武汉大学学生医疗保障管理办法（暂行）doc[Download.docx

编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第14页 共14页武汉大学学生医疗保障管理办法（暂行）第一章 总则第一条 为保障大学生的身体健康和基本医疗需求，完善我校学生的医疗保障体系，根据国务院办公厅关于大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见（国办发2008119号）、省政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围的意见（鄂政办发200921号）、市人民政府关于印发武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则的通知（武政规200910号）和关于印发武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险业务操作办法的通知（武人社发20094号）等文件精神，结合我校实际，特制定本办法。第二条 全校所有在册全日制大学生（含研究生，下同）均纳入城镇居民基本医疗保险范围。按照国家、学校和个人三方分担费用的机制，通过大学生参加城镇居民基本医疗保险（简称“大学生医保”）、商业医疗保险、日常门诊医疗和困难补助四条途径来保障大学生的医疗需求。第三条 学校成立大学生参加城镇居民基本医疗保险工作领导小组，由校领导担任组长，学生工作部、研究生工作部、宣传部、招生就业工作处、教务部、研究生院、港澳台事务办公室、财务部和校医院等单位为成员单位，负责大学生参加城镇居民医疗保险相关政策的制定及有关工作的计划安排、组织协调和监督管理等。领导小组下设大学生参加城镇居民基本医疗保险工作办公室（以下简称“大学生医保办”），办公室挂靠校医院，具体负责全校大学生加入城镇居民基本医疗保险工作的全面实施。第四条 鼓励大学生在参加基本医疗保险的基础上，自愿参加商业补充医疗保险。通过参加商业保险等多种渠道，提高医疗保障水平。第二章 参保对象和医疗待遇第五条 参保对象为在武汉大学接受普通高等学历教育的全日制普通本科生、全日制普通类研究生（含港澳台及华侨学生）。学生参加医保和商业保险后，享受普通门诊医疗待遇、门诊重症医疗待遇、住院医疗待遇。留学生按照国家规定，不纳入大学生医保。第三章 医疗保险缴费标准第六条 大学生医保和商业医疗保险由个人缴纳保费，在新生入学时按当年社保部门确定的大学生医保缴纳标准、商业医疗保险协议缴费标准，并按学制年限一次性缴纳。第七条 重度残疾和家庭经济特别困难学生的大学生医保和商保个人缴费部分，经学生本人申请，学院提出意见，由学生工作部、研究生工作部审核后，列入困难补助给予补贴。第四章 大学生医保参保流程第八条 按照有关规定，学校作为一个参保单位整体参保。每年9月1日至10月31日，学校为参保大学生办理年度申报及缴费业务。由教务部、研究生院和招生就业工作处提供可参保学生的基本信息资料电子版，各院系确定拟参保人员和人数，每年10月25日前将参保学生姓名、性别、身份证号、学号、院系专业等注册信息录入大学生参保注册电子表，并同时将加盖院系公章的纸质注册表提供给大学生医保办。大学生医保办通过网上申报系统上传到区社保处。第九条 财务部按第六条标准在入学代收代缴费中支付医疗保险款，并将缴费人员名单提供给大学生医保办。大学生医保办通过网上申报系统办理相关手续。第五章 大学生医保保险期限第十条 学生参加医保后，保险期限为参保当年9月1日（新生从参保之日起）至次年8月31日。外校转入、延长学习期限的学生应及时缴纳参保费，办理参保、续保手续。按照学籍管理规定办理因病等休学手续的学生，在休学期间，按时缴费，学校为其统一办理参保，可继续享受医保待遇。因毕业、转学、退学和出国（境）等原因办理离校手续时收回学校发放的就医证件，停止大学生在校的一切医疗待遇，所缴纳当年的参保费不退。学生自注销学籍次日起其居民医保待遇自行停止。第六章 大学生医保的医疗保障范围及定点医院第十一条 大学生医保的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录的支付范围和标准参照武汉市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。第十二条 大学生医保就诊定点医院：1. 普通门诊：校医院及学校指定的门诊定点医院。学校指定的门诊定点医院包括武汉大学人民医院、武汉大学中南医院、武汉大学口腔医院、广州军区武汉总医院等四所综合医院。