等）还在生产；当地安全生产监督管理部门有责任； 该矿安全管理不足，表现在许多方面，如： 安全管理制度没有或不健全，如没有班前会和交接班制度等； 三违现象严重，如时常违章放炮没有得到纠正等； 井下物料放置混乱，瓦斯检测员空班漏检； 该矿从矿主到工人的安全素质均不高，反映出安全教育培训不足等。 【答案解析】： 【答疑编号10121900】 <2>、【正确答案】：根据安全生产法第77条，依据事实、情节，追究当地安全生产监督管理部门的有关工作人员的行政责任或刑事责任； 根据安全生产法第80条、81条、82条及83条，依据事实、情节，追究该矿主要负责人的法律责任；根据安全生产法第82条、83条及90条，依据事实、情节，追究该矿相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任； 根据安全生产法第93条，对该矿进行处理。 【答案解析】： 【答疑编号10121901】 <3>、【正确答案】：安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规、制度进行煤矿资格审查，坚决停办非法或者不具备安全生产条件的小煤矿； 安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规，对开工煤矿的安全生产情况进行有效监督检查； 按照有关规定要求，加强煤矿安全管理，包括建立及健全安全生产责任制及其它必要的安全规章制度、安全操作规程等，并严格执行； 按照有关规定要求，加强主要负责人及所有从业人员的安全教育培训。【答案解析】： 【答疑编号10121902】 6、【答疑编号10121905】 <1>、【正确答案】：温度低于人体舒适温度的环境称为低温环境。18以下的温度即可视为低温，但对人的工作效率有不利影响的低温，通常是在10以下。在低温环境下人体中心体温低于35时，即处于过冷状态。低温对人体的影响表现为：一是引起局部冻伤，与人在低温环境中暴露时间长短有关；二是产生全身性影响。人体在低温环境暴露时间不长时，能依靠温度调节系统，使人体深部温度保持稳定。但暴露时间较长时，中心体温逐渐降低，就会出现一系列的低温症状：出现呼吸和心率加快，颤抖等，接着出现头痛等不适反应。当中心体温降到3033时，肌肉由颤抖变为僵直，失去产热的作用，将会发生死亡。长期在低温高湿条件下劳动（如冷冻库工人）易引起肌痛、肌炎、神经痛、神经炎、腰痛和风湿性疾患等。 【答案解析】： 【答疑编号10121906】 7、【答疑编号10121907】 <1>、【正确答案】：直接原因：配砂工人李某试车前，没有预先检查机内是否有人就推上舱门，致使混砂机的舱门连锁开关安全装置失效，随后又启动混砂机。间接原因：车间领导对配砂工人的安全教育不够，执行“挂警告牌，并有人监护，不准一人独自作业”的制度不严格，职工安全意识淡薄，操作程序失控，存在随意性。【答案解析】： 【答疑编号10121908】 <2>、【正确答案】：（1）张某在检修混砂机内舱前，未挂“有人工作禁止合闸”的警告牌，也没有找人监护，就独自进入机舱内检修，严重违反了检修混砂机安全技术操作规程第三条“检修混砂机内舱时，必须关闭电源、打开舱门、在电源开关处悬挂有人工作禁止合闸警告牌，并有专人监护。不准一人独自操作”的规定，属于严重违章操作，应对事故负主要责任。鉴于张某已经死亡，对其免予处罚。（2）配砂工人李某安全意识淡薄，上班进入工作岗位后，看到混砂机舱门未关严，理应想到舱内有人，他非但未进行预先检查，反而顺手将舱门推上，导致舱门连锁安全装置失效，随后又开启混砂机，造成事故发生，是事故的直接责任者。根据当地安全生产事故责任处罚条例、工厂安全生产管理考核规定，对李某给予开除厂籍、留厂察看1年处分，罚款300元，停发工资，每月只发给生活费500元。（3）车间主任刘某，对于车间安全管理不严，职工安全意识差，有章不循，违章作业导致事故，应负主要领导责任，给予行政警告处分，罚款300元，扣发3个月奖金。（4）混砂组长郭某对老职工安全教育不够深入，班组安全管理不到位，应负管理责任，对其扣发当月奖金。（5）车间安全技术员叶某，负责车间安全生产监督管理，这起事故反映出其安全监督管理有所失职，也负有一定的管理责任，扣发当月奖金。【答案解析】： 【答疑编号10121909】 <3>、【正确答案】：1.组织措施（1）召开全厂中层以上领导干部事故现场会，举一反三，吸取教训；开展全厂性“杜绝三违”活动，纠正侥幸心理，杜绝违章行为，增强职工的安全意识和自我保护能力。（2）建立“加班、值班人员安全教育程序”，以人为本，控制和管理好加班、值班人员在非常规作业中的人身安全。（3）充实检修混砂机安全技术操作规程内容，规定在进入混砂机内工作时，除了切断电源、挂上“有人工作禁止合闸”警告牌外，必须请电工取下保险丝由进入机内的检修人员随身保管，并派人在机外监护，防止事故发生。2.技术措施（1）车间技术股组织人员对所有混砂机的门机连锁安全控制装置进行检查，保证其灵敏可靠。（2）对混砂机舱门进行改造，加装限制关门机构，由进入机舱维修者控制，否则不能将舱门关闭，保证连锁开关的有效性。【答案解析】： 【答疑编号10121910】 8、【答疑编号10121896】 <1>、【正确答案】：（1）吊装作业摘钩前应按要求检查焊缝质量，符合安全要求后方可摘钩；（2）3人高处作业人员未按规定正确使用安全带；（3）缺乏安全监督人员的现场监督和检查；（4）加强安全遵章守纪的教育。【答案解析】： 【答疑编号10121897】