医护人员手卫生规范实施细则.doc

医护人员手卫生规范实施细则第一章 总 则 第一条 为加强我院医护人员手卫生的管理工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医护人员的职业安全，根据卫生部医务人员手卫生规范制定本院手卫生规范实施细则。本实施细则适用于本院所有医护人员。其他人员的手卫生管理参照本实施细则执行。第二条 本实施细则适用于本院所有医护人员。其他人员的手卫生管理参照本实施细则执行。第二章 手卫生的管理与基本要求第三条 医院责成医院感染管理科负责并落实本院工作人员手卫生管理，制订手卫生管理制度和手卫生实施规范。并在总务科配合下为各科室配备或改善有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生措施提供必要条件。第四条 医院责成医院感染管理科负责开展手卫生工作的全员性培训。使所有工作人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识，掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。第五条 护理部、医院感染管理科必须加强对本院医护人员手卫生工作的指导，提高医护人员手卫生的依从性。第六条 在本院不同环境下工作的医护人员，手卫生应达到如下要求：（一）类和类区域：手卫生要求应5cfu/cm2。类和区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、普通手术室、产房、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等。（二）类区域：手卫生要求应10cfu/cm2。类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验及各类普通病房和房间等。（三）类区域医务人员的手卫生要求15cfu/cm2。类区域包括感染性疾病科、传染病科及病房。各区域工作的医护人员的手，均不得检出致病微生物。第三章 手卫生设施第七条 本院除手术室外的各科室一般手卫生设施应当尽可能地遵循以下原则：（一）采用流动水洗手，医院的手术室、产房、重症监护室等重点部门必须采用非手触式水龙头开关；（二）用于洗手的肥皂或者皂液必须置于定期清洁和消毒的洁净容器内，使用的固体肥皂应保持干燥；（三）如配备有洗手后的干手物品或者设施，必须避免造成二次污染；（四）手卫生设施的位置应当方便医护人员使用。第八条 手消毒剂的选择应当遵循以下原则：（一）选用手消毒剂应当符合国家有关规定；（二）手消毒剂对医护人员皮肤刺激性小、无伤害，有好的护肤性能；（三）手消毒剂的包装必须能够避免导致二次污染造成致病微生物的传播。第九条 本院手术部（室）的手卫生设施必须遵循以下原则：（一）洗手池应设置在手术间附近，大小适度，墙面和地面应该易于清洁；（二）洗手间可以2个手术间公用，其水龙头的数量应根据手术台的数量设置；（三）洗手可以使用肥皂、皂液，最好使用抗菌肥皂或者皂液；（四）盛装肥皂或者皂液的容器应当每周进行清洁消毒，对容器进行清洁消毒时，容器内剩斜余的皂液应弃去，使用因体肥皂应当保持干燥；（五）用于刷手的海棉、毛帽及指甲刀等用品应当一用一灭菌或者一次性使用，洗手池应当每日清洁；（六）手消毒剂必须符合国家有关规定，手消毒剂的出液器应当采用非接触式，手消毒剂放置的位置应当方便医护人员使用；（七）洗手后使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌；（八）洗手间内必须安装钟表。第四章 一般手卫生方法第十条 本院各级医护人员在下列情况下应当洗手：（一）直接接触病人前后；接触不同病人之间；从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时；接触特殊易感病人前后；（二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后；接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；（三）穿脱隔离衣前后；摘手套后；（四）进行无菌操作前后；处理清洁、无菌物品之前；处理污染物之后；（五）当医护人员的手有可见的污染物或者被人的血液、体液污染手。第十一条 医护人员洗手的方法是：（一）采用流动水洗手，使双手充分浸湿；（二）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；（三）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括手背、掌、指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为（洗手六步法）：1、掌心相对，手指并拢，相互揉搓；2、手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；3、掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；4、右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；5、弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；6、将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；（四）必要时增加对手腕的清洗。（五）在流动水下彻底冲洗双手，擦干，取适量护手液护肤。第十二条 医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。第十三条 如使用皂液洗手最好使用一次性包装的皂液。如果需要重新更换皂液应当在清洁取液器后；禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。