特殊病种经校医院专科医生诊断可转本市专长、专科医院，包括湖北省肿瘤医院、武汉市医疗救治中心、武汉市精神病院、武汉市第一医院皮肤科、武汉市第三医院烧伤科等五所医院。除以上定点医院以外的医疗机构均为大学生普通门诊就诊的非定点医院。2. 门诊重症：凡校医院能够治疗的重症疾病建议选择校医院作为定点医院，其他疾病可在武汉市医保定点医疗机构中选择一家作为本人定点医院（由社保局审核办理）。3. 住院：经校医院转诊或急诊可在武汉市城镇居民医疗保险定点医院住院就医（武汉市定点医院300余家，武汉市主要社保定点三级、二级医院见附件1）。第十三条 学生商业保险就诊定点医院：商业保险公司认可的医疗机构。第七章 大学生就诊和转诊规定第十四条 校医院是学校为保证广大师生员工身体健康所设的专门医疗机构，同时也是政府指定大学生医保日常医疗的服务和管理机构。大学生患病就医一般情况下应首先到校医院4个医疗点就诊，其就医的有效证件为校园一卡通及学校核发的校内病历本。因病情需要转校外医院检查治疗，必须由校医院相关医生开具转诊单，到指定医院按转诊医师的要求检查或治疗，患者不得随意扩大转诊项目。未经校医院同意自行在校医院以外医院就诊者医疗费自理。大学生休学、异地实习、交流到外地学习、寒暑假期间在异地因急症可在当地医保定点医院或公立医院就诊。第十五条 参保大学生住院需在医保定点医院，其就医的有效证件为本人身份证。第十六条 因医保定点医院技术或设备所限不能诊治的，可申请办理转院手续。医保定点医院的转院由转出医院核准。如需转到本市转诊医保定点医院或非医保定点医院住院的，须经三级综合医保定点医院或专科医保定点医院提出转院意见，大学生医保办报区社保处核准。需转市外医院就医的，须经三级综合医保定点医院或专科医保定点医院提出转院意见，大学生医保办报武汉市医疗保险中心核准。第十七条 大学生因紧急抢救在本市非医保定点医院住院和在转诊定点医院住院的，应在3日内向大学生医保办报告，医保办需在大学生入院的7日内，到区社保处登记备案。未按规定登记备案的，医保基金不予支付有关医疗费用。第十八条 大学生在异地急诊抢救住院，或者在休学、实习、在外地学习、寒暑假等不在校期间因病住院，应在当地（省内）的医保定点医院就医，先由个人垫付住院医疗费用。具体报销规定详见相关条款。第八章 门诊医疗费报销的相关规定第十九条 普通门诊1. 普通门诊医疗费的报销比例及限额符合规定的普通门诊医疗费的自付或报销比例：校医院医疗费自付10%，定点医院医疗费报销70%，非定点医院医疗费报销60%。在一个保险年度内校外普通门诊医疗费报销限4000元（学校支出额，下同）。外地实习期间、交流到外地的学习期间发生的门诊医疗费按定点医院对待报销。寒暑假学生外地急症就诊，门诊医疗费按非定点医院对待报销60%，报销限100元/月。休学一年期间门诊医疗费报销60，报销限1200元/年。2. 报销次数、时间及报销时所需材料符合规定的校外普通门诊医疗费（含门诊重症超过限额的部分）每年报销2次。报销时间一般定在每学期末。报销时需有如下材料：校内病历、转诊单、就诊医院病历、就医收据（背面加盖院系公章）、处方电脑付联、各种检查报告单等。学生医疗费收据的有效期为18个月。3. 大学生门诊就医需个人支付的项目及范围见附件2。第二十条 门诊重症1. 大学生患门诊重症需办理相关手续：需提交本人近期在医疗机构就医的相关诊断证明、病历等资料到大学生医保办，大学生医保办到区社保处办理门诊重症申报手续。由社保处指定医疗机构为大学生进行病情鉴定。符合条件者，社保处根据本人意愿，就近为其指定一所医保定点医院进行治疗，同时发放门诊重症专用病历。大学生应持门诊重症专用病历和身份证到指定的医保定点医院就医。2. 门诊重症报销比例和限额大学生门诊重症符合规定的医疗费用由社保基金报销70（就诊时只需支付自己应付部分）。在一个保险年度内医保基金支付限额具体规定如下：慢性肾功能不全透析（失代偿期）、肾移植术后抗排异、恶性肿瘤放化疗100000元；慢性再生障碍性贫血8000元。高血压III期（有心、脑、肾并发症之一的）、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的）4000元；慢性重症肝炎、肝硬变4000元；系统性红斑狼疮2800元；重症精神病（精神分裂症、情感性精神病、脑器质性精神病）1600元；帕金森氏病及帕金森氏综合症1200元；3. 门诊重症超过限额的医疗费用，凭相关收据（限额内和超限额），按第十九条办理报销。第九章 住院医疗费报销的相关规定第二十一条 大学生住院医保基金累计支付最高限额及个人支付标准和起付标准在一个保险年度内，医保基金累计支付医疗费用的最高限额为10万元（含在市内定点医院住院费、转院定点医院住院费、治疗门诊重症和市外医院治疗发生的医疗费用）。