南昌市从业人员生育待遇审核表.docx

南昌市从业人员生育待遇审核表生育服务证号码： 结婚证编号： 出生证编号：发证机构： 发证机构： 发证机构：基 本 情 况女 方 情 况男 方 情 况职工个人编号姓 名身 份 证 号 码单 位 编 号单 位 名 称婚姻及生育、实施计生情况初婚再婚初育再育初婚再婚初育再育婚内实施计生：是 否家 庭 地 址联 系 电 话参加医疗保险情况已参加 未参加已参加 未参加异地就医原因异地就医医院名称异地就医医院级别1、常驻外地工作2、家住外地异地就医医院盖章处异地经办机构确认定点医院盖章处 三级 二级 一级单位对公账户开户名：开户行：女方男方单位审核意见：经审核该夫妻属于计划内生育或实施计生 属于初育 属于再育经办人签名： 单位盖章： 年 月 日男职工未充分就业配偶生育待遇信息核定女方户口所在地医保局审核意见：女方在发生生育和实施计生手术当月是否参加了城镇职工或灵活就业人员医疗保险？是 否经办人签名：单位盖章： 年 月 日1、需办理零星报销的生育及计生人员填完表格并加盖单位公章于分娩或实施计生手术后与报销材料同时递交（号为必填项）2、需办理零星报销的生育及计生业务所需材料：住院发票、出院记录、费用总清单、出院证明书等原件（号为必填项）门诊发票及相对应的费用清单原件（限额800元）、（男职工未充分就业配偶报销另需提供男方身份证、双方户口本、结婚证），申请期限为职工产后半年之内；未登记异地就医及在不是联网结算医院就诊的需要填写异地就医情况。3、受理时间：上午9:00-12：00、下午13:30-17:004、受理地点：南昌市人力资源和社会保障公共服务中心（丰和北大道369号）2楼经办大厅，咨询电话：0791-12345