第十四条 医手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是：（一）取适量的速干手消毒剂于掌心；（二）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；（三）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。第十五条 医护人员在下列情况时应当进行手消毒；（一）检查、治疗、护理“免疫功能低下”的病人之前；（二）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点管理部门前后；（三）接触病人的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；（四）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；（五）需双手保持较长时间抗菌活性时。第十六条 医护人员的手被感染性物质污染或直接为传染病人进行检查、治疗、护理或处理传染病污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。第十七条 医护人员进行侵入性操作时必须戴无菌手套，戴手套前后必须洗手。一次性无菌手套不得重复使用。第五章 外科手消毒方法第十八条 本院医护人员在施行各种手术前必须进外科手消毒，即用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌。外科手消毒必须达到以下目的：（一）首先按要求修剪指甲，再清除指甲、手、前臂的污物和暂居菌；（二）将常居菌减少到最低程度；（三）抑制微生物的快速再生。第十九条 外科手消毒剂的选择必须遵循以下原则：（一）能够显著减少完整皮肤上的菌落数量；（二）含有不刺激皮肤的广谱抗菌成分，能够在手术期间内连续发挥杀菌作用；（三）作用快速；（四）与其他物品不产生拮抗性。第二十条 医护人员外科手消毒应当遵循以下方法：（一）清洗双手、前臂及上臂下1/3。具体步骤是：1、洗手之前应当先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲；2、取适量的肥皂或者皂液刷洗双手、前臂和上臂下1/3，清洁双手时，应清洁指甲下的污垢；3、流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；4、使用清洁毛巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。（二）进行外科手消毒时，应将适量的手消毒剂认真揉差至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓26分钟，用洁净流水冲净双手、前臂和上臂下1/3，用无菌巾彻底擦干；如果使用免洗手消毒剂，则充分揉搓至消毒剂干燥，即完成外科手消毒。第二十一条 医护人员进行外科手消毒时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除外科手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。第六章 监测第二十二条 本院医院感染管理科必须每月对重点部门进行手卫生消毒效果的监测。当怀疑暴发流行与医护人员手有关时，必须及时进行监测。监测的重点部门包括各专为ICU室、新生儿室、母婴室、血液透析室、手术部（室）、产房等。第二十三条 本院医院感染管理科对手卫生和消毒效果监测必须遵循以下方法：（一）被检者手消毒后五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子；（二）将棉拭子接触操作者的部分剪去，接触被检者部分投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液拭管内；（三）将试管振打80次，取1.0ml待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，平皿内加入已溶化的4548的营养琼脂15ml-18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置361温箱培养48小时，计数菌落数。第七章 附则第二十四条 名词解释：（一）手卫生（hand hygiene）：为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。（二）洗手（handwashing）：指用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。（三）卫生手消毒（hand antisepsis）：指用手消毒剂擦手的过程。（四）外科手消毒（surgical hand antisepsis）：指施行各种手术前，用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。（五）常居菌（resident flora）：也称固有性细菌，能从大部分人的皮肤上分离出来的微生物。这种微生物是皮肤上持久的固有的寄居者，不易被机械的摩擦清除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。（六）暂居菌（transient flora）：也称污染菌或过客菌从，寄居在皮肤表层，常规洗手很容易被清除的微生物。接触病人或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播。（七）手消毒剂（hand antiseptic agent）：指用于手部皮肤以减少手部皮肤细菌包括暂居菌和部分常居菌数量的抗微生物物质，如乙醇、洗必泰、碘伏等。（八）速干手消毒剂（alcohol-based hand rub）：指含有乙醇和护肤成分，并应于手部，以减少手部细菌消毒剂。（九）免洗手消毒剂(waterless antiseptic agent)：指取适量消毒液于手心，双手相到揉搓直至干燥，不需外用水的一种消毒剂。第二十五条 本实施细则从发布之日起执行，并由医院感染管理科负