大学生符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的由个人支付，起付标准以上的由医保统筹基金和个人按比例分担。1. 起付标准：一级医院二级医院三级医院200元400元800元2. 起付标准以上的报销比例：校医院一级医院二级医院三级医院外地医院95%80%70%60%按等级减少10第二十二条 住院医疗费的结算办法：1. 在校医院住院：学生个人住院费的自付比例为5%。2. 市内医保定点医院住院：住院费分两部分，学生个人应承担部分和医保基金支付部分。个人应当承担的医疗费用，由大学生与定点医院据实结算。属于医保基金支付的部分，由社保经办机构审核后按规定拨付给定点医院。学生如同时参加了商保，出院后将住院收据、医疗费用清单、出院小结、身份证复印件、临时医嘱、长期医嘱、住院病历首页、转院证明等办理商保索赔。3. 市外医院住院、本市非定点医院紧急抢救住院、以及大学生休学、异地实习、交流到外地学习、寒暑假期间在异地住院：发生的住院医疗费用，先由本人垫付。出院后将住院收据、医疗费用清单、出院小结、身份证复印件、使用体内置换材料或置换人工器官的需提交发票复印件、临时医嘱、长期医嘱、住院病历首页、门诊病历、住院病案首页、手术记录、转院证明、就诊医院（本市以外医院）的等级证明、院系证明一式两份交大学生医保办办理报销手续。大学生医保办需在学生出院后3个月内到区医保处办理审核报销手续。如大学生同时参加商业补充医疗保险，待医保结算后，将分割单及住院材料复印件办理商业保险赔付。4. 一个保险年度内，两次及以上住院的，住院起付标准减半；在不同级别医院间转诊住院的，视同一次住院，往上一级医院转诊的，要补齐起付标准的差额。跨年度住院的，只支付一次医保基金起付标准费用，要在每年8月31日结清当年住院医疗费用；最高支付限额按住院所在年度分别计算。第十章 医保基金部分支付和不予支付的项目及范围第二十三条 大学生按规定使用体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用，属国产的，医保基金支付65；属进口的，医保基金支付50。第二十四条 有下列情形之一的医疗费用医保基金不予支付：（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；（二）自杀、自残的（精神病除外）；（三）因违法犯罪行为所致伤病的；（四）交通事故、医疗事故等有他方承担医疗费赔偿责任部分的；（五）按国家、省、市有关规定不予支付的其他费用。第十一章 罚则第二十五条 大学生医保办负责检查享受医疗保障待遇学生的医疗行为，发现有下列行为之一者，会同学生工作部、研究生工作部，除对直接责任人追回所发生的医疗费用外，视情节轻重，对当事者和相关人员进行行政处理，情节严重的送交司法处理。1. 将本人医疗证件或者身份证件转借他人就诊的。2. 持他人医疗证件或者身份证件冒名就诊的。3. 私自涂改处方、费用单据，多报冒领医疗保险费用的。4. 获取医疗保险药品谋取私利的。第十二章 附则第二十六条 本办法由学校大学生医保办负责解释。第二十七条 本办法自颁布之日起实施，原学生公费医疗有关规定同时废止。 附件：1. 武汉市部分医保定点三级、二级医院基本信息医院名称地址医保办电话级别就医规定湖北省人民医院武昌区紫阳路99号88041919三级门诊、部分转诊武汉大学中南医院武汉市武昌东湖路169号87330736三级门诊、住院武汉大学口腔医院武昌珞喻路237号87877870三级门诊、住院广州军区总医院武汉市武珞路627号87883946-78131三级门诊、住院湖北省武警总队医院武昌民主路413号88875744三级住院湖北省新华医院江汉区新天门墩5号65600952三级住院湖北省肿瘤医院武汉市洪山区卓刀泉南路16号87390966三级专科、住院湖北中医医院武昌区花园山4号88929351三级住院华中科技大学同济医学院附属梨园医院武昌区东湖梨园新村86777665三级住院华中科技大学同济医学院附属同济医院武汉市汉口解放大道1095号83662665三级转诊华中科技大学同济医学院附属协和医院武汉市汉口解放大道1277号85726323三级部分转诊解放军161医院武汉市江岸区黄浦路68号82903100三级住院解放军第四五七医院江岸区工农兵路83号82881975三级住院武汉钢铁（集团）公司第二职工医院青山区冶金大道209号86893373三级住院武汉钢铁（集团）公司职工总医院青山区白玉山青化路32号86804882三级住院武汉军工总医院武汉市汉口中山大道26