医院出院病历内在质量监控标准（月检查用）.doc

医院出院病历内在质量监控标准（月检查用）科别： 患者姓名： 病案号： 项目评估要求评估方法分值得分一般病例有三级查房记录、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、治疗中应注意的问题查病历4疑难病例提及症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义，明确诊断的途径、措施和方法，人院两周诊断未明的病例有讨论且讨论记录符合规范8手术病例手术同意书有术前诊断、手术名称、术中术后并发症、手术风险、医师签名、术中术式术野改变书面告知 8术前讨论：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、注明参加人员及主刀医师职称 8麻醉有术前术后访视记录8术后病程录有术后处理措施、术后观察事项；手术记录有手术主刀或一助医师书写，有主刀医师签名8输血病例家属签署同意输血书、病程录中提及输血指征、输血后病程录中提及输血反应和用量等情况8死亡病例死亡日期及时间(分)，抢救成功次数(首页)、抢救记录、死亡病例讨论记录、死亡前告病危书8病情告知各类特殊检查特殊治疗有书面告知、有检查和治疗目的和可能出现并发症和风险8病史质量调整诊疗计划及时记录及阐述理由，重要检查和化验结果在病程录中有记录8医嘱无涂改，取消医嘱时用红色墨水标注取消；医嘱与检查报告相符，医嘱有上级医师签名8签名真实性病史书写不得代签名，实习、试用期医生书写病历由本院合法执业医师审阅修改并签名8病史修改修改病史注明日期和签名8总分1001. 检查方法：每月抽查内一、内二、外科、儿科病历各10份（其中每科一般病例、疑难病例、 手术病例、输血病例、死亡病例各两份），共10份，妇产科、五官科病历各5份（其中每科一般病例、疑难病例、手术病例、输血病例、死亡病例各1份）。2. 补充说明：本月没有的病例如输血、死亡病历则用手术病历、疑难病历代替，总抽查份数必须达到要求。3. 所缺类别病历说明：4. 抽查病历病案号：检查人员签名： 检查日期：