号83786696三级住院武汉市传染病医院汉口江汉北路18号85722244三级住院武汉市二医院武汉市江岸区胜利街26号82811080转医保办三级住院武汉市二医院新华分院武汉市江汉区姑嫂树路14号85878332三级住院武汉市医疗救治中心武汉市东西湖区银潭路1号86465341三级结核专科、住院武汉市精神病医院武汉市桥口区游艺路70号85412357三级精神专科、住院武汉市六医院武汉市江岸区香港路168号82419049三级住院武汉市三医院武汉市武昌区彭刘杨路273号88850221三级烧伤专科、住院武汉市四医院武汉市桥口区汉正街473号83770034三级住院武汉市五医院武汉市汉阳区显正街138号84843310三级住院武汉市一医院武汉市汉口中山大道215号85855908转552三级皮肤专科、住院武汉市中医医院武汉市江岸区黎黄陂路49号82825734三级住院武汉亚洲心脏病医院江汉区单洞门1号85412677三级住院长江航运总医院江岸区惠济路1号82420419三级住院一冶职工医院青山区红卫路本溪街1号86861115三级住院湖北荣军医院洪山区卓刀泉路87456804二级住院湖北省航运职工医院汉口沿河大道22号85672849二级住院六七二厂职工医院洪山区珞喻路95号87878085二级住院石化职工医院青山区青山镇长青路86515662二级住院铁道第四勘察设计院职工医院武昌区和平大道745号86811481二级住院武锅集团职工医院武昌区武骆路586号87657465二级住院武汉经济开发区神龙医院武汉经济开发区神龙路149号84299599二级住院武汉市第八医院江岸区中山大道1307号82729462二级住院武汉市第九医院青山区清林街20号86871342二级住院武汉市第七医院武昌区中南二路12号87821954二级住院武汉市第十一医院武汉市香港路392号85877677二级住院武汉市第十医院武汉市解放大道50号83831663二级住院武汉市东湖医院武汉市洪山区东湖东路17号87511319二级住院武汉市结核病防治所武汉市江岸区胜利街26号83610734二级结核专科、住院武汉市商职医院武汉市江汉区大兴一路十三号85672423二级住院武汉市十二医院武汉市洪山区关山路1号87427664二级住院武汉市武东医院武汉市青山区武东街二村86438247二级住院武汉市优抚医院江汉区发展大道187号85872633二级住院中建三局职工医院洪山区珞狮路258号87396775二级住院2. 大学生门诊就医需个人支付的项目及范围（1）服务项目类：挂号费（含门诊诊疗费）、出诊费、就（转）诊交通费、急救车费（含120急救费用）、院外会诊费、点名手术附加费、门诊煎药费、中药制剂加工费及添加剂费用和病历工本费。（2）非疾病治疗项目类：各种美容、健美、非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种医疗咨询费（如心理咨询、健康咨询）、健康教育费、保险费；各种健康体检费（如入学、毕业、就业等体检）、司法医疗鉴定费、劳动医疗鉴定费；各种预防、保健性诊疗项目（如各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访等）的费用。（3）诊疗设备及医用材料类：各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用（如各种磁疗用品、热敷袋等）；各种康复性器具的费用（如眼镜、义齿、义眼等）；检查、治疗中使用的一次性卫生器材、材料费（此费用未单列者按检查、治疗和处置总费用的20%扣除）。（4）检查治疗项目类：正电子发射计算机断层显像仪（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪和胶囊镜等检查治疗的费用；磁疗、热疗、水疗和推拿按摩等辅助性治疗的费用。（5）学生生育类的一切费用；未经转诊自找医疗单位诊治的医药费；节假日（寒暑假除外）、双休日返家患病就医的门诊医疗费自理。（6）新生入学前已存在的疾病，或因入校时处在间歇期未发现的疾病（如精神分裂症、慢性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、癫痫、肿瘤等），入学后复发者（条件符合者可申请医保门诊重症治疗）。（7）新生入学但尚未取得正式学籍期间的医疗费。（8）因打架、斗殴、吸毒、酗酒等违法乱纪行为、故意自伤自残（精神病人除外）、交通肇事和医疗事故等由于本人或他人行为过失造成伤病所发生的门诊医疗费用；（9）上级有关管理部门规定不应报销的其他费用。第 14 页 共 14 页